以多路神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的腦膜癌病1例

李英彪，全智香，金鮮花,樸虎男

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 延吉133000)

以多路神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的腦膜癌病1例

李英彪，全智香，金鮮花,樸虎男

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 延吉133000)

腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)是由癌細(xì)胞通過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)移至腦膜并浸潤(rùn)，常表現(xiàn)為各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)病隱匿，缺乏特異性，病情進(jìn)展快，易誤診。故在本文報(bào)道1例我院以多路神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的腦膜癌病。報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，以頭痛、聲音嘶啞1個(gè)月，加重伴視物成雙、吞咽困難2天為主訴入院。緣于入院1個(gè)月前開始，病人逐漸出現(xiàn)頭痛，呈額頂部脹痛，伴咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，量少，未介意，約2天后出現(xiàn)聲音嘶啞，故到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“感冒”，靜點(diǎn)抗病毒藥物，聲音嘶啞略減輕，但仍有頭痛，故間斷到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療(具體不詳)，頭痛無(wú)明顯緩解，且本次入院前2天開始癥狀加重，頭痛及聲音嘶啞明顯，并出現(xiàn)視物成雙，吞咽困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂收入我院治療。既往糖尿病病史10年，否認(rèn)高血壓、腫瘤等病史。入院查體：血壓140/90 mmHg，神志清楚，言語(yǔ)不清，左眼球向外運(yùn)動(dòng)受限，向左凝視時(shí)露白1 cm，右側(cè)鼻唇溝略變淺，伸舌偏右，咽反射遲鈍，四肢肌力正常，無(wú)明顯感覺(jué)障礙，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)腱反射穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)病理征(-)，無(wú)腦膜刺激征及尿便障礙。心、胸、腹部查體未見著變。試驗(yàn)性進(jìn)行新斯的明試驗(yàn)，呈陰性。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血象未見著變，空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖12.2 mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%，CRP8.01 mg/L，血沉15.3 mm/h，低密度脂蛋白膽固醇4.15 mmol/L。腦脊液檢查：壓力170 mmH2O，外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞8個(gè)，葡萄糖4.9 mmol/L，蛋白843 mg/L。頭部MRI示雙側(cè)額頂葉皮層下見多發(fā)T2WI高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，左側(cè)顳部腦膜輕度增厚，T2WI高信號(hào)。肌電圖檢查示F波出現(xiàn)率良好，肱二頭肌、胸鎖乳突肌重收縮干擾相為主。胸片示考慮右肺下肺炎。消化系彩超回報(bào)示肝內(nèi)低回聲-待除外Ca，提查胸腹部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺條狀致密影；縱隔內(nèi)及肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大；右側(cè)胸水；肝內(nèi)占位。進(jìn)一步行胸腹部強(qiáng)化CT示右肺下葉肺癌伴阻塞性肺炎；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸水，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤標(biāo)記物示CEA 24.95 ng/ml，CA-125 903.3 U/ml，CA15-3 114.1 U/ml，CA19-9 826.0 U/ml。會(huì)診腫瘤科，診斷為右肺中心型肺癌IV期，建議行全身化療，但患者及家屬拒絕,且要求出院。遂至北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診，行右肺下葉基底段活檢，為肺非小細(xì)胞癌，免疫組化結(jié)果顯示(右肺下葉基底段)：ALK(ventana)(-)，CK7(+)，NapsinA(弱+)，P40(-)，TTF-1(+)，符合肺腺癌。頭部強(qiáng)化MRI示左側(cè)枕葉可見一卵圓形稍長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)，邊緣模糊，約7 mm×4 mm，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化，周圍可見少許水腫帶；枕骨斜坡、左側(cè)蝶骨、顳骨可見彌漫性骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，左側(cè)顳部腦膜明顯增厚強(qiáng)化。綜上，可明確為因肺癌轉(zhuǎn)移至腦膜并侵犯神經(jīng)組織所致多發(fā)顱神經(jīng)麻痹。隨訪一個(gè)月后患者已死亡。

