頸動脈支架最新研究進(jìn)展

馬永霞，張 金

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頸動脈支架最新研究進(jìn)展

馬永霞1，張 金2

頸動脈粥樣硬化所致的動脈狹窄及閉塞為缺血性腦血管疾病的最常見原因，且隨著全國腦卒中高危人群的篩查，頸動脈狹窄的人群占很大比例，近幾年頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架植入術(shù)的開展均降低了缺血性腦卒中的發(fā)病率。本研究對頸動脈狹窄介入治療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析。

頸動脈狹窄；頸動脈支架植入術(shù)；并發(fā)癥

目前，腦卒中已成為中國居民第一位死亡原因，頸動脈顱外段動脈硬化閉塞是一種常見的卒中機(jī)制，7%～18%卒中事件由頸動脈狹窄引起的，頸動脈支架植入術(shù)(carotid stenting，CAS)是一項(xiàng)新型的介入手術(shù)，現(xiàn)將近年來 CAS 的應(yīng)用最新研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄病人的治療應(yīng)用

頸動脈支架植入術(shù)是近年出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一。多項(xiàng)研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸動脈狹窄。CRECT試驗(yàn)提示CAS圍術(shù)期心肌梗死率低于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA，1.1% vs 2.3%)，圍術(shù)期后CEA與CAS并發(fā)癥差異不明顯(6.8% vs 7.2%)，對于年齡小于70歲病人CAS不良事件較CEA少。SAPPHIRE試驗(yàn)中CAS術(shù)中使用腦保護(hù)裝置，納入了手術(shù)風(fēng)險高的病人，如嚴(yán)重的心臟疾病、對側(cè)頸動脈閉塞、對側(cè)喉神經(jīng)麻痹、CEA術(shù)后再狹窄、頸部根治性手術(shù)史或放射治療史、年齡大于80歲等，研究結(jié)果顯示：CAS的不良事件較CEA明顯減少(12% vs 21%)[1-2]。

2014年腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防指南推薦，對于有癥狀且血管內(nèi)干預(yù)并發(fā)癥為平均或低危險病人，影像學(xué)提示頸內(nèi)動脈管徑縮小<70%，導(dǎo)管造影證實(shí)縮小>50%以及預(yù)期圍術(shù)期卒中發(fā)生率或死亡率<6%，頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)可替代頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)(Ⅱ級推薦，B類證據(jù))；相比而言，頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)可顯著改善老年病人(≥70歲)預(yù)后，尤其動脈解剖不適合血管內(nèi)干預(yù)的病例；對于年輕病人、頸動脈支架植入術(shù)與頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)具有同等圍術(shù)期并發(fā)癥(如卒中、心肌梗死或死亡)和長期同側(cè)卒中率(Ⅱ級推薦，B類證據(jù))，近期研究顯示：二者均可用于圍術(shù)期卒中率和死亡率<6%的有癥狀病人(Ⅰ級推薦，B類證據(jù))[3-4]。

