關(guān)節(jié)鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植前交叉韌帶重建的中期療效評價

崔巍 呂偉 時劍輝 許天英 馬麗穎 劉振中

關(guān)節(jié)鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植前交叉韌帶重建的中期療效評價

崔巍 呂偉 時劍輝 許天英 馬麗穎 劉振中

目的探討6股腘繩肌帶骨膜包裹在關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的臨床療效。方法28例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷患者于關(guān)節(jié)鏡下采用6股腘繩肌腱移植,并同時行股骨及脛骨兩端骨膜外翻包裹縫合雙鎖扣帶袢鈦板固定重建ACL,術(shù)后給予3、6個月臨床隨訪觀察,使用Lachman、軸移實(shí)驗(yàn)、Lysholm評分,Tegner評分及影像學(xué)檢查評價療效。結(jié)果術(shù)后患者28例獲得隨訪,隨訪時間6～24個月,平均隨訪17.1個月,術(shù)后3個月Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均呈陰性,膝關(guān)節(jié)核磁共振成像(MRI)及X線平片未見骨道擴(kuò)大。Lysholm評分從術(shù)前(46.33±2.15)分提高到隨診時(90.4±2.3)分,Tegner評分從術(shù)前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(4.71±1.85)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論骨膜包裹肌腱移植可促進(jìn)腱骨愈合,6股腘繩肌腱能夠提供更好的抗拉強(qiáng)度,明顯提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,中期療效滿意。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶重建；自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植；中期療效

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament)損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷。ACL斷裂常常會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),進(jìn)而繼發(fā)膝半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷［1］,導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,目前利用腘繩肌進(jìn)行重建的方法已在ACL損傷的治療中廣泛應(yīng)用,而4 股腘繩肌腱移植已成為主要方法［2］。對于重建ACL具體采用何種移植物及固定方式,目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)［3,4］。本文選取2014年1月～2015年10月收治的28例ACL損傷患者,給以在關(guān)節(jié)鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱,雙鎖扣帶袢鈦板(arthrex tight rope)固定重建ACL獲得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 28例ACL損傷患者中男25例,女3例,年齡17～50歲,平均年齡28.3歲。致傷原因：運(yùn)動傷16例,交通傷6例,摔傷4例,其他傷2例,均為單膝關(guān)節(jié)損傷,左膝16例,右膝12例,病程2周～17個月,平均病程9.1個月。術(shù)前Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均為陽性,Lyshlm評分術(shù)前(46.33±2.15)分,X線檢查未見明顯異常,MRI檢查提示ACL完全性斷裂。

1.2手術(shù)方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下檢查 常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下診斷性檢查,提示28例ACL患者均完全性斷裂,12例半月板損傷,其中內(nèi)側(cè)半月板損傷5例,外側(cè)半月板損傷7例,本組9例行半月板成型,3例行半月板縫合。

1.2.2制備6股腘繩肌肌腱并自體骨膜包裹 患膝屈曲80～90°,由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足附麗處縱行切開,在縫匠肌肌腱深層尋找半腱肌、股薄肌游離,并于脛骨附麗點(diǎn)處連帶骨膜切取,骨膜約4 cm,測量長度后將肌腱3折成6股肌腱束置于預(yù)張器上,給以20 N拉力預(yù)張后安裝鎖扣帶袢鈦板,并以2-0可吸收線編織縫合6股肌腱兩端,長度約8 cm,直徑8～9 mm,將切取游離側(cè)一半切下,翻轉(zhuǎn)(生發(fā)層面向外)后縫合固定于肌腱束脛骨側(cè),而剩余部分骨膜翻轉(zhuǎn)后包裹縫合固定在肌腱束股骨側(cè),慶大鹽水濕敷備用。

1.1.3骨隧道制備 自體腘繩肌6股骨膜包裹制備的同時,進(jìn)行骨道的建立及半月板成型等處理,于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處與脛骨成角45～50°方向穿入導(dǎo)針,出針點(diǎn)止于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)。測量關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱長度,提示助手縫合固定骨膜的確定位置。同樣制備股骨骨道,保證股骨粗骨道長度在2.5～3.0 cm,細(xì)骨道長度要＞1.3 cm,植入導(dǎo)引線。

