中風(fēng)后肢體痙攣相關(guān)評(píng)定量表的研究概述

付彩紅，鄒憶懷

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中風(fēng)后肢體痙攣相關(guān)評(píng)定量表的研究概述

付彩紅，鄒憶懷

肢體痙攣是中風(fēng)病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)全面準(zhǔn)確的評(píng)定應(yīng)是每位神經(jīng)科醫(yī)師的必備技能。本研究將國(guó)內(nèi)外常用于中風(fēng)后痙攣的評(píng)價(jià)量表等進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，重點(diǎn)闡述其應(yīng)用特點(diǎn)、適用范圍及使用方法，以便在臨床中更好、更全面地評(píng)估中風(fēng)后肢體痙攣的狀態(tài)和評(píng)價(jià)治療效果，促進(jìn)中風(fēng)病人的功能康復(fù)。

中風(fēng)；痙攣；評(píng)定量表；應(yīng)用特點(diǎn)；適用范圍；功能康復(fù)

肢體痙攣是中風(fēng)病在急性期和恢復(fù)期均常見(jiàn)的病理現(xiàn)象，也是偏癱病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)中風(fēng)偏癱病人80%～90%有不同程度的痙攣[1]，國(guó)外報(bào)道最高為65%[2]。這種痙攣狀態(tài)如果不能得到臨床醫(yī)師的足夠重視和及時(shí)正確的治療，可導(dǎo)致疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙、姿勢(shì)障礙等諸多并發(fā)癥[3-5]，最終導(dǎo)致永久性的關(guān)節(jié)攣縮，使病人終生殘疾，嚴(yán)重影響病人的日常生活能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。痙攣是影響卒中病人肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵問(wèn)題，因此確定有無(wú)痙攣和評(píng)定痙攣的嚴(yán)重程度及適宜的療效評(píng)價(jià)體系，是降低中風(fēng)致殘率和改善病人生活質(zhì)量的有效方法。目前臨床中用于中風(fēng)后痙攣的評(píng)價(jià)量表繁多，如何從中合理選取適宜的評(píng)價(jià)指標(biāo)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師共同面臨的問(wèn)題。本研究主要將臨床中卒中后痙攣常用的評(píng)價(jià)方法予以分類(lèi)概述，以期對(duì)病人痙攣狀態(tài)的評(píng)定和康復(fù)有指導(dǎo)意義。

1 痙攣評(píng)定

1.1 Ashworth量表(Ashworth Scale for Spasticity， ASS) 該量表由Ashworth在1964年提出，是臨床較早用于定性評(píng)價(jià)痙攣的一種主觀方法[6]。具體評(píng)定方法如下：檢查者徒手牽張痙攣肌進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)感覺(jué)到的阻力及其變化情況把痙攣分成 0級(jí)～4級(jí)， 其中0級(jí)：無(wú)肌張力增高；Ⅰ級(jí)：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性停頓；Ⅱ級(jí)：較明顯的肌張力增高，但肢體易屈伸；Ⅲ級(jí)：可見(jiàn)明顯的肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)：肢體屈伸受限。由于該量表在實(shí)際應(yīng)用中容易出現(xiàn)集束效應(yīng)，即大部分病人集中在低、中級(jí)評(píng)分水平，痙攣分級(jí)欠合理，現(xiàn)已被改良Ashworth量表代替[7]。