2 無癥狀頸動脈狹窄病人的治療應(yīng)用

無癥狀頸動脈狹窄病人在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到，患病率為0.1%～7.5%，老年男性常見。那么對于無癥狀性頸動脈狹窄的病人，應(yīng)該接受頸動脈支架植入術(shù)治療預(yù)防頸動脈閉塞還是堅(jiān)持口服藥物密切監(jiān)測呢？ACSRS試驗(yàn)納入了1 121例無癥狀頸動脈狹窄病人，給予強(qiáng)化藥物治療(包括抗血小板治療、控制危險因素、改變生活方式、增加體力活動)，隨訪后(平均時間為4年，最長達(dá)8年)發(fā)現(xiàn)，其中3.8%病人狹窄程度較前好轉(zhuǎn)，76.4%病人狹窄程度趨于穩(wěn)定，19.8%病人狹窄程度進(jìn)展性加重。11.7%的病人發(fā)生神經(jīng)缺損癥狀。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)頸動脈進(jìn)展性狹窄病人的神經(jīng)缺損事件發(fā)生率較高，但是大部分發(fā)生神經(jīng)缺損事件病人不表現(xiàn)為頸動脈進(jìn)展性狹窄，同時多因素統(tǒng)計(jì)分析頸動脈進(jìn)展性狹窄與神經(jīng)缺損事件的發(fā)生無關(guān)[5]。Bogiatzi教授選取了1990年—1995年以及1995年—2012年病人進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)8.6%病人在隨訪期間發(fā)生閉塞，大多數(shù)閉塞發(fā)生在2012年以前，而此時藥物治療并非強(qiáng)化治療，通過分析發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度與伴隨對側(cè)閉塞均不能預(yù)測同側(cè)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、卒中所致死亡或不明原因死亡[6]。多項(xiàng)研究表明：對于無癥狀頸動脈狹窄的病人，進(jìn)展為動脈閉塞致使卒中的風(fēng)險較小，且卒中多表現(xiàn)為TIA和非致殘性卒中，經(jīng)過強(qiáng)化藥物治療已顯著減少，同時頸動脈狹窄程度與卒中發(fā)生率無關(guān)。

Choi選取21 607無癥狀病人為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)CAS院內(nèi)卒中發(fā)生率為4%，CEA院內(nèi)卒中發(fā)生率為1.5%[7]。McDonald選取240 02例無癥狀病人為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)CAS院內(nèi)卒中發(fā)生率為2.5%，CEA院內(nèi)卒中發(fā)生為1.7%[8]。Johnston教授納取了17 716例接受CEA和3 962例接受CAS的無癥狀頸動脈狹窄病人研究發(fā)現(xiàn)：CAS圍術(shù)期的卒中發(fā)生率及死亡率是CEA的3倍[9]。多項(xiàng)研究同時提示預(yù)防性治療無癥狀性頸動脈狹窄可能并非CAS合理指征。

目前還沒有CAS與藥物治療比較的大隨機(jī)對照研究，CAS治療有效性缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，多數(shù)研究只是從CEA與CAS的比較中得出CAS圍術(shù)期并發(fā)癥高，影響了CAS治療的有效性，那么如果把CAS圍術(shù)期并發(fā)癥控制在最小范圍，CAS是否就可用于治療無癥狀頸動脈狹窄病人，有待于進(jìn)一步證實(shí)。

3 CAS的不良反應(yīng)

作為一種新型手術(shù)方法，CAS還不成熟，操作手法及機(jī)械設(shè)備還不完善，并發(fā)癥是不可避免的。CAS最常見的并發(fā)癥包括皮下血腫、過度灌注綜合征(CSH)、頸動脈竇反應(yīng)、支架內(nèi)再狹窄(ISR)、血栓脫落、支架折疊等。

3.1 皮下血腫 皮下血腫術(shù)后最常見。重復(fù)穿刺、術(shù)后壓迫時間不夠、病人過早活動、局部制動不夠均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂造成皮下血腫，叮囑病人嚴(yán)格臥床24 h，可有效避免血腫的發(fā)生。

3.2 頸動脈竇反應(yīng) 頸動脈竇反應(yīng)在手術(shù)過程中最常見，多發(fā)生于術(shù)后3周內(nèi)。與手術(shù)過程中球囊或支架刺激頸動脈竇，導(dǎo)致頸動脈竇壓力感受器易感性增加，迷走神經(jīng)張力升高有關(guān)。頸動脈狹窄與分叉處距離小于10 cm、偏心性狹窄、伴有鈣化斑的病人等更易發(fā)生[10]。

