經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間盤突出及神經(jīng)根粘連松解術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

金 丹

河南鄲城縣人民醫(yī)院脊柱外科 鄲城 477150

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經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間盤突出及神經(jīng)根粘連松解術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

金 丹

河南鄲城縣人民醫(yī)院脊柱外科 鄲城 477150

椎間孔鏡；圍手術(shù)期護(hù)理；功能鍛煉

腰椎間盤退變及外傷等因素均可導(dǎo)致腰椎間盤突出，壓迫神經(jīng)引起神經(jīng)根粘連，導(dǎo)致腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、間歇性跛行等癥狀，給工作、生活帶來一定的困難。而椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)椎管內(nèi)無干擾，不影響脊柱穩(wěn)定性，被醫(yī)學(xué)界稱為治療椎間盤突出最微創(chuàng)的治療手段。我院脊柱外科應(yīng)用椎間孔鏡成功治療椎間盤突出及神經(jīng)根粘連患者42例，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2015-12我院脊柱外科收治的椎間盤突出合并神經(jīng)癥狀患者42例，男22例，女20例；年齡35～68歲；病程3～22個(gè)月；突出節(jié)段：L3-421例，L4-519例，L5～S12例，所有患者均經(jīng)CT或MRI明確診斷，證實(shí)腰椎間盤突出。

1．2 手術(shù)方法 所有患者采用椎間孔鏡治療患者俯臥位，胸腹部墊軟枕使腹部稍后凸，局麻成功后消毒、鋪巾，選擇穿刺點(diǎn)。定位：L3-4穿刺點(diǎn)在棘突中線外側(cè)8～10 cm，L4-5和S1穿刺點(diǎn)在棘突中線外側(cè)12～14 cm處，置入套管，X線透視確認(rèn)套管位置良好，按光源鏡頭調(diào)試后置入工作通道，探查椎管，見髓核突出，壓迫硬脊膜及神經(jīng)根，用髓核鉗摘除突出的髓核組織，消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織以及行纖維環(huán)成形，術(shù)野充分止血，再次探查神經(jīng)根及硬腦膜無明顯壓迫，囑患者咳嗽硬腦膜搏動(dòng)良好，拔出工作套管，縫合切口處皮膚，無菌敷料包扎。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理 (1)術(shù)前1周戒煙酒，術(shù)前1～2 d指導(dǎo)患者俯臥位姿勢(shì)的耐受訓(xùn)練，以增加患者對(duì)手術(shù)體位的耐受性。訓(xùn)練方法：取俯臥位，雙手向后盡量抬高，訓(xùn)練時(shí)間逐漸增加直至能夠持續(xù)俯臥位1 h以上，通過訓(xùn)練可使病變的椎間盤后間隙增寬，有利于呼吸以及手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)前2～3 d開始訓(xùn)練床上排便。(2)心理護(hù)理：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論手術(shù)大小，患者的恐懼感幾乎是相同的[1]。護(hù)理人員應(yīng)盡快讓患者適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，以同類手術(shù)病例現(xiàn)身說法，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼緊張心理，同時(shí)積極做好健康教育及術(shù)前準(zhǔn)備，講解手術(shù)注意事項(xiàng)，并根據(jù)患者的腰圍尺寸提前準(zhǔn)備適宜的腰圍固定帶。

2．2 術(shù)中護(hù)理 (1)手術(shù)室專科護(hù)士接到手術(shù)通知后，準(zhǔn)備用物；患者進(jìn)入手術(shù)間后，建立靜脈通路、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。(2)擺放俯臥位：根據(jù)患者的情況預(yù)先將兩個(gè)大的橢圓枕置于手術(shù)床兩側(cè)，病人俯臥于手術(shù)臺(tái)上，使腹部懸空，頭下墊頭圈并偏向一側(cè)，眼瞼閉合，切勿垂直壓迫，下肢雙膝、雙踝處墊海棉墊，足趾懸空，約束帶固定，上肢貼于身體兩側(cè)；床上鋪中單并固定；期間要特別注意對(duì)患者皮膚、器官和呼吸的保護(hù)。(3)術(shù)中低體溫的防護(hù)：低體溫可引起心律失常[2]，因此，術(shù)中須使體溫保持在36 ℃以上，我們通過提高環(huán)境溫度至24～26 ℃和對(duì)液體進(jìn)行加溫(將恒溫箱溫度設(shè)定為37 ℃)效果滿意。(4)備好術(shù)中所需的一次性用物及藥品：器械護(hù)士提前20 min刷手上臺(tái)，整理器械；手術(shù)所需器械分為常規(guī)器械、脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)器械和輔助系統(tǒng)三部分；常規(guī)器械有卵圓鉗、尖刀柄、刀片、齒鑷、針持、線剪各1把，9×24 1/2△縫針1枚，4#縫合線2根，紗布10塊，巾鉗2把；專科器械有椎間孔鏡系統(tǒng)一套，并配有專用沖洗管道(進(jìn)水和出水)能與外鞘鏡末端和工作通道相連；各種型號(hào)的髓核鉗、雙極射頻電頭，工作套管30°、45°(備用)，滴水神經(jīng)探子、穿刺針、導(dǎo)針、擴(kuò)張器、環(huán)鋸等。(5)器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)步驟并能及時(shí)提醒手術(shù)者，以免造成不必要的損傷，椎間孔鏡器械要做到輕拿輕放，用后及時(shí)歸位。