1.2 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS) 改良Ashworth量表是目前神經(jīng)系統(tǒng)疾患肌肉痙攣的主要臨床測(cè)量手段[8]。根據(jù)臨床實(shí)踐，Bohannon和Smith于1987年在ASS基礎(chǔ)上將“1級(jí)”進(jìn)一步區(qū)分形成的改良的Ashworth量表，由原來(lái)劃分的5級(jí)增至6級(jí)，分級(jí)更加詳細(xì)，在一定程度上降低了處于中間級(jí)別附近的集束效應(yīng)，由定性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)換為定量評(píng)價(jià)[8]。評(píng)定方法同ASS。但評(píng)定時(shí)還需要考慮阻力出現(xiàn)的角度，并要求將被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的速度控制在1 s通過(guò)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。因操作簡(jiǎn)單、成本低，可重復(fù)性強(qiáng)，具有良好的信度和效度，被廣泛應(yīng)用于臨床。亦有研究質(zhì)疑它在測(cè)量痙攣的能力，并建議將其作為肌張力異?；虮粍?dòng)運(yùn)動(dòng)受阻的評(píng)定量表[9]。MAS 只評(píng)定肌張力，忽略了與痙攣關(guān)系密切的腱反射和陣攣，因此不能區(qū)分痙攣和其他導(dǎo)致肌張力增高的問(wèn)題[10]。因此雖在臨床上廣泛應(yīng)用，但不夠全面。

1.3 Tardieu量表和改良的Tardieu量表(Modified Tardieu Scale， MTS) Tardieu量表是臨床中用于評(píng)定痙攣程度的另一量表[11]，結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)過(guò)多次修訂，在原來(lái)基礎(chǔ)上增加了測(cè)量角度、最快被動(dòng)活動(dòng)速度的測(cè)定內(nèi)容等，即修正的MTS[12]。MTS是在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，分別測(cè)量腘繩肌、踝跖屈肌群的肌肉反應(yīng)特性(X)和肢體出現(xiàn) “卡住點(diǎn)”的角度(Y)。MTS不僅能評(píng)定肌肉反應(yīng)特性的主觀部分，還包括肢體具體關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)的客觀部分。研究發(fā)現(xiàn) MTS臨床應(yīng)用優(yōu)于MAS，通過(guò)不同速度活動(dòng)肢體可反映痙攣的速度依賴(lài)性特征，通過(guò)角度差(R2-R1)的大小能有效區(qū)分痙攣與攣縮成分，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定更加準(zhǔn)確有效的康復(fù)方案。

1.4 臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index， CSI) CSI即綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)，是由20世紀(jì)90年代加拿大學(xué)者Levin和Hui Chan根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用在肌張力評(píng)定基礎(chǔ)上加入了下肢腱反射和踝陣攣的評(píng)定，形成的一個(gè)定量評(píng)定痙攣的量表[13]。其內(nèi)容涉及腱反射、肌張力及陣攣3個(gè)方面，其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①腱反射，0分代表無(wú)反射，1分代表反射減弱，2分代表反射正常，3分代表反射活躍，4分代表反射亢進(jìn)；②肌張力：0分代表無(wú)阻力，2分代表阻力降低，4分代表正常阻力，6分代表阻力輕到中度增加，8分代表阻力重度增加；③陣攣：1分代表無(wú)陣攣，2分代表陣攣1次～2次，3分代表陣攣2次以上，4分代表陣攣持續(xù)超過(guò)30 s。其中0～9分為輕度痙攣，10分～12分為中度痙攣，13分～16分為重度痙攣。燕鐵斌等[10]通過(guò)應(yīng)用該量表進(jìn)行評(píng)價(jià)研究認(rèn)為量表應(yīng)用簡(jiǎn)單，有較好的重復(fù)信度，適用于國(guó)內(nèi)的腦損傷病人下肢痙攣的評(píng)定。國(guó)外學(xué)者Goulet和Naduau等[14]用CSI評(píng)定中風(fēng)和脊髓損傷病人亦得出類(lèi)似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部一致性?xún)?yōu)于ASS。以上研究均表明CSI具有良好的信度和效度。

