毛燕嬌 胡燕萍 周珍

鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后突發(fā)性耳聾20例內(nèi)聽動脈MRA分析

毛燕嬌 胡燕萍 周珍

鼻咽癌在我國的發(fā)病率居耳鼻喉科惡性腫瘤之首，目前主張放射治療聯(lián)合輔助化療，放療時(shí)患者外耳、中耳及內(nèi)耳常規(guī)處于照射野中，易導(dǎo)致聽功能損傷，包括中耳及內(nèi)耳的損傷。這類患者的聽力損失通常是長期的、緩慢的、漸進(jìn)的，已得到很多研究證實(shí)[1-3]。然而，在臨床工作中，不乏放療后聽力在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3d內(nèi)突然下降，即出現(xiàn)突發(fā)性耳聾的鼻咽癌患者，我們通過分析20例強(qiáng)調(diào)放療后突發(fā)性耳聾（以下簡稱突聾）鼻咽癌患者的內(nèi)聽動脈磁共振血管造影（magnetic resonance angiograghy，MRA）特點(diǎn)，探討其可能的發(fā)病機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年6月至2015年1月在杭州市第一人民醫(yī)院住院治療且資料完整的鼻咽癌根治性治療后突聾患者20例（20耳）。按2008版國內(nèi)分期鼻咽癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各占2、4、8、6例，Ⅰ期患者接受單純放療，Ⅱ期患者同期放化療，Ⅲ、Ⅳ期患者采用新輔助化療加同期放化療。突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定標(biāo)準(zhǔn)[4]，病例排除傳音系統(tǒng)病變和聽神經(jīng)瘤。20例患者中男14例，女6例，年齡25～55歲，中位年齡48歲；左耳15例，右耳5例。發(fā)病時(shí)間為鼻咽癌放療后2～10（5.8±2.7）年，均為單耳發(fā)病。

1.2 方法 突聾患者均在入院1～3d進(jìn)行MRA檢查，采用GE公司Signa Excite3.0T超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備，標(biāo)準(zhǔn)8通道頭顱線圈進(jìn)行掃描，均進(jìn)行耳部核磁掃描+內(nèi)耳水成像+顱腦MRA檢查（三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像，3D-FIESTA）。3D-FIESTA序列參數(shù)：TR/TE6.9/1.8ms，F(xiàn)A600，F(xiàn)OV：14cm×14cm，矩陣：384×256，NEX：3.0次，層厚：0.5mm，層間距：-0.4mm，采集56層，掃描時(shí)間337s。在GEADW4.4工作站上對原始圖像進(jìn)行后處理，運(yùn)用3D最大信號投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容積重組（VR）等對圖像進(jìn)行處理，重組為3D圖像。測量面、聽神經(jīng)段的內(nèi)聽動脈的直徑，由2位高年資核磁影像學(xué)醫(yī)師出具影像報(bào)告并測量數(shù)據(jù)，配對比較突聾患者健側(cè)和患側(cè)面、聽神經(jīng)段內(nèi)聽動脈直徑的大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者突聾耳內(nèi)聽動脈直徑為（0.76±0.12）mm，小于非突聾耳內(nèi)聽動脈直徑（0.92±0.10）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

由于鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)所決定，鼻咽癌放療很難完全避開內(nèi)耳照射，因此聽力下降仍然是鼻咽癌放療后常見的晚期不良反應(yīng)[5]。盡管目前放療已進(jìn)入逆向強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）時(shí)代，并強(qiáng)調(diào)自適應(yīng)放療和個(gè)體化治療，仍不能使耳顳部及腦干免于照射，導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)從咽鼓管至腦干聽覺通路各個(gè)部位的損傷，發(fā)生傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性聾。余意等[6]研究發(fā)現(xiàn)T3～4期鼻咽癌患者3D-CRT組的耳蝸和中耳受量明顯高于IMRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組耳損傷發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見IMRT對耳的劑量學(xué)優(yōu)勢未能轉(zhuǎn)化為臨床增益。

