超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺氬氦冷凍術(shù)治療前列腺癌的護(hù)理體會(huì)

朱錚 董慧萍 雷小菊 俞小平 袁林紅

超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺氬氦冷凍術(shù)治療前列腺癌的護(hù)理體會(huì)

朱錚 董慧萍 雷小菊 俞小平 袁林紅

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中位居第二[1]。目前最有效的治療方法仍是根治性前列腺切除術(shù)[2]，對(duì)于老年患者、體弱或合并內(nèi)科疾病者，往往無法耐受手術(shù)。超低溫冷凍治療是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)[3]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在國外已成為治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，療效與根治性前列腺切除術(shù)相同[4]。本院就15例前列腺癌患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺氬氦冷凍術(shù)（ultrasound guided transperineal puncture cryotherapy，UTPC）后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年4月至2015年1月接受UTPC的15例患者臨床資料，年齡55～83（68.0±5.5）歲；術(shù)前均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺多點(diǎn)穿刺活檢確診為前列腺癌；血清前列腺特異抗原（PSA）4.08～89.00ng/ml；前列腺癌Gleason評(píng)分＜7分2例，7分8例，＞7分5例；臨床分期：T2a期1例，T2b期6例，T2c期5例，T3a期3例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取截石位，術(shù)野消毒鋪巾，留置F22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，接45℃的0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗膀胱。直腸內(nèi)置入雙平面腔內(nèi)超聲探頭（深圳開立科技有限公司），經(jīng)直腸軸位、矢狀位定位前列腺邊緣、精囊、膀胱基底、前列腺尖部、尿生殖膈和直腸。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰皮膚穿刺，分別置放2、1.7、2、1.7冷凍針（氬氦刀，美國ENDOCARE公司）于前列腺左、右側(cè)葉，開始冷凍治療；功率從100%逐漸下調(diào)至5%進(jìn)行，監(jiān)控溫度位于-40℃以下，持續(xù)15min，使冰球覆蓋全部前列腺癌靶組織；超聲監(jiān)測冰球未明顯觸及膀胱、直腸黏膜，復(fù)溫。再重復(fù)冷凍1個(gè)循環(huán)，撤冷凍針，會(huì)陰部穿刺點(diǎn)局部壓迫5min后，予無菌敷料加壓包扎。

1.3 治療結(jié)果 手術(shù)時(shí)間（97±35）min，術(shù)后住院時(shí)間（12±2）d。15例患者術(shù)后14d拔除導(dǎo)尿管，其中6例出現(xiàn)尿失禁，4～10d后恢復(fù)控尿；2例出現(xiàn)尿潴留，再次留置導(dǎo)尿管3d后成功拔除。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查PSA，其中PSA＜0.5ng/ml 12例，＞0.5ng/ml 3例。6個(gè)月后行前列腺穿刺活檢陽性1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于我國UTPC應(yīng)用時(shí)間較短，患者一般存在焦慮、恐懼又有所期待的心理，因此術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理十分重要。護(hù)理人員根據(jù)患者具體情況，做好解釋工作，簡單介紹該技術(shù)的原理、方法、手術(shù)效果、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等，使患者具有充分的思想準(zhǔn)備。此外，向患者說明心理因素與手術(shù)療效的關(guān)系，指導(dǎo)患者緩解心理壓力的方法[5]。本組3例患者術(shù)前出現(xiàn)焦慮情緒，經(jīng)護(hù)理人員及時(shí)解釋、安慰后明顯緩解。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 前列腺癌患者多伴有不同程度的內(nèi)科疾病，術(shù)前完善輸血10項(xiàng)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、X線胸片、心肺功能等檢查，確保手術(shù)安全；術(shù)前3d指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食；術(shù)前2d進(jìn)食流質(zhì)食物；術(shù)前1d晚上清潔灌腸，術(shù)日清晨碘伏灌腸。術(shù)前常規(guī)備皮，清潔會(huì)陰部、行抗菌藥物皮試。

2.3 盆底肌鍛煉 循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉：持續(xù)收縮盆底肌提肛運(yùn)動(dòng)3～6s、放松3～6s，反復(fù)10～15次為1組，3～10組/d[6]。本組15例患者入院后第2天即給予盆底肌鍛煉的宣傳教育，患者術(shù)前掌握良好，能起到有效預(yù)防術(shù)后尿失禁發(fā)生的效果。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予硬麻后常規(guī)護(hù)理：患者去枕平臥6h，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化；6h后指導(dǎo)清淡、半流質(zhì)飲食，肛門排氣后指導(dǎo)進(jìn)食軟食、少量水果蔬菜，忌食寒冷、生硬、油膩的食物，指導(dǎo)分多次進(jìn)食、按摩腹部促進(jìn)消化，以防便秘引起腹壓增加。

