食物過敏診斷的研究進展

周 靜竇 俠于 波，

·綜述·

食物過敏診斷的研究進展

周 靜1竇 俠2于 波1，2

食物過敏是兒童常見的過敏性疾病，發(fā)病率逐年增高，故其診斷尤為重要，目前診斷方法包括皮膚點刺試驗，特異性IgE檢測，組分過敏原測試及過敏原激發(fā)試驗，本文對上述試驗方法進行綜述。

食物過敏； 皮膚點刺試驗； 特異性IgE檢測； 組分過敏原測試

1 食物過敏的流行病學(xué)

食物過敏（food allergy，F(xiàn)A）是指暴露于一個特定的食物后發(fā)生的不利于健康的特異性免疫反應(yīng)，通常在學(xué)齡前出現(xiàn)發(fā)病高峰，之后逐漸降低。近數(shù)十年來，全世界范圍內(nèi)食物過敏的發(fā)病率顯著增加。在西方國家，兒童中FA的患病率為5%～10%，成人患病率為3%～4%［1］。FA已成為一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，并對患者及其家庭造成很大的影響，約40%的食物過敏患者發(fā)生過嚴重的食物過敏，如果不立即給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆蓪?dǎo)致患者住院或死亡。

在兒童食物過敏中，已有170余種食物被確定可引起食物過敏反應(yīng)，其中最常見的8種過敏原是牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、堅果、魚和貝類，占食物過敏的90%［2］。牛奶是嬰幼兒中最常見的食物過敏原。據(jù)報道，學(xué)齡前兒童中確診為牛奶過敏的比例為0.6% ～2.5%，大齡兒童和青少年為 0.3%，成人少于0.5%［3］。牛奶過敏可發(fā)生于嬰兒出生后的第一個月，純母乳喂養(yǎng)的孩子也可能因為母親攝入牛奶而通過乳汁使嬰兒產(chǎn)生過敏癥狀［4］。大部分牛奶過敏的兒童隨著年齡增加過敏癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)，其中IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)平均在3～5歲可好轉(zhuǎn)，非IgE介導(dǎo)的過敏大部分在3歲好轉(zhuǎn)，但仍有20%的兒童過敏反應(yīng)會持續(xù)存在［5，6］。雞蛋是僅次于牛奶的常見過敏原，常發(fā)生在小于2歲的兒童，雞蛋的蛋白和蛋黃都可導(dǎo)致過敏，前者是產(chǎn)生過敏反應(yīng)的主要原因。將近一半的雞蛋過敏患兒可在3～4歲耐受，66%～74%的患兒在5歲時耐受。在伴發(fā)牛奶過敏的特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）患兒中，雞蛋過敏的發(fā)病率更高。一項研究發(fā)現(xiàn)部分牛奶過敏的嬰兒，在給予雞蛋作為輔食前，就已對雞蛋過敏［7］。FA的危險因素有很多，如遺傳因素（過敏性疾病的家族史、絲聚蛋白基因突變等）、微生物因素（如腸道菌群、寄生蟲等）、飲食因素（維生素D、脂肪等）、暴露于過敏原（經(jīng)母親/兒童的飲食暴露于食物過敏原）等［8］。

2 發(fā)病機制

根據(jù)發(fā)病機制不同，食物過敏可分為IgE介導(dǎo)型、非IgE介導(dǎo)或細胞介導(dǎo)型、混合介導(dǎo)型。IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)因累及的臟器不同而具有不同的臨床表現(xiàn)，在攝入食物后數(shù)分鐘或數(shù)小時發(fā)生，通常在兩小時以內(nèi)，臨床表現(xiàn)包括蕁麻疹、血管性水腫、哮喘、口腔過敏綜合征等。非IgE介導(dǎo)型是由特異的免疫細胞介導(dǎo)的，分子機制尚未完全明確，臨床表現(xiàn)主要為消化道的急、慢性炎癥，包括食物蛋白性小腸結(jié)腸炎/腸病/直腸結(jié)腸炎、嬰兒腸絞痛等，可能是由于致敏蛋白質(zhì)直接活化嗜酸粒細胞和T細胞并釋放炎癥反應(yīng)介質(zhì)所致?；旌闲头磻?yīng)是由IgE與免疫細胞共同參與引起，常見于AD、嗜酸性細胞性胃腸炎/食管炎［9］。

