卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤臨床病理特點分析

廖謙和，安慧敏

(1.沭陽人民醫(yī)院 病理科，江蘇 沭陽223600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 病理科，浙江 溫州325200)

*通訊作者

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤臨床病理特點分析

廖謙和1*，安慧敏2

(1.沭陽人民醫(yī)院 病理科，江蘇 沭陽223600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 病理科，浙江 溫州325200)

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumors,SLCTs)是一種極為罕見的卵巢腫瘤，占所有卵巢腫瘤的0.2%[1]。文獻(xiàn)有關(guān)該瘤的報道多為小組病例和個案報道，我們報道2例SLCTs，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床病理特點進(jìn)行討論，以提高對這一病變的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 資料 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院和沭陽人民醫(yī)院2010年1月至2015年12月共收治SLCTs 2例，患者年齡分別為43歲和60歲的女性。臨床病理資料完整。

例1，患者月經(jīng)量增多半年、不規(guī)則陰道出血40天。婦科檢查：外陰已婚式，陰道暢，有少許暗紅色血液。宮頸肥大，無舉痛。宮體前位，如孕2個半月大小，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯腫塊。實驗室檢查正常。B超檢查：子宮增大，形態(tài)正常，大小8.7 cm×6.7 cm×6.2 cm，肌層內(nèi)見多個低回聲，大者約4.2 cm×3.7 cm，內(nèi)膜厚約1.1 cm。雙側(cè)附件顯示不清。臨床診斷：子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉。在硬膜外麻醉下行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕2個半月大小，表面有多個肌瘤樣結(jié)節(jié)狀突起，結(jié)節(jié)最大者4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，右側(cè)卵巢有一實質(zhì)性腫塊，大小約2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，質(zhì)硬,左附件未見異常。手術(shù)行全子宮及右卵巢腫物切除。

例 2，患者體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半月,5年前因“功能性子宮出血”在外院行“子宮全切術(shù)”。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰毛呈倒三角形分布，陰道暢，陰道殘端光滑，盆腔內(nèi)可及一直徑約7.0 cm 大小實質(zhì)性包塊，邊界尚清，質(zhì)地硬，無壓痛。腫瘤標(biāo)志物檢測：CA125 85 U/ml，CA199、AFP、CEA均在正常范圍。未做性激素檢測。臨床診斷：盆腔腫瘤待查。在硬膜外麻醉下行腹腔探查術(shù)，術(shù)中見右卵巢有一腫物，大小約7.0 cm×7.0 cm×6.0 cm，質(zhì)硬，與腸管、腸系膜、大網(wǎng)膜以及圓韌帶殘端廣泛粘連。左側(cè)卵巢已萎縮，子宮缺如。手術(shù)切除右卵巢腫塊送冷凍病理檢查。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察，總結(jié)其形態(tài)學(xué)特征。免疫組化標(biāo)記采用EnVision法進(jìn)行染色，DAB顯色，蘇木精對比染色。用已知陽性切片作陽性對照，以PBS代替一抗作陰性對照。所用一抗有Calretinin、inhibin-α、CD99、Vimentin、AFP、Ckpan、EMA，試劑購自上海長島生物技術(shù)有限公司。

1.3 病理檢查

例1，子宮大小15.0 cm×9.0 cm×6.5 cm，子宮肌層見6個平滑肌瘤樣腫塊，瘤體直徑大小為1.0 cm-3.5 cm。右卵巢腫物呈結(jié)節(jié)狀，大小為 2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，表面呈粗顆粒狀，切面灰黃灰白色。鏡檢：子宮肌層腫瘤為分化成熟的平滑肌細(xì)胞組成，呈編織狀排列；子宮內(nèi)膜呈簡單性增生過長；右卵巢腫瘤邊界清楚，主要由成熟的梭形性腺間質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維間質(zhì)構(gòu)成，Sertoli細(xì)胞具有輕度異型性，核深染，柱狀或不規(guī)則形，部分胞質(zhì)淡染或透明，核分裂象罕見，細(xì)胞排列呈小腺管狀、條索狀，周圍可見纖維性間質(zhì)圍繞。瘤組織中可見成片的上皮樣Leydig細(xì)胞，細(xì)胞圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富含有微細(xì)嗜酸顆粒。腫瘤未見明顯的出血、壞死區(qū)。

