47例腦室鑄型顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)分析

董　輝　馬云富　任增璽　楊　波(通訊作者)　張?jiān)弃Q　諶　婧　李東鵬

1)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　鄭州　450000　　2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　鄭州　450000

47例腦室鑄型顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)分析

董輝1)馬云富1)任增璽1)楊波2)(通訊作者)張?jiān)弃Q1)諶婧1)李東鵬1)

1)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州4500002)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450000

【摘要】目的探討無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)腦室出血鑄型患者救治的指導(dǎo)作用。方法分別采用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀和簡(jiǎn)易腦室外引流管測(cè)壓裝置，對(duì)47例腦室鑄型患者進(jìn)行ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)觀察ICP與患者生命體征、臨床癥狀和預(yù)后關(guān)系，分析其對(duì)腦室外引流及其他降顱壓治療的指導(dǎo)作用。依據(jù)術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分為3組，A組15～20 mmHg(n=12)；B組21～40 mmHg(n=8)；C組>40 mmHg(n=27)。結(jié)果ICP>35 mmHg，且持續(xù)不降，病死率高；腦室外引流對(duì)持續(xù)ICP增高者有顯著的治療作用。ICP值與患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)。結(jié)論無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)能有效緩解顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)盲區(qū)，適時(shí)給予腦室外引流使得有效及時(shí)給予降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，降低病死率；無(wú)創(chuàng)ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)安全有效、可控性強(qiáng)，是臨床醫(yī)師對(duì)腦室出血鑄型患者病情變化作出判斷的重要參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)；腦室出血鑄型；預(yù)后

腦室出血鑄型患者由于發(fā)病后高顱壓持續(xù)增加，病情反復(fù)，預(yù)后欠差，病死率高，如何減少腦損傷，降低病死率，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。傳統(tǒng)治療主要行腦室鉆孔外引流術(shù)加“甘露醇”等脫水藥物。由于腦室出血患者血腦屏障受到破壞，大量使用“甘露醇”不僅不能降低顱內(nèi)壓，且會(huì)引起腎功能損害[1]。長(zhǎng)期應(yīng)用“甘露醇”容易出現(xiàn)“腎衰竭、腦梗死及呼吸窘迫綜合征”等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用有力減少了并發(fā)癥發(fā)生，國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)被認(rèn)為ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究通過協(xié)作單位河南省平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，利用重慶名希公司MICP-Z80型雙通道視覺誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，隨機(jī)對(duì)47例重型腦室出血鑄型患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)的臨床數(shù)據(jù)收集并統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究47例腦室出血鑄型患者，男29例，女18例，年齡17～85歲。根據(jù)入院時(shí)按國(guó)際格拉斯哥(GCS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組病例均為重型(GCS≤8分)以上，其中超重型GCS 3～5分11例，重型GCS 6～8分腦室鑄型患者36例。其中，丘腦出血潰入腦室22例，基底節(jié)出血合并腦室14例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血5例，小腦出血合并第四腦室1例，其他原因不明腦室內(nèi)出血5例。發(fā)病至入院時(shí)間2～60 h，平均9.7 h。所有患者入院后均行頭顱CT掃描明確診斷，因大部分急診超早期(7 h內(nèi))行腦室外引流手術(shù)，未行CTA檢查排除腦動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)。其中雙側(cè)腦室外引流30例，單側(cè)腦室外引流17例。

1.2方法(1)入選47例腦室出血鑄型患者，均采用額角鉆孔腦室內(nèi)置管術(shù)，為便于標(biāo)記顱內(nèi)壓。病情較輕18例行單側(cè)側(cè)腦室額角引流術(shù)，較重29例行雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流術(shù)。其中，病情未見好轉(zhuǎn)11例患者，追加行持續(xù)腰大池引流術(shù)。自制簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置，將內(nèi)徑1 mm硅膠管準(zhǔn)確的放置在側(cè)腦室額角內(nèi)，通過三通接頭連接導(dǎo)管至腦室外制成簡(jiǎn)易引流測(cè)壓裝置，設(shè)定以室間孔水平為零點(diǎn)，相當(dāng)于位于病人兩外耳孔連線中點(diǎn)，外接帶刻度尺引流裝置并予以固定。用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)與簡(jiǎn)易腦室測(cè)壓裝置共同測(cè)定顱內(nèi)壓，術(shù)后保持側(cè)腦室引流管通暢，壓力正常時(shí)可以關(guān)閉引流管，待顱內(nèi)壓增至20 mmHg以上，加用20%的甘露醇治療，同時(shí)，開放引流管保持引流通暢。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)5～14 d，平均6.7 d。