3 診斷方法

食物過敏的臨床診斷較困難，一方面因為患者提供的病史可靠性較差，另一方面臨床常用的檢測方法如皮膚點刺試驗和食物特異性IgE的陽性預(yù)測值較低，檢測結(jié)果與臨床的相關(guān)性較難評估。雙盲安慰劑對照激發(fā)試驗（double-blind placebo-controlled food challenge，DBPCFC）是診斷FA的金標準，但是DBPCFC昂貴、費時，且具有一定危險性，臨床操作可行性較差。因此一些操作簡便、安全而有效的FA診斷試驗亟待應(yīng)用于臨床［10］。

3.1 皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT） SPT是皮內(nèi)測試的一種，其原理是通過在皮膚上滴一滴食物提取液并輕輕地刺破皮膚，使抗原與真皮內(nèi)的肥大細胞結(jié)合，誘發(fā)肥大細胞脫顆粒產(chǎn)生風(fēng)團。風(fēng)團直徑越大，診斷的特異性就更高，但是風(fēng)團直徑與過敏反應(yīng)的嚴重程度無關(guān)。年齡、皮膚反應(yīng)性、點刺時間、部位和全身用藥等都可影響檢測結(jié)果，如兒童伴有皮膚劃痕癥或者AD患者，常出現(xiàn)假陽性，使用抗組胺藥或年齡較小如嬰幼兒可導(dǎo)致假陰性［11］。

點刺試驗是用來篩查體內(nèi)是否存在食物特異性IgE的檢查方法，因為它易于操作，對嬰兒及兒童無創(chuàng)傷，并且與血清特異性IgE抗體檢測相比更便宜，結(jié)果顯示快，陰性預(yù)測值可達95%，因此，被普遍采納為檢查IgE介導(dǎo)的食物過敏的第一步，點刺試驗檢測結(jié)果陰性，可基本排除IgE介導(dǎo)的食物過敏［10］。但SPT結(jié)果陽性不一定代表患者對該食物過敏，如果沒有明確的病史和確定的口服激發(fā)試驗結(jié)果，SPT陽性結(jié)果僅為無關(guān)的假陽性反應(yīng)。當(dāng)SPT陽性且患者對該食物有明確的過敏反應(yīng)病史時，可不需要口服激發(fā)試驗便可明確診斷。近年來出現(xiàn)一些改良的SPT試驗，例如食物過敏原組分點刺試驗、新鮮食物點刺試驗，都可提高診斷的敏感性和特異性，使用新鮮食物比食物點刺液敏感性高，特別是雞蛋、花生和牛奶［4］。SPT安全性通常較高，但需要注意的是兒童中不良反應(yīng)發(fā)生率仍有0.04%，新鮮食物點刺造成的死亡率約為0.02%。因此，醫(yī)務(wù)人員在操作時應(yīng)意識到其仍有發(fā)生致命性過敏反應(yīng)的可能性［12］。

3.2 特異性 IgE檢測（serum-specific IgE levels，sIgE） sIgE是在體外直接檢測IgE抗體與可疑食物抗原的相互作用，它不受皮膚條件和抗組胺藥物的影響，不需要專門的技術(shù)人員操作，使用范圍更廣。目前認為sIgE檢測結(jié)果的數(shù)值越高，陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）越高［13］。有時sIgE檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，例如部分患者sIgE陰性，也會出現(xiàn)對某種食物的過敏反應(yīng)，使其陰性預(yù)測值降低，特異性相對降低。有時病人外周血某食物sIgE呈高水平，但接觸該食物無任何過敏癥狀，可能是由于患者體內(nèi)存在的是對該食物中不耐熱的過敏原產(chǎn)生的sIgE，食用過程中經(jīng)過加熱過敏原發(fā)生蛋白變性而不會誘發(fā)過敏癥狀。如果懷疑食物過敏，應(yīng)行SPT、口服激發(fā)試驗等進一步確定是否有食物過敏。