1.1.4ACL重建 將制備后包裹骨膜6股編織肌腱由導(dǎo)引線引導(dǎo)植入骨隧道,張力狀態(tài)下調(diào)整拉緊股骨、脛骨端,鏡下觀察骨膜包裹處位于腱骨交界處,反復(fù)提拉股骨側(cè)調(diào)節(jié)繩,以使股骨側(cè)微鋼板與股骨皮質(zhì)貼實(shí)緊密,牽拉脛骨側(cè)牽引線無松動感后,同法拉緊脛骨側(cè)調(diào)節(jié)繩,以使微鋼板保持110～130 N張力下,活動膝關(guān)節(jié),鏡下檢查移植物情況無異常。

1.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均佩戴可調(diào)節(jié)盤式支具10～12周,有半月板縫合者需根據(jù)不同縫合部位限制屈膝位0～30°固定。功能鍛煉方法術(shù)后：早期開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉,3～4 d腫脹高峰期過后開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動度練習(xí)；術(shù)后6周部分負(fù)重12周完全負(fù)重。需注意：①術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈曲≤90°；②術(shù)后3個月內(nèi)禁止做深蹲動作。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后,3、6個月復(fù)查X線或MRI,同時術(shù)后3個月采用Lachman實(shí)驗(yàn),軸移實(shí)驗(yàn),進(jìn)行Lysholm評分,術(shù)后6個月進(jìn)行Tegner評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有治療病例全部獲得隨訪,隨訪期6～24個月,平均隨訪17.1個月。術(shù)后即刻Lachman實(shí)驗(yàn)陰性,軸移實(shí)驗(yàn)陰性。術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈伸活動度正常,無韌帶撞擊癥狀發(fā)生。所有病例均可查及韌帶硬性止點(diǎn)。術(shù)后3個月后Lysholm評分從術(shù)前(46.33±2.15)分提高到隨診時(90.4±2.3)分,術(shù)后6個月后Tegner評分從術(shù)前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(4.71±1.85)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查未見有骨道擴(kuò)大。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是治療其損傷的重要方法。6股肌腱的優(yōu)點(diǎn)：研究表明,4股半腱肌、股薄肌的最大負(fù)荷強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常ACL,術(shù)后隨訪多獲得良好的治療效果,但也有學(xué)者統(tǒng)計有約15%～20%患者術(shù)后效果不佳,李衛(wèi)平等［5］報道6股肌腱移植物重建ACL能明顯提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,對34例前ACL損傷患者進(jìn)行6股自體肌腱移植,術(shù)后12個月隨訪獲得良好治療效果。本組病例所移植6股肌腱平均直徑8.0～8.5 mm,其強(qiáng)度明顯優(yōu)于4股肌腱；且其直徑＜9.0 mm,不會因?yàn)橐浦参锎执蠖纬勺矒衄F(xiàn)象,同時粗大的移植物又增大了腱骨接觸面積,增加了愈合幾率。對于ACL重建術(shù)中移植物固定的方式有很多,如Rigidfix、EndoButton等,任何的固定方式都以能夠允許患者早期負(fù)重、快速恢復(fù)肌肉力量為最佳［6］,因?yàn)槿魏?“雨刷效應(yīng)”和“橡皮筋效應(yīng)”,都可能造成隧道骨質(zhì)吸收,進(jìn)一步致腱骨愈合不良［7,8］。關(guān)節(jié)內(nèi)界面釘?shù)膽?yīng)用可以最大限度的減少這兩種情況的發(fā)生,但同時也存在界面釘對移植物的切割,偏心固定等,使腱骨接觸面積減少,間接導(dǎo)致移植物強(qiáng)度差,影響手術(shù)效果。Shen等［9］進(jìn)行了橫穿釘、界面螺釘和EndoButton等固定方式的比較,發(fā)現(xiàn)沒有哪一種固定方式明顯優(yōu)于其他固定方式。鎖扣帶袢鈦板是近年新進(jìn)入中國市場的,它是在EndoButton初始固定的前提下通過往復(fù)提拉調(diào)節(jié)繩,而最大限度的調(diào)節(jié)鈦板與骨之間的壓力,進(jìn)而可以人為的加大移植物(肌腱束)與骨隧道中骨的最大接觸面積、壓力等。本組臨床觀察病例在股骨及脛骨側(cè)均使用了Arthrex固定,術(shù)后早期Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均呈陰性,術(shù)后3個月Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均呈陰性,膝關(guān)節(jié)MRI及X線平片未見骨道擴(kuò)大。Lysholm評分從術(shù)前(46.33±2.15)分提高到隨診時(90.4±2.3)分,Tegner評分從術(shù)前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(4.71±1.85)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查未見有骨道擴(kuò)大。