例2，右卵巢腫物9.0 cm×8.5 cm×7.0 cm，結(jié)節(jié)狀，切面灰黃色，質(zhì)韌。鏡檢組織學(xué)形態(tài)同例1相似。術(shù)中病理診斷為性索-間質(zhì)腫瘤，顆粒細(xì)胞瘤可能性大。

1.4 免疫表型 2例卵巢腫瘤中Sertoli細(xì)胞均表達(dá)CD99、inhibin-α、Vimentin、CKpan陽性，Leydig細(xì)胞表達(dá)Calretinin陽性，EMA、AFP陰性。

病理診斷：2例均為右卵巢SLCTs高分化，例1子宮多發(fā)性平滑肌瘤。

1.5 隨訪 術(shù)后2例作血清睪酮檢測均在正常范圍。例 1，患者術(shù)后未行化療，曾去省級醫(yī)院復(fù)診，目前已隨訪36個月，情況良好。例 2，患者術(shù)后未行化療，已隨訪42個月，情況良好。

2 討論

卵巢SLCTs臨床罕見，曾稱睪丸母細(xì)胞瘤、男性母細(xì)胞瘤，是一組睪丸型性索-間質(zhì)腫瘤。早在 1970 年由Scully報道 10 例，其形態(tài)學(xué)上由類似于男性Sertoli和Leydig細(xì)胞的細(xì)胞組成的腫瘤，包括Sertoli細(xì)胞瘤、Leydig細(xì)胞瘤和Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤?；颊吣挲g范圍4歲-65歲，多見于30歲以前的女性，最典型的臨床表現(xiàn)是去女性化及男性化表現(xiàn)，可表現(xiàn)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕、多毛、喉結(jié)發(fā)育及陰蒂肥大等，發(fā)生率約為80%[2]，腫瘤分泌睪酮是男性化和去女性化表現(xiàn)的主要原因[3,4]。該瘤幾乎都是單發(fā)于一側(cè)卵巢，文獻(xiàn)中僅見1例經(jīng)組織學(xué)證實的雙側(cè)SLCT的罕見病例[5]。腫瘤大小2 cm-30 cm不等，大體上呈實性或囊實性，少數(shù)為囊性，較大的腫瘤常有出血壞死。腫瘤組織結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，根據(jù)Sertoli細(xì)胞形成的管狀結(jié)構(gòu)、原始性腺所占的比例、Leydig細(xì)胞的多少以及是否伴有異源性成分，將SLCTs分為高分化、中分化、低分化、網(wǎng)狀型和伴異源性成分的SLCTs 五種類型[6]。本組2例患者臨床均無男性化和去女性化表現(xiàn)，均為右卵巢高分化型SLCTs，其特點是Sertoli細(xì)胞排列呈小腺管或條索狀，輕度異型性和罕見核分裂象，可見成片狀的Leydig細(xì)胞，不伴有異源性成分。例1合并子宮內(nèi)膜增生，垂體泌乳素升高于術(shù)后1月后降至正常，例2 CA125 于術(shù)后1月恢復(fù)正常。目前認(rèn)為卵巢SLCTs的高分化腫瘤為良性，中、低分化及含有網(wǎng)狀型或異源性成分腫瘤具有惡性生物學(xué)行為[4]。