SPT和sIgE主要用于診斷IgE介導(dǎo)的食物過敏，對非IgE介導(dǎo)的食物過敏診斷意義不大，唯一可靠的診斷方法為飲食排除法（strict elimination diet），即患者在嚴格限制進食可疑過敏的食物至少2周（伴有AD或過敏性結(jié)腸炎患者增至4周），過敏癥狀仍無改善，則對該食物過敏的可能性較小并應(yīng)再次攝入該食物。若過敏癥狀改善且再次攝入該食物后癥狀出現(xiàn)則應(yīng)高度懷疑為非IgE介導(dǎo)的食物過敏［4，6］。

目前有些商品化的sIgE檢測，為了減少假陽性，提高特異性，同時進行交叉反應(yīng)性糖類決定簇（crossreacting carbohydrate determinant，CCD）的檢測。CCD是植物和動物糖蛋白上面的多聚糖，能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生CCD-IgE，廣泛存在于花粉、植物、昆蟲毒液之中，如柳樹、艾蒿、花生、黃豆、屋塵螨/粉塵螨、黃蜂毒液等。CCD-IgE可與多種變應(yīng)原結(jié)合，引起血清CCD-IgE檢測結(jié)果假陽性［14］。目前尚無很好的方法可以消除或提取到不含CCD的過敏原提取物，因此目前最直接方便的方法是檢測特定血清是否包含抗CCD IgE抗體，以證實變應(yīng)原的sIgE陽性是真陽性還是CCDIgE所致的交叉反應(yīng)。

3.3 組分過敏原測試（Component-Resolved Diagnosis，CRD） sIgE可以與同一種食物的不同蛋白相反應(yīng)，而CRD是通過定量檢測的方法檢測機體對單一的過敏原分子的特異性IgE抗體。這些過敏原分子既可以來源于重組表達的過敏原，也可以通過天然的過敏原純化獲得［15］。部分食物過敏原遇熱或消化酶后構(gòu)象會發(fā)生變化，部分食物過敏原不會被分解變性，CRD有助于將對這兩類過敏原產(chǎn)生的過敏反應(yīng)相區(qū)別開來，如卵清蛋白（ovalbumin，OVA）與卵類黏蛋白（ovomucoid，OVM）是雞蛋蛋白中最主要的過敏原，前者煮熟后會變性，后者卻非常穩(wěn)定，因此，OVA sIgE陽性而OVM陰性的患者將會對煮熟的含雞蛋成分的食物耐受，不會引起過敏反應(yīng)。CRD是一個有價值的新的檢測方法，能夠同時評估不同蛋白質(zhì)組分的IgE水平，并且需要的血清量很少，對于兒童患者有很大優(yōu)勢。但是也有一定的局限性：1、與sIgE一樣，在臨床工作中，很難針對某一個體確定真正過敏的界定值；2、目前還缺乏一些主要的純食物過敏原成分用于臨床檢測；3、敏感性較低，陰性結(jié)果不能排除患者對相應(yīng)食物不過敏［11］。

CRD與微陣技術(shù)相結(jié)合是一種有前景的食物過敏診斷方法。采用蛋白質(zhì)微陣列技術(shù)能同時檢測多種成分（可多達113種）的特異性IgE，并且只需要很少量的血清，這對于兒童檢測是很有意義的。Ott發(fā)表了第一篇應(yīng)用微陣列技術(shù)診斷雞蛋過敏的研究，結(jié)果顯示，與SPT、sIgE檢測相比，微陣列技術(shù)無明顯優(yōu)勢。但是，Eigenmann證實了聯(lián)合測量針對花生過敏原組分Ara h 1，Ara h 2和Ara h 3的抗體能夠?qū)ㄉ^敏患者提供預(yù)測性的信息［15］。D'Urbano證實蛋白質(zhì)微陣列技術(shù)能夠較好的預(yù)測蛋白過敏兒童的OFC結(jié)果［16］。因此，這項診斷技術(shù)的應(yīng)用會減少需要進行OFCs的患者數(shù)量，同時也會降低OFCs操作過程中發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)的風(fēng)險。但是，在這項技術(shù)能夠用于日常臨床工作之前仍需要大量設(shè)計完善的臨床研究［17］。