早期使用鎖扣帶袢鈦板的病例中也出現(xiàn)了一些問題：股骨側(cè)骨質(zhì)疏松時,反復(fù)提拉過度,鋼板對股骨皮質(zhì)壓力過大導(dǎo)致股骨隧道外口皮質(zhì)骨斷裂,固定失效。脛骨側(cè)骨隧道外口過大而使鎖扣帶袢鈦板固定不確實(shí)。在往復(fù)提拉收縮調(diào)節(jié)繩過程中單次提拉幅度過大使得收縮環(huán)失效等。為了避免以上情況的發(fā)生需要注意如下：①在股骨側(cè)反復(fù)牽拉調(diào)節(jié)繩時,每次提拉的幅度≤1 cm,最好控制在0.5～1.0 cm之間多次往復(fù),這樣可以使調(diào)節(jié)繩中的環(huán)形線結(jié)始終處于安全的范圍內(nèi),不脫出。②在往復(fù)提拉調(diào)節(jié)繩時,觀察線結(jié)收緊的距離,一旦有線結(jié)落實(shí)的感覺時給以適度加壓即可,不要過度提拉,因?yàn)檫^度加大肌腱對骨道壓力可以導(dǎo)致接觸面細(xì)胞壞死,間接增加了腱骨愈合時間。③在脛骨側(cè),因骨道＞8 mm,單純以帶袢鈦板直徑＜8 mm,所以需要在脛骨隧道下方再鉆通1個直徑4 mm骨隧道,然后通過牽引線導(dǎo)出鎖扣帶袢鈦板并進(jìn)行最終操作。本組研究中早期有個別病例出現(xiàn)過上述情況,經(jīng)過術(shù)中及時調(diào)整,均一期完成手術(shù)。鎖扣帶袢鈦板的方便、快捷大大縮短了手術(shù)操作時間,尤其是對于先天性腘繩肌發(fā)育不良的或術(shù)中因取腱操作不當(dāng)而致肌腱長度受限的患者,使用其進(jìn)行移植物固定,可解決手術(shù)的難題。

據(jù)統(tǒng)計,美國每年的ACL術(shù)后翻修高達(dá)3000～10000例。翻修原因主要包括反復(fù)創(chuàng)傷、不正確的隧道定位、內(nèi)固定失敗以及肌鍵移植物在骨隧道內(nèi)延遲愈合等。大多數(shù)動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),肌腱移植物在骨隧道內(nèi)獲得完全可靠的腱骨愈合需要12～24個月甚至更長時間［10］。而關(guān)節(jié)滑液同樣對重建韌帶腱骨愈合有負(fù)面影響,不利于重建韌帶的腱骨愈合,阻止關(guān)節(jié)滑液進(jìn)入骨隧道對改進(jìn)前交叉韌帶重建的臨床效果有益［11］。骨膜是存在于體內(nèi)天然的成骨器官,有很強(qiáng)的成骨能力。主要因?yàn)楣悄ず休^多的祖細(xì)胞,且細(xì)胞活性高,所以骨膜包裹可加強(qiáng)腱骨之間連接,促進(jìn)骨細(xì)胞生長,這也是腱骨愈合的重要過程。目前,促進(jìn)其愈合的方法中已經(jīng)用于臨床并取得較好效果的是自體骨膜移植［12,13］,Chen等［14］采用骨膜包裹腘繩肌重建ACL,可有效的減少腱骨間腔隙,阻止關(guān)節(jié)滑液的侵入,降低其對腱骨愈合的影響。本組病例隨訪結(jié)果術(shù)后X線片提示：脛骨、股骨骨隧道未見擴(kuò)大,移植物植入骨隧道后,骨膜不僅可以很好地密閉骨隧道口,阻止關(guān)節(jié)液滲入骨隧道,另也可以輔助固定移植物［15］。骨膜蛋白可以對細(xì)胞起到支架作用［16］。骨膜合成的生長因子,如骨形成蛋白2(BMP2)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、促生長因子-1(IGF-1)等［17,18］,可以誘導(dǎo)軟骨生成,促進(jìn)血管生長。

本組病例,手術(shù)方式簡單易行,骨膜獲取快速方便,為臨床應(yīng)用腘繩肌腱移植重建ACL促進(jìn)腱骨愈合提供了一種新方法。鎖扣帶袢鈦板固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶的固定方法,可提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性。因此,關(guān)節(jié)鏡下采用自體骨膜包裹6 股腘繩肌腱移植、雙鎖扣帶袢鈦板固定是重建ACL的有效方法之一。

［1］徐雁,敖英芳.前十字韌帶斷裂繼發(fā)半月板損害的臨床研究.中華骨科雜志,2002(22):216-219.

