以頑固性低鉀型周期性癱瘓首診神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性干燥綜合征臨床分析

張莉峰　朱太卿　張存玲

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003

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以頑固性低鉀型周期性癱瘓首診神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性干燥綜合征臨床分析

張莉峰朱太卿張存玲

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450003

【摘要】目的探討以頑固性低鉀型周期性癱瘓首診于神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性干燥綜合征的臨床特點(diǎn)。方法回顧2例神經(jīng)內(nèi)科住院的周期性癱瘓患者，均因反復(fù)發(fā)作四肢無(wú)力首診于神經(jīng)內(nèi)科，最后確診為原發(fā)性干燥綜合征合并頑固性低鉀型周期性癱瘓，分析臨床特點(diǎn)與治療經(jīng)過(guò)。結(jié)果2例患者均以發(fā)作性四肢無(wú)力首診于神經(jīng)內(nèi)科，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)鉀水平低于正常水平且合并堿性尿，自身抗體抗SSA(+)、抗SSB(+)，唇腺活檢結(jié)果提示小唾液腺組織多灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及自然唾液流率測(cè)定陽(yáng)性，確診干燥綜合征后給予相應(yīng)治療，患者癥狀改善，血鉀水平恢復(fù)正常，隨訪半年四肢無(wú)力未再發(fā)作。結(jié)論對(duì)于低鉀型周期性癱瘓患者，需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，早期確診、及時(shí)治療，避免誤診和漏診。

【關(guān)鍵詞】干燥綜合征；頑固性；低鉀型周期性癱瘓

低鉀型周期性癱瘓(hypokalemic periodic paralysis，HoPP)是神經(jīng)科的常見(jiàn)急癥，處理不當(dāng)有致命風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)病因不同，我們將低鉀型周期性癱瘓分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床最常見(jiàn)的繼發(fā)性低鉀型周期性癱瘓是繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥，繼發(fā)于干燥綜合征者臨床并非罕見(jiàn)，但因低鉀型周期性癱瘓?jiān)谏窠?jīng)內(nèi)科首診最終確診為干燥綜合征者極為少見(jiàn)，易被醫(yī)務(wù)人員忽視，造成診治的延誤?，F(xiàn)回顧?quán)嵵萑嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012—2015年收治的2例以頑固低鉀性癱瘓首診的干燥綜合征患者，分析其臨床特點(diǎn)與治療經(jīng)過(guò)，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以期為臨床工作提供更多有益的啟示。

1資料與方法

1．1一般資料病例1：患者女，55歲。因反復(fù)發(fā)作四肢無(wú)力2個(gè)月余于2012-04-08急診入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐?個(gè)月余前早晨睡醒后突然出現(xiàn)四肢無(wú)力，伴隨惡心、嘔吐，嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛、大小便失禁及意識(shí)障礙，無(wú)感覺(jué)障礙。發(fā)病前無(wú)發(fā)熱、腹瀉等不適。2月余來(lái)上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，血鉀最低達(dá)1.4 mmo/L，患者2個(gè)月來(lái)3次因“腮腺炎”就診于當(dāng)?shù)乜谇豢?。?jīng)常出現(xiàn)口干、多飲、并有關(guān)節(jié)酸痛等癥狀。無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)家族遺傳性疾病史。入院體格檢查：血壓為113/72 mmHg。神志清楚。構(gòu)音清晰。心、肺、腹部臟器無(wú)明顯異常。腦神經(jīng)檢查無(wú)異常。雙上肢近端肌力3級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí)，雙下肢近端肌力1級(jí)、遠(yuǎn)端3級(jí)；四肢肌張力降低，腱反射對(duì)稱減弱；未查及感覺(jué)障礙，病理征未引出。