卵巢SLCTs診斷主要依賴于病理診斷，盡管其組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，仔細(xì)觀察大體標(biāo)本和常規(guī)切片，多能做出正確診斷。卵巢SLCTs的病理診斷中并沒有一個絕對特異的免疫組織化學(xué)標(biāo)記，inhibin-α、Calretinin、CD99、CK、Vimentin在性索間質(zhì)腫瘤中都有較高的表達(dá)，現(xiàn)在常聯(lián)合聯(lián)合應(yīng)用inhibin-α和Calretinin，并認(rèn)為inhibin-α特異性強(qiáng)，而Calretinin則敏感性較高[7]。鑒于該組腫瘤多數(shù)屬于功能性的，強(qiáng)調(diào)臨床病理聯(lián)系尤其重要[8]。中、低分化的SLCTs在冷凍病理診斷時易誤診為卵巢上皮癌或顆粒細(xì)胞瘤[4]，本文例2在冷凍切片時曾診斷為顆粒細(xì)胞瘤，應(yīng)注意鑒別。SLCTs的鑒別診斷主要與以下疾病鑒別：(1)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌：子宮內(nèi)膜樣腺癌中有時可出現(xiàn)與SLCTs類似的區(qū)域，SLCTs中Sertoli細(xì)胞排列呈小腺管狀易與腺癌混淆，子宮內(nèi)膜樣腺癌多為典型的子宮內(nèi)膜樣腺體，免疫組化標(biāo)記EMA陽性，而inhibin-α陰性可與SLCTs鑒別。(2)卵巢類癌：類癌可呈小梁狀、小島狀排列，細(xì)胞大小形態(tài)基本一致，免疫組化表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，而inhibin-α陰性。(3)顆粒細(xì)胞瘤：瘤細(xì)胞一般較小，核膜常有皺折或核溝，細(xì)胞成團(tuán)或索狀排列，也可呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)，團(tuán)索狀排列的腫瘤細(xì)胞中間可找見特征性Call-Exner小體，SLCTs中無此結(jié)構(gòu)。

關(guān)于SLCTs的治療主要以手術(shù)為主，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；至于晚期病例行放、化療的經(jīng)驗更少，僅限于少數(shù)病例報道?；煼桨改壳岸嘟梃b其他性索間質(zhì)類腫瘤的化療方案[3]。卵巢SLCTs是一種相對惰性的腫瘤，文獻(xiàn)報道有關(guān)對SLCTs治療主要有以下原則：(1)有生育要求者，可保留生育功能；(2)無生育要求者，全子宮+雙附件可作為常規(guī)術(shù)式；(3)中、低分化或含有網(wǎng)狀及異源成分者，普遍主張采用術(shù)后輔助化療。

報道中卵巢SLCTs患者多數(shù)預(yù)后良好，復(fù)發(fā)病例的報道甚為罕見[3]。低分化和含網(wǎng)型或伴異源性成分的SLCTs則預(yù)后差[4]。本組2例患者術(shù)后未行化療，隨訪3年余均健在，腫瘤無復(fù)發(fā)。

[1]Kawatra V,Mandal S,Khurana N,et al.Retiform pattern of Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary in a 4-year-old girl[J].J Obstet Gynaecol Res,2009,35(1):176.

[2]Bhat RA,Lim YK,Chia YN,et al.Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary:analysis of a single institution database[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39(1):305.

[3]李 斌，吳令英，吳文華，等．卵巢支持萊狄細(xì)胞瘤11例臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2004,39(5):334．

[4]肖會廷，李 斌，李曉光，等．卵巢支持萊狄細(xì)胞瘤15例臨床病理分析[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2011,27(12):933．

[5]Alam K,Maheshwari V,Rashid S,et al.Bilateral Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary:a rare case report[J].Indian J Pathol Microbiol,2009,52(1):97.

[6]程文德，聶 鴻，王偉源，等．卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤3例臨床病理分析[J]．臨床與實驗病理學(xué)雜志，2011,27(7):780．

[7]李偉華，廖謙和，徐 瑛．卵巢性索間質(zhì)腫瘤的臨床病理學(xué)分析[J]．溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012,42(2):171．

[8]劉愛軍．免疫組織化學(xué)技術(shù)在卵巢性索-間質(zhì)腫瘤診斷中的應(yīng)用及其局限性[J]．中華病理學(xué)雜志，2010,39(1):62．

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