3.4 口服激發(fā)試驗（Oral food challenges，OFC） 現(xiàn)有的食物過敏診斷試驗（如SPT、sIgE等）陽性預(yù)測值較低，導(dǎo)致食物過敏診斷假陽性率高。DBPCFC是診斷FA的金標準，一方面可用于確診食物過敏，同時也可用于評估食物耐受的進程。研究證實，開放性口服激發(fā)試驗更適合于診斷速發(fā)型食物過敏反應(yīng)，DBPCFC更適合診斷遲發(fā)過敏反應(yīng)，前者主要表現(xiàn)為客觀癥狀，后者則多伴有主觀癥狀，尤其是兒童［18］。開放性口服激發(fā)試驗相對操作更簡單、方便，因此臨床上更常用，并且客觀、明確的過敏反應(yīng)足以診斷食物過敏［19］。在進行口服激發(fā)試驗時，病人需停用相關(guān)藥物、停止食用可疑過敏的食物2～4周，然后以劑量遞增的方式給予受試者可疑過敏的食物，每15～20 min增加一次劑量，受試過程中應(yīng)密切觀察患者皮膚、呼吸、消化和循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，當(dāng)客觀癥狀或體征為陽性反應(yīng)時，應(yīng)當(dāng)中止試驗。若增加到最大劑量仍無反應(yīng)時應(yīng)繼續(xù)觀察2 h。進行口服激發(fā)試驗過程中必須有接受過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)工作人員在場，以盡早發(fā)現(xiàn)病人的早期不良反應(yīng)并予以及時處理［20］。目前不少學(xué)者認為OFC具有較高風(fēng)險，但是國外數(shù)據(jù)表明，OFC期間大部分患者的反應(yīng)都是較輕微的過敏癥狀，嚴重過敏反應(yīng)的發(fā)生率約為2.2%～28%，因此，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行OFC是安全的［21］。

3.5 黏膜過敏原激發(fā)試驗（mucosal allergen challenge） 近年來，黏膜激發(fā)試驗已逐漸成為一個有前景的新的FA診斷方法。鼻黏膜、結(jié)膜、頰黏膜等都可用于激發(fā)試驗，將適量的天然食物稀釋液滴于黏膜上，每15 min增加一次濃度，記錄反應(yīng)。黏膜激發(fā)試驗使用少量的過敏原就可以觀察到明顯的反應(yīng)，因此能夠降低嚴重過敏反應(yīng)的風(fēng)險。同時檢測過程簡單、易操作、費用低廉。黏膜激發(fā)試驗的缺點是I級評分不能完全確定食物過敏，分泌物采集的最適宜時間難以確定等。因此，雖然黏膜過敏原激發(fā)試驗操作安全簡單，但應(yīng)用于臨床前仍需進一步的研究［22］。

3.6 其他方法 近年來，文獻中報道了一些非傳統(tǒng)的臨床診斷技術(shù)用于診斷食物過敏如肌肉測試、頭發(fā)分析測試、特異性的IgG檢測和Vega測試等，但以上方法的診斷準確性尚不確定，不推薦用于FA的臨床診斷。

總之，F(xiàn)A是一個復(fù)雜的、受多種因素影響的疾病，全球發(fā)病率逐年增高?？焖?、靈敏及特異性高的診斷方法對于準確診斷FA、預(yù)測疾病的嚴重性和了解食物過敏自然耐受的發(fā)展過程都是非常重要的。除食物激發(fā)試驗外，其他單一的診斷試驗都不足以確診食物過敏。目前新的診斷試驗如組分過敏原測試、黏膜過敏原激發(fā)試驗是比較有前景的診斷FA的方法，仍需進一步的研究［23］。

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（收稿：2015-08-05 修回：2015-09-04）

Detection of food allergy

ZHOU Jing1，DOU Xia2，YU Bo1，2.
1.Clinical Institute of Peking University Shenzhen Hospital，Guangzhou Medical University，Shenzhen 518000，China；2.Department of Dermatology，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，China
Corresponding authors：YU Bo，E-mail：yubomd@163.com
DOU Xia，E-mail：drdouxia@163.com

［Abstract］Food allergy（FA）is a common anaphylactic disease in children which is increasing year by year.The diagnosis methods，including skin prick test，specific IgE testing，components of allergen test and allergens proocation tests，are reviewed in this paper.

food allergy；skin prick test；serum-specific IgE test；components of allergen test

1廣州醫(yī)科大學(xué)北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床學(xué)院皮膚科，深圳，518000

2北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科，深圳，518000

于波，E-mail：yubomd@163.com

竇俠，E-mail：drdouxia@163.com