1．2診斷與治療入院后急查電解質(zhì)結(jié)果：血鉀2.40 mmol/L(3.50～5.50 mmol/L)、氯113 mmol/L(95～105 mmol/L)。初步診斷考慮低鉀型周期性癱瘓。24 h內(nèi)補(bǔ)充氯化鉀10 g(口服補(bǔ)充6 g，靜脈補(bǔ)充4 g)，肢體無(wú)力癥狀稍緩解，但仍未達(dá)到正常水平，次日復(fù)查血清鉀2.80 mmol/L，氯130 mmol/L，小便化驗(yàn)pH 值7.05(5.00～7.00)，尿比重1.01(1.00～1.03)，完善檢查提示紅細(xì)胞沉降率(ESR)106 mm/h(0～38 mm/h)，類風(fēng)濕因子(RF)451.00 kU/L(0～15.00 kU/L)；抗鏈球菌溶血素O 抗原100.40 IU/mL(0～200.00 IU/mL)，抗Scl-70 和抗Jo-1 抗體陰性；抗干燥綜合征抗原A(SS-A)、B(SS-B)抗體均為陽(yáng)性，補(bǔ)體C30.91 g/L(0.90～1.80 g/L)。甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)18.53 pmol/L(3.8～6.0 pmol/L)、游離甲狀腺素(FT4)32.23 pmol/L(7.9～14.4 pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH) 0.05 μIU/mL(0.34～5.6 mIU/L)，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體>5 000 IU/mL(參考范圍<34 IU/mL)、甲狀腺球蛋白抗體(A-Tg)> 3 000 IU/mL(參考范圍<115 IU/mL)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)>40 IU/L(參考范圍<2.5 IU/mL)；甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽?，血流豐富。血常規(guī)、肝、腎功能、空腹血糖及屬于正常范圍，抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA，定量)72.19 IU/mL(0～100.00 IU/mL)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果pH值7.29(7.35～7.45)，堿剩余(BE)-8.60 mmol/L(-3.00～3.00 mmol/L)，氧分壓、二氧化碳分壓正常范圍；淚膜破裂時(shí)間(TBUT)<5 s(參考范圍>10 s)，基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIT)<5 mm/5 min[參考范圍(10～30 mm)/5 min]；唇腺活檢結(jié)果提示下唇小唾液腺組織多灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。經(jīng)我院風(fēng)濕免疫科會(huì)診后依據(jù)2002年標(biāo)準(zhǔn)[1]臨床診斷：干燥綜合征繼發(fā)腎小管酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低鉀型周期性癱瘓。轉(zhuǎn)風(fēng)濕科進(jìn)一步給予糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、改善甲狀腺功能及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，甲潑尼龍片40 mg，1次/d，甲巰咪唑片2.5 mg，1次/d，左甲狀腺素鈉片12.5 μg，1次/d，枸櫞酸鉀2 g口服，q6h，2 d后改為q8h；碳酸氫鈉0.50 g口服，3次/d；治療后肌無(wú)力癥狀逐漸緩解，住院14 d后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)予以補(bǔ)鉀治療(6 g/d)，隨訪3個(gè)月血清鉀為4.50～4.70 mmol/L，氯100～105 mmol/L，未再有肢體無(wú)力發(fā)作。

病例2：患者女，23歲。因反復(fù)四肢無(wú)力半年再發(fā)5 d于2014-08-07入住我院神經(jīng)內(nèi)科。入院半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀低于正常(具體數(shù)值不祥)，經(jīng)口服補(bǔ)鉀治療后緩解。半年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，程度不等，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后多可緩解，此次于5 d前肢體無(wú)力再次發(fā)作，無(wú)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、大小便失禁等異常，發(fā)病前無(wú)發(fā)熱、腹瀉。入院體格檢查：血壓為95/62 mmHg。神志清楚，消瘦，部分牙齒脫落安裝義齒，心、肺檢查無(wú)明顯異常。腦神經(jīng)檢查無(wú)異常。四肢肌張力低，腱反射對(duì)稱減弱；雙側(cè)上肢近端肌力4級(jí)、遠(yuǎn)端肌力4+級(jí)，下肢近端肌力2級(jí)、遠(yuǎn)端肌力3級(jí)；未查及感覺(jué)障礙，病理征未引出。平時(shí)經(jīng)常自覺(jué)口干，未就診。診療經(jīng)過(guò)：急查血鉀1.70 mmol/L，氯115 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)14 mmol/L(21～31 mmol/L)。尿pH 值6.30，尿比重1.01。類風(fēng)濕因子501.00 kU/L；血清抗SM和抗核抗體均為陰性，抗SS-A、抗SS-B 抗體陽(yáng)性，抗Scl-70 和抗Jo-1 抗體陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血脂、空腹血糖均正常范圍。血?dú)夥治鰌H 值7.273，二氧化碳分壓2.39 kPa，氧分壓14.75 kPa，碳酸氫根(HCO3-)10.10 mmol/L(22.00～26.00 mmol/L)，堿剩余(BE)-9.80 mmol/L，基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間。經(jīng)我院風(fēng)濕免疫科會(huì)診后診斷：干燥綜合征繼發(fā)腎小管酸中毒、低鉀型周期性癱瘓。轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科后予枸櫞酸鉀口服2 g，4次/d；碳酸氫鈉片口服0.5 g，3次/d，7 d后肌無(wú)力癥狀明顯緩解，肌力恢復(fù)正常；復(fù)查血清鉀4.40 mmol/L，氯103～106 mmol/L，病情緩解出院，隨訪3個(gè)月血鉀均在正常范圍，未再有肢體無(wú)力發(fā)作。

