左房粘液瘤致急性腦梗死1例

戴美芬，徐冬娟，陳娟燕，張為強

（東陽市人民醫(yī)院，浙江東陽322100）

左房粘液瘤致急性腦梗死1例

戴美芬，徐冬娟，陳娟燕，張為強

（東陽市人民醫(yī)院，浙江東陽322100）

回顧性分析1例左房粘液瘤致的急性腦梗死患者的臨床資料，總結起病的臨床表現、影像學診斷及治療，認為排除溶栓禁忌證等高危因素后，心臟粘液瘤患者行rt-PA溶栓治療是安全有效的。

左房粘液瘤；腦梗死；心腦血管疾病

心臟粘液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，約20%～45%的患者首發(fā)癥狀為栓塞，其中50%為腦栓塞。本院收治了1例以腦梗死為首發(fā)表現的左房粘液瘤患者，并行rt-PA靜脈溶栓治療，結局良好，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，58歲，已婚，農民，“因左側肢體活動不便伴言語不暢1.5小時”于2015年6月19日入住本院神經內科?；颊哂?.5小時前跳舞時出現左側肢體活動不便，左下肢站立不穩(wěn)，在旁人攙扶下方能行走，左手握力下降，伴吐字困難、口齒不清、情緒較緊張，無面部及肢體麻木、視物不清、視物成雙、無頭昏頭痛、意識障礙、視物旋轉，無惡心、嘔吐、黑、耳鳴、耳聾，無二便失禁，無咳嗽咳痰、畏寒發(fā)熱、胸悶氣促、腹脹腹痛，立即送本院急診科就診，顱腦CT未見明顯異常，擬診“腦梗死”收住入院。既往否認“高血壓病、糖尿病、心臟病、腦卒中”病史。否認抽煙飲酒史。入院查體：心率90次/min，呼吸20次/min，血壓148/85mmHg，體溫37.4℃，NIHSS評分6分，洼田飲水試驗2級。神志清楚，精神軟，言語不暢、口齒不清，雙瞳孔等大，約3mm左右，對光反應靈敏，雙側額紋對稱存在，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射（++），雙側巴氏征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及 音，心律齊，無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。急診血常規(guī)示血小板379×109/L，其余正常。凝血組合示：纖維蛋白原（FIB）：5.01g/L，其余正常。急診生化示：鉀3.28mmol/L，其余正常。急診顱腦CT未見明顯異常。入院診斷：腦梗死。患者無溶栓禁忌證，有溶栓指征，經患者及家屬簽字同意后予rt-PA 4.86mg靜脈推注+43.74mg靜脈滴注溶栓治療，從發(fā)病到靜脈溶栓的時間為109分鐘。溶栓結束后查體：NIHSS評分4分，言語不暢、口齒不清較前減輕，雙瞳孔對光反應靈敏，雙側額紋對稱存在，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力4+級，右側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射（++），雙側巴氏征陰性。溶栓后1.5小時訴有頭痛，查體同前，復查急診顱腦CT未見出血。溶栓后24小時復查顱腦CT未見出血轉化，加用拜阿司匹林腸溶片300mg口服抗血小板治療，1次/d。查頭部MRI+DWI提示右側大腦半球多發(fā)腦梗死。生化組合正常，查抗核抗體、抗心磷脂抗體均陰性，顱腦、頸部CTA均未見明顯異常。心電圖正常。查24小時動態(tài)心電圖：（1）竇性心律；（2）24小時心搏101592次，最快心率101次/min，最慢心率52次/ min，平均心率71次/min；（3）單個房性早搏27次，短串房性心動過速1次，其中個別為房性早搏未下傳；（4）單個室性早搏377次，夜間睡眠時明顯多發(fā)。心臟彩超提示左房內探及舒張期大小約66mm×30mm的高回聲光團，邊緣清楚，質地柔軟，活動度大，蒂長約6mm，寬約7mm，并附著于卵圓窩下方；腫物與二尖瓣無粘連，舒張期嵌入二尖瓣口，致瓣口梗阻，二尖瓣口有效面積為1.61cm2，左房內異常占位考慮粘液瘤可能性大，發(fā)病后7天外院術后病理證實為粘液瘤。

2 討論

心源性卒中占缺血性腦卒中的 20%～30%，且致殘和致死率高于非栓塞性腦血管事件［1］。年輕患者（＜45歲）發(fā)生缺血性卒中或反復系統(tǒng)性栓塞事件應考慮心源性卒中可能。房顫是心源性卒中最為常見的原因，另外，心臟腫瘤、左心室血栓、風濕性心臟病和機械瓣膜假體等也可引起心源性卒中，心房粘液瘤是一種少見但很重要的心源性卒中或系統(tǒng)性栓塞病因。