3.3 過度灌注綜合征 CSH是手術(shù)后導(dǎo)致腦血流量增加而引起的一組癥候群，較為少見。早期主要表現(xiàn)為同側(cè)額顳及眶后頭痛、伴或不伴惡心嘔吐。嚴(yán)重者導(dǎo)致腦出血，甚至危及生命；目前確切的原因所知甚少，普遍接受腦血管自動調(diào)節(jié)損傷增加腦血流量導(dǎo)致過度灌注綜合征的說法，重度頸動脈狹窄使遠(yuǎn)端血管處于一種慢性低流量狀態(tài)，腦血管處于代償性擴(kuò)張狀態(tài)，長期如此，血管漸漸喪失了調(diào)節(jié)血壓的能力[11]。對于患有糖尿病、年齡高、近期對側(cè)行CEA、術(shù)后高血壓、對側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞、術(shù)中缺血的病人CSH發(fā)生率更高，CAS腦過度灌注的發(fā)生率較CEA高[12]。

3.4 支架內(nèi)再狹窄 據(jù)報道CAS再狹窄的發(fā)生率為3%～5%，在操作中避免多次或高壓球囊擴(kuò)張以降低再狹窄風(fēng)險，尤其在嚴(yán)重鈣化的動脈中尤為重要。出現(xiàn)癥狀性腦缺血時，使用初始血管重建術(shù)所建議的同一標(biāo)準(zhǔn)行單純球囊擴(kuò)張術(shù)、CAS或CEA是可行的。初始血管重建術(shù)后，當(dāng)彩色多普勒超聲或另一種確定的影像方法證實(shí)快速進(jìn)展性再狹窄有完全閉塞可能時，再次行單純球囊擴(kuò)張術(shù)、CAS或CEA是必要的。頸動脈再狹窄但無癥狀的病人，可以考慮使用初始血管重建術(shù)所建議的同標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)行單純球囊擴(kuò)張術(shù)、CAS手術(shù)。在無癥狀性病人中，如果再狹窄程度<70%的頸動脈長期保持穩(wěn)定，則不在行CAS或CEA是合理的[13-14]。

3.5 其他 栓子脫落是術(shù)中最難避免的并發(fā)癥，保護(hù)傘的使用能降低栓子脫落的風(fēng)險，但不能過濾較小的栓子，且保護(hù)傘不易通過狹窄程度高或迂曲嚴(yán)重的血管。此外，由于支架本身質(zhì)量問題導(dǎo)致支架變形、斷裂對病人的臨床影響仍然不明，僅有個別報道[15]。

4 新型介入材料的出現(xiàn)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新型介入材料的出現(xiàn)，很大程度上減低了并發(fā)癥的風(fēng)險。保護(hù)裝置的簡易化和可操作性，降低了手術(shù)進(jìn)行的時間。新型支架的應(yīng)用裸金屬支架是第一代支架，有很高的強(qiáng)度，可以防止血管回縮，具有良好的生物相容性，但是容易形成血栓，再狹窄率高。藥物洗脫支架(DES)是支架發(fā)展史上的一個突破，可以降低再狹窄率，然而晚期血栓形成、永久植入體內(nèi)等問題有待解決。生物可降解性支架植入體內(nèi)后幾個月即可降解，但其強(qiáng)度差，易引起局部炎癥，再狹窄率高。

有報道稱一種混合支架，由生物可降解性支架和藥物洗脫支架結(jié)合形成，具有抗凝、消炎、可降解等優(yōu)點(diǎn)，可謂是理想的支架。理想中的支架具有良好的生物相容性、能夠有效地治療頸動脈狹窄，且無并發(fā)癥，目前還沒有哪一種支架可具有所有優(yōu)點(diǎn)，從現(xiàn)在的研究看，有理由相信未來將研制出一種理想支架材料，使更多病人獲益[16]。

CAS作為治療頸動脈狹窄的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，被越來越多的病人所接受。雖然CAS起步較晚，但是作為一個新技術(shù)，目前沒有權(quán)威機(jī)構(gòu)提供可參考的操作規(guī)范，圍術(shù)期并發(fā)癥較多，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CAS手術(shù)技術(shù)會越來越精進(jìn)。

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(本文編輯郭懷印)

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)，E-mail：920157452@qq.com；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

引用信息：馬永霞，張金.頸動脈支架最新研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2266-2268.

R743 R259

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．19．018

1672-1349(2016)19-2266-03

2015-12-06)