2結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓15～20 mmHg患者(A組)，常規(guī)治療，預(yù)后好，存活11例，死亡1例，病死率8.33%。顱內(nèi)壓21～40 mmHg的患者(B組)，保持腦室引流管通暢是關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高于20 mmHg時(shí)以上時(shí)，及時(shí)給予甘露醇等脫水藥物，效果好，存活7例，死亡1例，病死率12.5%。顱內(nèi)壓持續(xù)高于40 mmHg以上患者(C組)，可能出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)再出血或大面積腦梗死，效果差，存活14例，死亡13例，病死率48.15%，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)與腦室外引流裝置相配合，解決了側(cè)腦室引流術(shù)引流管關(guān)閉期，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)完成了無(wú)縫鏈接的難題，有效緩解顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)盲區(qū)，彌補(bǔ)彼此不足；(2)在無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)前提下，在灌注尿激酶后可適當(dāng)延長(zhǎng)夾管時(shí)間，促進(jìn)腦室內(nèi)血腫溶解，縮短治療時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)[3]。減少血性腦脊液刺激導(dǎo)致腦血管痙攣，發(fā)生遲發(fā)性的腦積水的可能[4]；(3)依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)，減少“甘露醇”劑量及頻率，減少腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂及腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血、腦梗死及腦疝等病情變化，早期制定手術(shù)方案，改善預(yù)后[5]。國(guó)外對(duì)重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用較早，近幾年國(guó)內(nèi)也開始重視對(duì)腦出血及腦室出血進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。表明了傳統(tǒng)側(cè)腦室外引流腦室內(nèi)壓力粗測(cè)與無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICP)呈正相關(guān)[6]。

本研究通過對(duì)47例腦室出血鑄型患者治療分析，還發(fā)現(xiàn)不同部位、不同體積出血及不同時(shí)間出血患者手術(shù)方式選擇也很重要，如：(1)對(duì)于單側(cè)腦室鑄型的患者可采用相對(duì)健側(cè)置管引流，引流管不易發(fā)生堵塞；(2)對(duì)于腦內(nèi)血腫較少者(<20 mL)，選擇雙側(cè)腦室穿刺置管引流術(shù)加腰大池持續(xù)引流術(shù)目前是治療本病的安全有效的方法，必要時(shí)雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)加纖溶劑(尿激酶)灌洗術(shù)效果更好[7]；(3)對(duì)于側(cè)腦室引流術(shù)后術(shù)后繼發(fā)基底節(jié)區(qū)及丘腦顱內(nèi)血腫潰入腦室患者，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICP)可以早期發(fā)現(xiàn)病情，積極超早期(7 h以內(nèi))手術(shù)，對(duì)病情預(yù)后可起到事半功倍的效果[8-9]，避免發(fā)生顱內(nèi)壓持續(xù)增高而發(fā)生腦干衰竭[10]。

本研究通過無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICP)和側(cè)腦室外引流粗測(cè)裝置相互配合與對(duì)比發(fā)現(xiàn)，盡可能選擇無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICP)時(shí)應(yīng)加閉腦室引流管30 min以上，再測(cè)壓比較準(zhǔn)確；若ICP>20 mmHg持續(xù)15 min以上，排除呼吸道阻塞、煩躁及抽搐等干擾因素，則需給“甘露醇”等脫水藥物治療[11]，治療后ICP很快恢復(fù)20 mmHg以下。若在1 h內(nèi)未見下降，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，很有可能發(fā)生腦實(shí)質(zhì)再出血。本研究復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血5例，及時(shí)手術(shù)避免病情加重。

4結(jié)論

本研究中患者ICP≤20 mmHg組，病死率8.33%，ICP 21～40 mmHg組患者病死率為12.5%，ICP>40 mmHg組患者病死率為48.15%。這充分說明腦室出血鑄型患者ICP提示預(yù)后，ICP持續(xù)增高，預(yù)示病人預(yù)后極差；即ICP越高，預(yù)后越差。另外，ICP急劇升高40 mmHg以上，常提示腦出血面積大、急性腦腫脹彌散嚴(yán)重，腦疝形成，預(yù)后差，病死率高；雖經(jīng)手術(shù)及保守綜合治療，一般于側(cè)腦室引流術(shù)后5 d內(nèi)死亡。與國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)專家觀點(diǎn)一致，認(rèn)為經(jīng)積極抗顱內(nèi)高壓治療后，腦創(chuàng)傷患者ICP仍持續(xù)高于40 mmHg不降，則病死率可高達(dá)90%，如果ICP持續(xù)高于50～60 mmHg患者，其病死率幾乎接近100%，ICP<40 mmHg時(shí)則預(yù)后無(wú)平行關(guān)系[12-13]。對(duì)于腦室鑄型患者，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張持續(xù)行ICP監(jiān)護(hù)[14-15]比較安全。排除干擾因素，盡量完善檢測(cè)的準(zhǔn)確性[16-17]。

目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，是目前效果最好，敏感性最強(qiáng)的預(yù)警方式，為神經(jīng)外科醫(yī)師指導(dǎo)診療提供科學(xué)依據(jù)。

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【中圖分類號(hào)】R741.044

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0047-02