心房粘液瘤是一種良性腫瘤，是心臟最常見的原發(fā)腫瘤。患者年齡大多為30～50歲，女性發(fā)病率略高于男性。這種病變散在發(fā)生，多位于左房，其中10%～20%會發(fā)生全身性栓塞。神經系統(tǒng)的并發(fā)癥可能是心房粘液瘤的早期表現［2］。

重組組織型纖溶酶原激活劑（Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA）是目前治療急性缺血性卒中最有效的藥物，時間窗內靜脈rt-PA溶栓是唯一被證實可以減少急性腦卒中患者殘疾率的治療方法。但對于心臟粘液瘤所致的腦梗死能否行溶栓治療，指南［3-4］并未見相關推薦，目前也僅有個案報道［5-9］。

本例左房粘液瘤以多發(fā)腦梗死為首發(fā)癥狀，在時間窗內行rt-PA靜脈溶栓治療，復查影像學未見出血轉化，心臟彩超提示左房內探及舒張期大小約66mm×30mm的高回聲光團，邊緣清楚，質地柔軟，活動度大，蒂長約6mm，寬約7mm，并附著于卵圓窩下方；腫物與二尖瓣無粘連，舒張期嵌入二尖瓣口，致瓣口梗阻，二尖瓣口的有效面積為1.61cm2，左房內異常占位考慮粘液瘤可能性大，發(fā)病后7天外院術后病理證實為粘液瘤。

粘液瘤并發(fā)急性腦梗死非常罕見，對于此類患者的rt-PA溶栓治療的有效性和安全性報道非常少。作者共檢索到13篇行溶栓治療病例報道，有的行靜脈溶栓治療［9-10］，也有行動脈溶栓治療的［11］，大部分報道［9-10，12］都是安全并獲益的，個別報道［13］有溶栓后出現顱內出血并發(fā)癥。對心臟粘液瘤患者行rt-PA溶栓治療是安全有效的，但對于有其他高危因素的老年患者須謹慎選擇。

［1］ Arboix A，Alio J.Acute cardioembolic cerebral infarction: answe rs to clinical questions.Current cardiology reviews，2012，8（1）:54

［2］Lee VH，Connolly HM，Brown RD，et al.Central nervous system manifestations ofcardiac myxoma.Archives of neurology，2007，64（8）:1115

［3］ Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke，2013，44（3）:870

［4］中華醫(yī)學會神經病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）.中華神經科雜志，2015，4（48）：1

［5］Chong JY，Vraniak P，Etienne M，et al.Intravenous thrombolytic treatment of acute ischemic stroke associated with left atrial myxoma:a case report.Journal of stroke and cerebrovascular diseases:the official journal of National Stroke Association，2005，14（1）:39

［6］ Sun MC，Tai HC，Lee CH.Intravenous Thrombolysis for Embolic Stroke due to Cardiac Myxoma.Case reports in neurology，2011，3:21

［7］Abe M，Kohama A，Takeda T，et al.Effective intravenous thrombolytic therapy in a patient with cerebral infarction associated with left atrial myxoma.Internal medicine（Tokyo，Japan），2011，50（20）:2401

［8］Haroun MJ，Nair V，Salehian O.Now you see it，now you don't？Circulation，2015，131（21）:1872

［9］Kulkarni GB，Yadav R，Mustare V，et al.Intravenous thrombolysis in a patient with left atrial myxoma with acute ischemic stroke.Annals of Indian Academy of Neurology，2014，17（4）:455

［10］Nagy CD，Levy M，Mulhearn TJt，et al.Safe and effective intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke caused by left atrial myxoma.Journal of stroke and cerebrovascular diseases:the official journal of National Stroke Association，2009，18（5）:398

［11］Bekavac I，Hanna JP，Wallace RC，et al.Intra-arterial thrombolysis of embolic proximal middle cerebral artery occlusion from presumed atrial myxoma.Neurology，1997，49 （2）:618

［12］Acampa M，Tassi R，Guideri F，et al.Safety of intravenous thrombolysis in ischemic stroke caused by left atrial myxoma.Current drug safety，2011，6（5）:343

［13］Chutinet A，Roongpiboonsopit D，Suwanwela NC.Intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in patients with cerebral microbleeds and cardiac myxoma.Frontiers in neurology，2014，5:252

金華市科學技術研究計劃項目（2014117）