1.5 Penn痙攣評(píng)定量表 Penn痙攣評(píng)定量表主要用于評(píng)定病人每小時(shí)雙下肢痙攣出現(xiàn)頻率的痙攣頻率量表[15]。該量表分為5級(jí)，1級(jí)：無(wú)痙攣；2級(jí)：肢體受到刺激可誘發(fā)輕度痙攣；3級(jí)：偶有痙攣，痙攣發(fā)作小于等于1次/小時(shí)；4級(jí)：時(shí)有痙攣，痙攣發(fā)作大于1次/小時(shí)；5級(jí)：頻繁痙攣，痙攣發(fā)作大于10次/小時(shí)。通過(guò)肢體痙攣頻率評(píng)定有利于了解病人痙攣的程度，便于治療前后的療效評(píng)價(jià)。

1.6 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)和腫脹程度評(píng)分 卒中后痙攣通常伴隨肢體疼痛和腫脹，因此在臨床研究中除了對(duì)痙攣本身進(jìn)行評(píng)價(jià)外，還包括對(duì)肢體疼痛及腫脹的評(píng)定[16]。臨床評(píng)定主要采用視覺(jué)模擬量表記錄有無(wú)疼痛，評(píng)估前先進(jìn)行肩、肘、腕緩慢地被動(dòng)活動(dòng)，選擇在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛感最強(qiáng)烈的一個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行VAS評(píng)分。VAS 范圍為0分～10分，其中0代表“無(wú)痛”，10代表“劇痛”，通過(guò)病人主觀感受在相應(yīng)的點(diǎn)作標(biāo)示可反映疼痛程度。腫脹分級(jí)如下，正常： 無(wú)關(guān)節(jié)腫脹(0分)； 輕度： 關(guān)節(jié)輕度腫脹、皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志仍明顯(1分～2分)； 中度：關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨性標(biāo)志不明顯(3分～4分)；重度：關(guān)節(jié)重度腫脹，皮膚緊、骨性標(biāo)志消失(5分～6分)。目前臨床中常應(yīng)用上述量表與ASS等量表一起評(píng)價(jià)卒中病人的治療效果，以及二者與痙攣的相關(guān)性。

2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

2.1 Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表 Brunnstrom技術(shù)是由20世紀(jì)70年代的瑞典物理治療師Signe Brunnstrom根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的不同階段，創(chuàng)立的一套針對(duì)腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的治療方法[17]。該技術(shù)將肢體偏癱恢復(fù)過(guò)程結(jié)合肌力、肌張力變化情況分為6個(gè)階段進(jìn)行評(píng)定，包括感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)兩部分，其中由于感覺(jué)部分比較紛繁，目前在臨床中主要應(yīng)用的是其運(yùn)動(dòng)部分。Brunnstrom分級(jí)分手、上肢與下肢三部分。根據(jù)不同階段特點(diǎn)提出了“恢復(fù)六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)等，直至完全恢復(fù)正常。此療法主要是利用各種運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，再?gòu)漠惓＿\(yùn)動(dòng)模式中引導(dǎo)、分離出正常運(yùn)動(dòng)的成分，達(dá)到恢復(fù)病人運(yùn)動(dòng)功能的目的。對(duì)臨床卒中病人康復(fù)評(píng)價(jià)有重要的指導(dǎo)意義。

2.2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Myer Assessment， FMA) Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分是瑞典學(xué)者Fugl-meyer等在Brunstrom6級(jí)功能分級(jí)法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步量化，精確設(shè)計(jì)了更加全面細(xì)致的分級(jí)，涵蓋測(cè)試運(yùn)動(dòng)和能力的50個(gè)不同方面，包括肌力、反射和協(xié)調(diào)性，評(píng)分0分～226分，評(píng)價(jià)時(shí)間約為2 h。該方法重點(diǎn)評(píng)估協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)，反映功能較為全面，重復(fù)測(cè)試可反映運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況，有利于醫(yī)學(xué)工作者對(duì)其療效的評(píng)定。但由于評(píng)定項(xiàng)目較多，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，給實(shí)際工作帶來(lái)了很大不便。因此為更好地適應(yīng)和方便臨床需要，在原來(lái)基礎(chǔ)上逐漸優(yōu)化和完善，形成了目前廣泛應(yīng)用的簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表[18]，主要分為上肢和下肢兩部分，總計(jì)100分，其中上肢66分，下肢34分。其臨床意義判定如下，Ⅰ級(jí)：<50分，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ級(jí)：50分～84分，明顯運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅲ級(jí)：85分～95分，中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級(jí)：96分～99分，輕度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅴ級(jí)：100分，代表無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。國(guó)內(nèi)外研究均表明該量表具有良好的信度和效度，適用于卒中后偏癱病人肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)[19]。