［2］姜雪峰,孫惠清,楊惠光,等.關(guān)節(jié)鏡下Intrafix、Rigidfix系統(tǒng)固定自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,27(4):284-287.

［3］Fu FH,Bennett CH,Lattermann C,et al.Current trends in anterior cruciate ligament construction.Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction.Am J Sports Med,1999,27(6):821-830.

［4］任逸眾,韓長旭,賈巖波,等.關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌腱懸吊固定重建前交叉韌帶的中期療效觀察.中國組織工程研究,2010,14(39):7281-7284.

［5］李衛(wèi)平,黃建榮,沈慧勇,等.關(guān)節(jié)鏡下六股自體腘繩肌肌腱脛骨雙隧道重建膝前交叉韌帶.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008,30(15):1404-1407.

［6］Uzeyir T,Mahir M,Mesih K.The results of reconstruction of the ACL using the cross-pin femoral system and four-strand hamstring tendon autografts.Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica,2011,45(4):233-239.

［7］Rodeo SA,Kawamura S,Kim HJ,et al.Tendon healing in a bone tunnele differs at the tunnel entrance versus the tunnel exit: an effect of graft-tunnel motion.Am J Sports Med,2006,34(11):1790-1800.

［8］譚志超,蔡立民,鄧懷東,等.關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌肌腱移植重建膝前交叉韌帶的臨床觀察.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(2):131-133.

［9］Shen HC,Chang JH,Lee CH,et al.Biomechanical comparison of Cross-pin and Endobutton-CL femoral fixation of a flexor tendon graft for anterior cruciate ligament reconstruction--a porcine femur-graft-tibia complex study.Journal of Surgical Research,2009,161(2):282-287.

［10］Shelbourne KD,Carr DR.Meniscal repair vompared with meniscectony for bucket-handle medial meniscal tears in anterior cruciate ligament-reconstructed knees.Am J Sports Med,2003,31(5):718-723.

［11］周憲華,孫磊.關(guān)節(jié)滑液對重建韌帶腱-骨愈合的影響.中國矯形外科雜志,2010,18(11)932-936.

［12］周玉坤,彭鴻靈.不同材料重建前交叉韌帶腱骨愈合的系統(tǒng)評價.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(25):4737-4740.

［13］李永剛,陸軍,韋繼南,等.關(guān)節(jié)鏡下自體六股帶骨膜腘繩肌腱四重固定重建前交叉韌帶的中期療效評價.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,31(3):313-317.

［14］Chen CH,Chen WJ,Shih CH,et al.Enveloping the tendon graft with periosteum to enhance tendon-bone bealing in a bone tunnel:A biomechanical and histologic study in rabbits.Arthroscopy,2013,19(3):290-296.

［15］Yamazaki S,Yasuda K,Tomita F,et al.The effect of graft-tunnel diameter disparity on intraosseous healing on the fl exor tendon graft in anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med,2002,30(30):498-505.

［16］Horiuchi K,Amizuka N,Takeshita S,et al.Identification and characterization of a novel protein,periostin,with restricted expression to periosteum and periodontal ligament and increased expression by transforming growth factor beta.J Bone Miner Res,1999,14(7):1239-1249.

［17］Fu WL,Ao YF,Ke XY,et al.Repair of large full-thickness cartilage defect by activating endogenous peripheral blood stem cells and autologous periosteum flap transplantation combined with patellofemoral realignment.Knee,2014,21(2): 609-612.

［18］Shibata S,Sakamoto Y,Yokohama-Tamaki T,et al.Distribution of matrix proteins in perichondrium and periosteum during the incorporation of Meckel’s cartilage into ossifying mandible in midterm human fetuses: an immunohistochemical study.Anat Rec (Hoboken),2014,297(7):1208-1217.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.070

2016-05-23］

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