2 討論

腦膜癌病(MC)亦稱癌性腦膜炎、腦轉(zhuǎn)移瘤，局灶或彌散性浸潤(rùn)軟腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔，可隨血管周圍間隙侵犯腦實(shí)質(zhì)，且腦、脊髓內(nèi)無(wú)占位病變，是晚期癌癥的表現(xiàn)，預(yù)后較差。以顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀居多，可伴有腦膜刺激征，但因其侵犯部位不同，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，常被誤診為感染性腦病[1]。如侵犯腦組織可出現(xiàn)意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、精神癥狀等，同樣可損傷動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)，也有文獻(xiàn)報(bào)道有聽力障礙的患者出現(xiàn)[2]，但以多路神經(jīng)麻痹為首發(fā)表現(xiàn)較罕見。國(guó)外報(bào)道轉(zhuǎn)移瘤多以乳腺癌、肺癌轉(zhuǎn)移居多[3]，也可繼發(fā)于頭頸部腫瘤、鼻咽癌等[4]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道,我國(guó)以肺癌居首，其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等轉(zhuǎn)移[5]。

目前我國(guó)多采用以下標(biāo)準(zhǔn)診斷腦膜癌病[6]:①有明確的癌癥病史；②出現(xiàn)新近的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；③影像學(xué)上有異常表現(xiàn)，如在CT、MRI；④腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性；凡具備①、②項(xiàng)加上③或④項(xiàng)即可確診。在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)之上，即便腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查中未見腫瘤細(xì)胞，如果有明確的影像學(xué)表現(xiàn)，就可診斷為MC。

MC診斷主要依賴于腦脊液檢查。首次腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率在50%以上，增加穿刺次數(shù)，陽(yáng)性率隨之升高。由May-Grunwald染料與Giemsa染料組成的MGG染色檢測(cè)癌細(xì)胞敏感性為75%-90%，特異性為100%[7]。腦膜癌病患者腦脊液常規(guī)生化檢查異常率高[8]，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，常提示軟腦膜受癌細(xì)胞浸潤(rùn)，與腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)，特異性不高；白細(xì)胞增多，因破壞血腦屏障，導(dǎo)致WBC、RBC滲出量增加；蛋白不同程度升高與癌細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)；葡萄糖及氯化物降低，是因癌細(xì)胞代謝活躍，葡萄糖利用率升高，分解過(guò)程中形成酸性環(huán)境，致氯化物濃度降低，也與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、頻繁嘔吐有關(guān)。此外，有研究表明癌胚抗原(CEA)、堿性磷酸酶(ALP)、β-人體絨毛膜促性腺激素(β-HCG)等生物學(xué)標(biāo)志物在診斷中有重要意義，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中敏感性和特異性均較差[9,10]。

MR增強(qiáng)掃描在診斷MC上有著重要的臨床價(jià)值。此項(xiàng)檢查除了能區(qū)分腦膜浸潤(rùn)的部位之外，還可以證實(shí)有無(wú)顱內(nèi)占位病變[11]。根據(jù)腦膜強(qiáng)化的部位，可將腦膜強(qiáng)化分為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型、軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔型和混合強(qiáng)化型[12]。硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型表現(xiàn)為沿顱骨內(nèi)側(cè)面、大腦鐮或小腦幕呈線條狀、結(jié)節(jié)狀、增厚樣連續(xù)性強(qiáng)化，此類強(qiáng)化不深入腦溝；軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔型表現(xiàn)為腦表面、腦溝、腦池軟腦膜或蛛網(wǎng)膜下腔彎曲線條狀彌漫性強(qiáng)化，且伸入腦溝。常常單獨(dú)累及硬腦膜-蛛網(wǎng)膜或軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔，如果兩者同時(shí)累及，即為混合強(qiáng)化型。由于脊髓馬尾為易累及部位，為提高診斷陽(yáng)性率，檢查范圍應(yīng)包括頭和全部脊髓[13]。