3 平衡功能評(píng)定

3.1 Berg平衡評(píng)分(Berg Balance Scale， BBS) Berg平衡量表是目前國(guó)際上最常用的腦卒中病人平衡能力評(píng)定量表[20]。該量表源于1989年加拿大的物理治療師Kathy Berg及其同事，其內(nèi)容大致包括在不同姿勢(shì)下維持平衡的能力、轉(zhuǎn)換的能力以及預(yù)期性姿態(tài)控制能力三方面的評(píng)價(jià)。臨床使用時(shí)主要采用14項(xiàng)目5點(diǎn)尺度的評(píng)價(jià)方式，評(píng)價(jià)時(shí)間10 min～15 min，總分為56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越強(qiáng)，其中0～20分，提示平衡功能差，病人需要乘坐輪椅；21分～40分，提示有一定平衡能力，病人可在輔助下步行；41分～56分者說(shuō)明平衡功能較好，病人可獨(dú)立步行；<40分提示有跌倒的危險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明BBS在評(píng)價(jià)中風(fēng)病人平衡功能上具有良好的效度和信度，并且應(yīng)用簡(jiǎn)便，具有目標(biāo)指向性、功能化以及平民化的特質(zhì)，現(xiàn)已在臨床及科研中逐漸廣泛使用[21-22]。

3.2 姿勢(shì)控制能力評(píng)分(postural assessment scale for stroke patients， PASS) PASS是由Benaim和Alain等在Fugl-Meyer評(píng)定量表中平衡項(xiàng)目的基礎(chǔ)上加以改編而形成的，為專(zhuān)門(mén)用于評(píng)定腦卒中病人姿勢(shì)控制和平衡功能的新型量表。臨床使用主要采用 12 項(xiàng)目4點(diǎn)尺度的評(píng)分方式，評(píng)價(jià)時(shí)間1 min～10 min，其內(nèi)容主要涉及姿勢(shì)維持和姿勢(shì)變換兩部分。姿勢(shì)維持包括無(wú)支持下坐位保持、支持下站位保持、無(wú)支持下站位保持、非癱瘓側(cè)下肢站立保持和癱瘓側(cè)下肢站立保持5個(gè)項(xiàng)目，姿勢(shì)變換包括從仰臥位翻身到癱瘓側(cè)、從仰臥位翻身到非癱瘓側(cè)、從仰臥位到床邊坐位、從床邊坐位回到仰臥位、從坐位站起、從站位坐下和站位從地板上拾起一支鉛筆 7個(gè)項(xiàng)目。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，①0分：不能完成該項(xiàng)動(dòng)作；②1分：在較多幫助下能完成該項(xiàng)動(dòng)作；③2分：在較少幫助下能完成該項(xiàng)動(dòng)作；④3分：在沒(méi)有幫助下能完成該項(xiàng)動(dòng)作。病人的 PASS 得分與身體控制穩(wěn)定性的損害程度有關(guān)，得分越低，表示平衡能力越差。該量表具有良好的內(nèi)容效度和高度的預(yù)測(cè)效度，適用于腦卒中急性期或臥床期存在嚴(yán)重偏癱病人，尤其在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)具有較好的反應(yīng)性[23]，對(duì)科學(xué)指導(dǎo)臨床治療促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義。

4 自我結(jié)局評(píng)價(jià)