2．3 術(shù)后護(hù)理 (1)病情觀察：術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)6 h，觀察腰背部針孔敷料有無滲血、疼痛、紅腫等；多與患者溝通、交流。本組患者中7例術(shù)后1～2 h出現(xiàn)惡心、嘔吐；2例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腹部及下肢麻木，均通過用藥等治療后緩解。(2)術(shù)后平臥24 h后可佩戴腰圍下床活動(dòng)，3 d內(nèi)以臥床休息為主，翻身時(shí)要注意保持脊柱的穩(wěn)定性，采取軸線翻身[3]。(3)飲食護(hù)理：由于手術(shù)所采取的是局部麻醉，術(shù)后一般無需禁食，可給予清淡而富于營養(yǎng)的食物，如骨頭湯、新鮮蔬菜、水果等；少食產(chǎn)氣性食物，如豆類、牛奶、面食等；保持大小便通暢。(4)功能鍛煉：根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定科學(xué)有效的鍛煉計(jì)劃：①術(shù)后1～3 d，教會(huì)患者行直腿抬高鍛煉，初始300次開始，逐漸加大抬腿幅度，同時(shí)指導(dǎo)股四頭肌等長收縮鍛煉，2次/d，并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)；②術(shù)后3～5 d加強(qiáng)以上鍛煉的同時(shí)增加下床活動(dòng)時(shí)間，鞏固鍛煉效果，增加信心；③術(shù)后7～14 d開始腰背肌的鍛煉，提高腰背肌的力量，增加脊柱的穩(wěn)定性；開始時(shí)五點(diǎn)式，方法是：仰臥在床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠頭部、雙肘和雙腳這五點(diǎn)支撐起整個(gè)身體的重量；2周后改為飛燕式：俯臥在床上，去枕；雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開床面；同時(shí)，膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力也離開床面；持續(xù)3～5 s，然后肌肉放松休息3～5 s為1個(gè)周期；2～3次/d，30 min/次，逐漸增加次數(shù)。

3 出院指導(dǎo)

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍，以保護(hù)腰椎，注意腰部保暖、防寒、防潮，女性患者平時(shí)不要長期穿3 cm以上的高跟鞋，可做游泳、快步行走、慢跑等運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不得飲酒。術(shù)后6周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈體育鍛煉，術(shù)后3～6個(gè)月以內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及提重物，盡可能避免久坐、跑、跳。搬起重物時(shí)應(yīng)采取屈膝，下蹲的姿勢(shì)提取。建立良好的生活方式，經(jīng)常改變坐姿。堅(jiān)持平臥硬板床，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，并堅(jiān)持半年以上；腰背肌鍛煉的次數(shù)和強(qiáng)度要因人而異，每天可練十余次至百余次，分3～5組完成，應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉量。鍛煉時(shí)也不要突然用力過猛，以免因鍛煉腰肌而扭傷腰部。如果鍛煉后次日感到腰部酸痛、發(fā)僵、不適等癥狀時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少鍛煉的強(qiáng)度和頻度，或停止鍛煉，以免加重癥狀。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a定期隨訪，若出現(xiàn)腹部或雙下肢異常情況，應(yīng)隨時(shí)就診。

4 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出及神經(jīng)根粘連松解術(shù)是一種直視下的微創(chuàng)開窗手術(shù)，手術(shù)切口僅5～7 mm，由于是通過內(nèi)鏡在直視下分辨各種解剖結(jié)構(gòu)，清晰探查和精確處理椎管內(nèi)各種病變，從而大大降低了損傷硬腦膜和神經(jīng)根的危險(xiǎn)性，加之對(duì)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的干擾甚少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)療效確切，并發(fā)癥少，費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[4]，被越來越多的腰椎病患者所接受。但圍手術(shù)期的護(hù)理也在很大程度上影響手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的情況，這也就需要護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的綜合有效護(hù)理，術(shù)前要教會(huì)患者功能鍛煉的方法，術(shù)后要注意觀察神經(jīng)根壓迫癥狀有無明顯減輕，切實(shí)做好圍手術(shù)期的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)患者及家屬做好健康教育，以更好地保證患者的康復(fù)。

[1] 黨愛林．手術(shù)室護(hù)士行為對(duì)急診手術(shù)病人的心理影響[J]．臨床護(hù)理雜志，2007，6(3)：45-46．

[2] 朱丹，周力．手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：154．

[3] 汪元元，楊霞．側(cè)路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的護(hù)理[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥學(xué)，2011，30(12)：172．

[4] 何春軍，陳浩，賴以毅．經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(17)：2 963-2 865．

(收稿2016-06-13)

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1673-5110(2016)24-0139-02