3.2 三腔氣囊導(dǎo)尿管護(hù)理 冷凍治療可能對(duì)會(huì)陰部組織、前列腺等造成不同程度的損傷，亦可能導(dǎo)致血尿的發(fā)生。術(shù)后2d給予40℃0.9%氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗，及時(shí)觀察沖洗液的顏色變化；根據(jù)沖洗液的顏色來調(diào)節(jié)沖洗速度，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄尿量。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)血塊堵管，予及時(shí)膀胱灌洗，均保持通暢。當(dāng)患者開始進(jìn)食后，鼓勵(lì)其多飲水，最好每日2 000ml以上，以達(dá)到?jīng)_洗尿路的作用；每日予會(huì)陰部護(hù)理2次，每周更換引流袋，保持尿道外口清潔，預(yù)防感染。拔導(dǎo)尿管前1d囑患者夾管，有尿意時(shí)放開，訓(xùn)練患者排尿自控能力，自控能力恢復(fù)后方可拔除導(dǎo)尿管，以減少尿潴留的發(fā)生。

3.3 傷口護(hù)理 術(shù)后會(huì)陰部穿刺處予碘伏消毒2次/d，并觀察傷口有無滲血、滲液等。囑患者穿著柔軟、寬大吸濕性強(qiáng)的棉織內(nèi)褲，穿刺局部避免潮濕、摩擦等物理刺激，禁用熱水和肥皂擦洗，禁止涂抹有刺激性的治療藥物，保持冷凍區(qū)域皮膚清潔干燥。15例患者均無傷口感染。

4 并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 膀胱痙攣的護(hù)理 由于術(shù)中冰球過大，可能導(dǎo)致患者術(shù)后膀胱痙攣。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者有無下腹痛、腹脹、尿道口溢血等；妥善固定尿管，避免牽拉，保持引流通暢，防止膀胱痙攣。若膀胱沖洗時(shí)發(fā)生膀胱痙攣，立即指導(dǎo)患者深呼吸，或給予局部熱敷，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予解痙止痛藥并觀察用藥后反應(yīng)。術(shù)后6例患者出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣癥狀，采取轉(zhuǎn)移注意力、指導(dǎo)深呼吸等措施后，得到及時(shí)緩解。

4.2 陰囊水腫的護(hù)理 冷凍治療后，局部血管閉塞、靜脈回流受阻會(huì)導(dǎo)致陰囊水腫的發(fā)生。本組7例患者發(fā)生陰囊水腫，護(hù)理人員指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)、臥床時(shí)用干毛巾抬高陰囊，并告知患者穿棉質(zhì)衣褲，5～7d后癥狀消失。

4.3 尿潴留的護(hù)理 冷凍壞死或感染會(huì)引起組織腐爛脫落，引起膀胱刺激癥狀和尿路梗阻癥狀，從而導(dǎo)致尿潴留發(fā)生。本組2例患者發(fā)生尿潴留，予以留置尿管3～5d后拔除，排尿通暢。

4.4 尿失禁的護(hù)理 本組6例患者術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)4～10d短暫性尿失禁，護(hù)理人員立即給予心理護(hù)理，消除患者術(shù)后緊張、焦慮的情緒，樹立治療信心；同時(shí)指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行盆底肌鍛煉，以盡早恢復(fù)排尿功能。

4.5 尿道直腸瘺的護(hù)理 由于術(shù)中前列腺后部被完全冷凍、尿液外滲或并發(fā)感染，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生尿道直腸瘺，其發(fā)生率為0%～3%。尿道直腸瘺是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前尚無很好的辦法防止其發(fā)生。Gowardhan等[7]建議術(shù)后密切關(guān)注患者排尿、排便情況，若肛周有尿液溢出，考慮尿道直腸瘺的可能，建議先予保守治療4～6個(gè)月，若無好轉(zhuǎn)則考慮手術(shù)治療。本組患者均未發(fā)生尿道直腸瘺。

5 小結(jié)

UTPC治療前列腺癌創(chuàng)傷小、安全有效。護(hù)理人員積極給予術(shù)前心理指導(dǎo)，完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理、傷口護(hù)理，加強(qiáng)飲食、排便的管理，注重并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，可最大程度減輕患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2013[J].CA Cancer J Chin,2013,63(1):11-30.

[2]叢冰,王巖,周玉虹,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(9A):1307-1309.

[3]葉定偉,施國海.前列腺癌確定性治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(2):81-84．

[4]BarqawiA B,Rove K O,Gholizadeh S,et al.The role of 3-dimensionalmapping biopsy in decision making for treatment of apparent early stage prostate cancer[J].J Urol,2011,186(1):80-85.

[5]柳青,羅春華.商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)患者的自我護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理與康復(fù)[J]. 2010,9（12）:1077-1078.

[6]張丹.舒適護(hù)理理論在超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺冷凍術(shù)治療前列腺癌中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17（9）:1066-1068.

[7]Gowardhan B,Greene D.Cryotherapy for the prostate:an in vitro and clinical study of two new developments;advanced cryoneedles and a temperature monitoring system[J].BJU Int,2007,100 (2):295-302．

2016-04-09）

（本文編輯：陳丹）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，國家臨床重點(diǎn)專科（中醫(yī)外科）建設(shè)單位

朱錚，E-mail：zhuzheng1977@sina.com