早期診治原發(fā)腫瘤是MC的主要預(yù)防措施，未經(jīng)治療的MC患者癥狀不能自行緩解，病程不可逆，平均生存時(shí)間4-6周，接受鞘內(nèi)注射化療和全腦放療總的生存期可延長(zhǎng)到3-6個(gè)月[14]。因此，應(yīng)提高對(duì)MC的認(rèn)識(shí)，對(duì)于中年以上患者，如有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，伴有多顱神經(jīng)麻痹或脊神經(jīng)損害癥狀，而影像學(xué)又未見顱內(nèi)占位病變時(shí)，應(yīng)考慮MC的可能。腦脊液中查找出腫瘤細(xì)胞仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，故反復(fù)行腰穿CSF細(xì)胞學(xué)檢查的同時(shí)，行頭顱MRI增強(qiáng)掃描，注意查找肺部、消化道等有無(wú)原發(fā)腫瘤,從而提高M(jìn)C的早期診斷,且利用新技術(shù)提高CSF的診斷率，如免疫熒光染色-染色體熒光原位雜交(TM-iFISH)技術(shù)檢測(cè)CSF循環(huán)腫瘤細(xì)胞[16]。經(jīng)證實(shí)明確診斷后，應(yīng)積極采取放療、全身及鞘內(nèi)注射化療等抗腫瘤治療，盡量延長(zhǎng)患者生命。

[1]張 杰,楊 瓊.首發(fā)為Fisher綜合征表現(xiàn)的肺癌轉(zhuǎn)移致腦膜癌病一例[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2016,24(6):372.

[2]de Mónes del Pujol E,Kouassi J,Maire JP.Meningeal carcinomatosis of the internal auditory meatus:clinical and imagery-aided differentiation[J].Otol Neurotol,2014,35(5):911.

[3]Chamberlain MC.Neoplastic meningitis[J].Oncologist,2008,13:967.

[4]Cushman DM,Giese G,Rouhani P.Meningeal carcinomatosis in undifferentiated nasopharyngeal carcinoma:a case report[J].Ear NoseThroat,2014,93:E1.

[5]王 敏,邵國(guó)富,朱文昱,等.5例腦膜癌病的臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2015,23(2):188.

[6]王 勇,高 燁,朱玉方.腦膜癌病的診治進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(12)：760.

[7]毛倫林,吳 文,許元豐.酷似結(jié)核性腦膜炎的腦膜癌病1例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2016,29(4):266.

[8]呂 斌,田成林.腦膜癌病患者腦脊液常規(guī)生化檢測(cè)的特點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(10):27.

[9]Kim NH,Kim JH,Chin HM,et al.Leptomeningeal carcinomatosis from gastric cancer:single institute retrospective analysis of 9cases[J].Ann Surg Treat Res,2014,86(1):16.

[10]陳紅嚴(yán),陳梅根.腦膜癌病的腦脊液細(xì)胞學(xué)與癌胚抗原表達(dá)分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(5):720.

[11]林佳才,伍思婷,石 強(qiáng).腦膜癌病患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2016,41(3):216.

[12]米 芳,賈宏閣.腦膜癌病的磁共振成像征象分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2016,15(1):17.

[13]唐 菱,何志義.腦膜癌病19例臨床特點(diǎn)及腦脊液細(xì)胞學(xué)分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2016,22(1):36.

[14]朱 敏,任雁宏,劉 艷.非小細(xì)胞肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的臨床病理特征及預(yù)后分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2016,19(8):533.

[15]劉建鋒,張文杰.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查在腦膜癌病中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病學(xué)雜志,2015,18(24):98.

[16]Sasaki S,Yoshioka Y,Ko R,et al.Diagnostic significance of cerebrospinal fluid EGFR mutation analysis for leptomeningeal metastasis in non-small-cell lung cancer patients harboring an active EGFR mutation following gefitinib therapy failure[J].Respir Investig,2016,54(1):14.

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2016-03-27)