2討論

原發(fā)性干燥綜合征在普通人群中的發(fā)病率約0.1%，因常累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，常侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺體的上皮細(xì)胞，表現(xiàn)為黏膜干燥，并可累及腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，目前其確切發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因尚不十分清楚，疾病早期診斷較為困難，臨床多根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)關(guān)于干燥綜合征診治指南(草案)及2002 年干燥綜合征國(guó)際(分類)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)[1]。由于部分患者是以外分泌腺以外的癥狀(如低鉀周期性癱瘓、腎小管酸中毒等)為首發(fā)癥狀就診于免疫風(fēng)濕科以外的科室，如對(duì)該病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，僅對(duì)其就診時(shí)的孤立性癥狀進(jìn)行診療，忽視對(duì)病因的進(jìn)一步追究，極易診療的延誤。曾有學(xué)者報(bào)道，干燥綜合征的平均確診時(shí)間為5～10 a，誤診時(shí)間最久者長(zhǎng)達(dá)22 a。

研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%的干燥綜合征可累及腎臟[2]，常致遠(yuǎn)端腎小管受累，11.30%～14.70%的患者合并腎小管酸中毒，但也有報(bào)道顯示可高達(dá)65.50%[3]，推測(cè)可能是腎小管抗原與涎腺上皮的抗體結(jié)合后形成免疫復(fù)合物，使位于腎小管上皮的質(zhì)子泵受損、腎小管泌氫及泌氨功能下降，從而鉀離子替代氫離子與鈉離子(Na+)交換，使K+從尿中大量排出，導(dǎo)致低鉀血癥，臨床出現(xiàn)低鉀高氯性酸中毒和反常性堿性尿[4]。本文2例均因反復(fù)發(fā)作四肢無(wú)力為主訴首診于神經(jīng)內(nèi)科，血清鉀離子降低并伴堿性尿，最終診斷為原發(fā)性干燥綜合征，給予相應(yīng)治療病情明顯改善。

本文例1伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，血液中可檢出抗甲狀腺抗體，研究表明干燥綜合征可合并臨床或亞臨床型甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。病因可能是二者均與自身免疫功能異常和自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)[5]。另外，干燥綜合征還可累及中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)的損害以遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)纖維損傷最為常見(jiàn)，可表現(xiàn)為腦神經(jīng)損害、腕管綜合征、末梢感覺(jué)障礙或三叉神經(jīng)痛等[6]，而癇性發(fā)作、Brown-Sequard 綜合征、精神癥狀可提示中樞神經(jīng)損害[7-10]；研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能障礙也可受累[11]，本文2例住院期間癥狀、體征及輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的證據(jù)，但需對(duì)患者進(jìn)一步觀察隨訪確定。

研究表明，不同病因引起的低鉀周期性麻痹經(jīng)常規(guī)補(bǔ)充氯化鉀溶液恢復(fù)至正常的時(shí)間有所不同：原發(fā)性低鉀型周期性癱瘓最短，為(18.4±17.7)h，甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并低鉀型周期性癱瘓者其次，為(13.1±9.1)h，即絕大部分原發(fā)性或繼發(fā)于甲亢的低鉀型周期性癱瘓患者，經(jīng)常規(guī)補(bǔ)充鉀治療后在48 h內(nèi)血鉀可恢復(fù)至正常，而非甲亢性繼發(fā)性低鉀性麻痹患者通常需要2～6.8 d才能恢復(fù)正常[6]，提示血鉀恢復(fù)更加困難，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)常規(guī)治療恢復(fù)速度較慢的低鉀周期性癱瘓者，應(yīng)注意詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀，細(xì)致體格檢驗(yàn)，完善尿液酸堿度、尿比重及血清氯和二氧化碳分壓等實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的血清自身抗體檢測(cè)和眼科、口腔科檢查，避免漏診或誤診。

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(收稿2015-06-23)

【中圖分類號(hào)】R442.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0073-03