隨著醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，病人報(bào)告的臨床結(jié)局(patient report outcome，PRO)在疾病診斷及療效評(píng)價(jià)過(guò)程中的作用逐漸增強(qiáng)。PRO量表是直接來(lái)自于病人的、對(duì)于健康狀況各個(gè)方面的測(cè)量報(bào)告， 是療效評(píng)價(jià)中不可缺少的重要部分，目前在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)、衛(wèi)生政策的制定、衛(wèi)生資源效益的評(píng)價(jià)等方面。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院課題組采用經(jīng)典測(cè)量理論，借鑒目前國(guó)際上常用的 PRO 研究方法學(xué)，從軀體癥狀、心理感受以及社會(huì)交往三方面觀察中風(fēng)痙攣性癱瘓病人的健康狀況，研制了“基于中風(fēng)痙攣性癱瘓病人報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表”[24]，并對(duì)其可行性及敏感性進(jìn)行了初步驗(yàn)證。結(jié)果表明該量表具有良好的可行性、可操作性及內(nèi)在一致性，其信度、效度及敏感度較強(qiáng)，可用作中風(fēng)痙攣性癱瘓病人報(bào)告結(jié)局的測(cè)量工具，在一定程度上補(bǔ)充了現(xiàn)有的療效評(píng)價(jià)體系。但作為自評(píng)量表，需要對(duì)量表的適用人群進(jìn)行嚴(yán)格的界定和分析，尤其是中風(fēng)病人的語(yǔ)言和認(rèn)知障礙會(huì)影響量表反映的真實(shí)情況，因此仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證和考評(píng)。

5 問(wèn)題與展望

卒中后痙攣是目前臨床上影響中風(fēng)病人功能康復(fù)的主要因素。輕度痙攣可避免肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松，有利于病人肢體力量恢復(fù)，而較嚴(yán)重的痙攣則會(huì)導(dǎo)致痙攣性疼痛，影響病人的姿勢(shì)控制、運(yùn)動(dòng)模式以及步態(tài)形式，嚴(yán)重制約著病人的功能康復(fù)。因此全面了解卒中后痙攣，客觀準(zhǔn)確地評(píng)定痙攣的性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)康復(fù)治療計(jì)劃的制定有較好的科學(xué)基礎(chǔ)，有利于預(yù)防、減輕卒中后的痙攣，降低致殘率，提高康復(fù)效果。

本研究主要圍繞痙攣重點(diǎn)介紹了與其密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能評(píng)價(jià)量表的特點(diǎn)，以期對(duì)臨床研究有一定指導(dǎo)意義。量表是臨床常用的一種主觀評(píng)價(jià)形式，相對(duì)客觀指標(biāo)而言可操作性及靈活性較強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)人員及非專(zhuān)業(yè)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后均可以進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且內(nèi)在一致性較好，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于腦卒中痙攣狀態(tài)的評(píng)定。目前卒中后痙攣相關(guān)評(píng)價(jià)量表較多，除上述量表外，還包括神經(jīng)綜合功能、生活質(zhì)量以及心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)，但其針對(duì)痙攣狀態(tài)的整體性及特異性評(píng)價(jià)較差，尚缺乏一套全面公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系。另外，臨床選用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，在一定程度上影響了痙攣康復(fù)方案的科學(xué)制定及療效評(píng)定。如何科學(xué)全面準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)卒中后痙攣是臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在以后研究中應(yīng)遵循現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，貫徹以人為本的理念，借鑒國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的研究方法，從痙攣以及與之相關(guān)的運(yùn)動(dòng)、平衡功能、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量等方面綜合評(píng)價(jià)，主客觀相結(jié)合，著重提升評(píng)價(jià)方法的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

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(本文編輯王雅潔)

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用項(xiàng)目資助(No.Z141107002514145)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院(北京 100700)

鄒憶懷， E-mail：zouyihuai2004@163.com

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.016

1672-1349(2016)15-1747-04

2015-10-21)