鼻咽癌患者在接受放療時(shí)頸部通常被包括在放療范圍之內(nèi)，不可避免會造成頸動脈損傷并后遺頸動脈狹窄。頸動脈的狹窄會引起腦內(nèi)的低灌注，進(jìn)而可能導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙，最終發(fā)生突聾。Cheng等[7]報(bào)導(dǎo)鼻咽癌患者接受放療后67%會發(fā)生頸動脈縮小70%以上的狹窄，且發(fā)生頸動脈狹窄的高發(fā)時(shí)段是放療后5年。本組平均發(fā)生時(shí)間為放療后5.8年，正處于頸動脈狹窄的高發(fā)時(shí)段。在本組病例中1例突聾治療無效，2個(gè)月后因右椎動脈缺血+左椎動脈起始段重度狹窄，再次入院行左椎動脈支架植入術(shù)，證實(shí)為后循環(huán)障礙。另外鼻咽癌放療后可能為本身已經(jīng)受到放療損傷的耳蝸血管更容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙導(dǎo)致突聾。

內(nèi)耳微循環(huán)障礙是導(dǎo)致突聾的主要因素之一[8]。呂春雷等[9]對頭顱標(biāo)本進(jìn)行內(nèi)聽道血管神經(jīng)的顯微解剖研究認(rèn)為，迷路動脈多細(xì)如毛發(fā)，在他們的研究中，最粗1例迷路動脈直徑僅為0.64 mm。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRA對血管性疾病的診斷應(yīng)用越來越廣泛，Gul tekin等[8]提出三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像（3D fast imaging employing steady state acquisition with cycled phases，3D-FIESTA）能夠準(zhǔn)確顯示血管及前庭耳蝸神經(jīng)的解剖關(guān)系。在本文中采用3D-FIESTA MRI序列，獲得了清晰的椎基底動脈、小腦前下動脈、內(nèi)聽動脈系統(tǒng)圖像，為確保研究的準(zhǔn)確、同一性，選取了面、聽神經(jīng)段內(nèi)聽動脈直徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因此，耳部核磁平掃+內(nèi)耳水成像MRA，對內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的顯示更為清楚直接，在確定突聾病因有重要作用。對內(nèi)聽動脈的測量，目前關(guān)于這方面的報(bào)道很少，故測量血管層面的選擇、測量方法等尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能存在一定誤差。今后研究與正常人的內(nèi)聽動脈直徑數(shù)據(jù)對照，擴(kuò)大樣本量完善研究內(nèi)容。

綜上所述，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后建議：動態(tài)監(jiān)測調(diào)強(qiáng)放療后患者3、6個(gè)月，逐步改為每年的聽功能檢查，可包括腦干誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射，以利早期發(fā)現(xiàn)聽閾改變盡早干預(yù)，頭頸部動靜脈可行MRA，希望能夠預(yù)防聽力損失甚至突聾的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

[1] 肖娟,羅志強(qiáng),石大志,等.鼻咽癌放化療后聽力學(xué)改變[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,3(10):906-909.

[2] Bhandare N,ntonelli P J,Morris C G,et al.Ototoxieity after adiotherapy for head and neck tumors[J].Int J Radiat OncolBiolPhys, 2007,67(5):469-479．

[3] 熊文萍,張欣欣,馬林.螺旋斷層放化療和分子靶向?qū)Ρ茄拾┗颊呗犃Φ挠绊慬J].中華耳科學(xué)雜志,2012(5):429-432．

[4] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會.突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南(2005)[J].中華耳鼻咽喉頭頸雜志,2006,41(8):569-569.

[5] Kam M K,Teo P M,Chan R M,et al.Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy:the Hong Kong experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(15): 1440-1450．

[6] 余意,陳東平,王志超,等.局部中晚期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療后耳損傷的對比分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(16):2497-2499.

[7] