神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征誤診22例臨床分析

周九軍

河南武陟縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武陟 454950

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神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征誤診22例臨床分析

周九軍

河南武陟縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武陟 454950

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征；誤診

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndromes，PNS)指部分惡性腫瘤患者在未發(fā)生腫瘤直接轉(zhuǎn)移和浸潤的情況下，即造成神經(jīng)系統(tǒng)包括腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉病變，而引起復雜多樣的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，臨床極易導致漏診和誤診?，F(xiàn)將我科近5 a來收治的22例本病患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組22例患者，男12例，女10例，年齡35～80歲，平均56歲。22例患者均先就診于神經(jīng)內(nèi)科門診，被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，最終經(jīng)影像學和活體組織病理檢查證實，誤診時間5 d～9個月。

1．2 臨床表現(xiàn)、誤診和確診情況

1．2．1 Lambert-Eaton綜合征：10例。臨床表現(xiàn)為四肢肌肉無力，尤以肢體近端肌肉無力明顯，登樓梯困難，無晨輕暮重，但有活動后一過性緩解現(xiàn)象，首次就診時誤診為多發(fā)性肌炎8例，重癥肌無力2例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細胞未分化癌6例，肺鱗狀上皮細胞癌2例，胃腺癌1例，卵巢漿液性囊腺癌1例。

1．2．2 亞急性小腦變性：5例。臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、復視、言語不清、眼球震顫、共濟失調(diào)等，首次就診被誤診為小腦梗死3例，后循環(huán)缺血1例，帕金森病1例，慢性酒精中毒1例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細胞未分化癌2例，肺鱗狀上皮細胞癌1例，肺腺癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例。

1．2．3 癌性多發(fā)性周圍神經(jīng)病：4例。表現(xiàn)為一個或多個肢體出現(xiàn)麻木、疼痛等感覺異常以及深感覺障礙，并伴有肢體無力，行走困難，查體見感覺減退，肌力下降，腱反射減弱甚至消失。首次就診時被誤診為格林巴利綜合征3例，糖尿病周圍神經(jīng)損害1例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細胞未分化癌1例，肺鱗狀上皮細胞癌1例，肺腺癌1例，宮頸鱗狀上皮細胞癌1例。

1．2．4 邊緣性腦炎：2例。表現(xiàn)為情緒低落，少言寡語，注意力不集中，記憶力下降，食欲下降，失眠，多夢等，首次就診時被誤診為老年癡呆1例，病毒性腦炎1例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細胞未分化癌1例，卵巢癌1例。

1．2．5 癌性脊髓?。?例。表現(xiàn)為雙下肢進展性無力，大小便障礙，首次就診時被誤診為脊髓炎，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細胞未分化癌。

1．3 治療及預后 22例患者經(jīng)確診后，其中18例進一步行手術(shù)、放化療等治療，明顯好轉(zhuǎn)5例，有所緩解9例，無改善4例；其余4例在確診后患者及家屬放棄治療，經(jīng)隨訪病情均繼續(xù)加重。

2 討論

神經(jīng)病學專家Oppenheim 在1888年報道了1 例惡性腫瘤合并周圍神經(jīng)病的患者，認為是惡性腫瘤的遠隔效應所致，首次提出了神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的概念，此后國內(nèi)外陸續(xù)有更多文獻報道本病的各種臨床類型。目前，普遍認為本病是由于癌癥所分泌的各種細胞因子所致的異常免疫反應(如自身免疫、交叉免疫以及免疫復合物損傷等)造成神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、血液、腎臟等系統(tǒng)產(chǎn)生病變，從而表現(xiàn)出各自的臨床表現(xiàn)，由于這些臨床表現(xiàn)不是癌癥組織直接侵犯和轉(zhuǎn)移所致，而是異常免疫反應間接所致，故被稱為副腫瘤綜合征。據(jù)統(tǒng)計，此病發(fā)生在不足1%的癌腫患者中，其中大部分是肺癌、乳腺癌或卵巢癌[1]。本病可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，包括腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭以及肌肉等，臨床分型可達10余種，一般將其分為三大類[2]：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：邊緣性腦炎、小腦變性、腦脊髓炎等；(2)周圍神經(jīng)：亞急性運動神經(jīng)病、亞急性感覺神經(jīng)元病及等；(3)神經(jīng)肌肉接頭及肌肉：肌無力綜合征、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等。本綜合征共同的臨床特征是：(1)本病可出現(xiàn)于癌腫之前，甚至在數(shù)年之后才發(fā)現(xiàn)癌腫；(2)本病常亞急性起病，癥狀及體征長期存在；(3)在患者的血和腦脊液內(nèi)可查到多種抗神經(jīng)抗體[3]：如抗-Hu抗體、抗-Yo抗體、抗-Ri抗體等。目前，針對本病的治療主要是抗腫瘤治療和免疫治療[4]。對于發(fā)現(xiàn)的癌腫應及時制定合理的治療方案，以手術(shù)治療為主，并配合放化療等方式盡可能根治原發(fā)癌腫，從而消除治病元兇——抗神經(jīng)抗體，去除對正常神經(jīng)組織的免疫攻擊，同時配合應用免疫抑制劑如激素和丙種球蛋白沖擊治療，以求改善病情，但總體治療效果差，預后與原發(fā)癌腫密切相關(guān)，尤其肺癌、胃癌以及轉(zhuǎn)移癌的患者預后多較差。

本組22例患者均被誤診，后經(jīng)影像學和活體組織病理檢查最終得以明確診斷，誤診時間5 d～9個月。分析誤診原因如下：(1)本病屬于少見病，臨床醫(yī)師對其認識不足，思路狹隘，只考慮常見病和多發(fā)??；(2)原發(fā)癌腫臨床表現(xiàn)不明顯，造成患者無相應不適癥狀，就診時僅以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，故均首診于神經(jīng)科門診；(3)原發(fā)癌腫出現(xiàn)較晚，如上所述，本病可出現(xiàn)于癌腫之前，甚至數(shù)年后才發(fā)現(xiàn)癌腫，造成診斷困難，本組有4例患者在6個月后才發(fā)現(xiàn)癌腫；(4)本病的臨床表現(xiàn)極其類似于一些常見的神經(jīng)科疾病，如腦炎、肌無力、周圍神經(jīng)病等，并且輔助檢查如腦電圖、肌電圖、腦脊液也支持相應的診斷。本組中有1例患者腦脊液中出現(xiàn)典型細胞蛋白分離現(xiàn)象，被誤診為格林巴利綜合征給予大劑量丙種球蛋白沖擊治療，引起家屬不理解，造成醫(yī)療糾紛，教訓深刻；(5)一般神經(jīng)專科醫(yī)師僅關(guān)注本科的臨床癥狀和體征，忽視全身其他癥狀和體征，問診不詳細，查體不全面。本組中多例患者在上級醫(yī)師查房時經(jīng)詳細問診和全面查體，完善全身檢查后得以查到原發(fā)癌腫，明確診斷。針對上述誤診原因，我們總結(jié)教訓：(1)加強學習，提高對該病的認識；(2)培養(yǎng)科學的診斷思維習慣，完善全面的鑒別診斷，避免先入為主，思維片面；(3)問診要詳細，查體要全面，不錯過細節(jié)問題，輔助檢查盡量要全面；(4)加強對患者的隨診，建立完善的病歷檔案管理，長期跟蹤觀察，及時掌握病情變化。

[1] 王曉杭，陳眉，侯群．神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征22 例臨床分析[J]．實用腫瘤雜志，2016，31(1)：59-62．

[2] 靳桂紅，李陽，范波勝．神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征16例臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(6)：57-58．

[3] 吳少璞，唐勝南，韓雄．神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(21)：20-21．

[4] 孫增強．貌似運動神經(jīng)元病的副腫瘤綜合征13例誤診分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(10)：127-128．

(收稿2016-04-09)

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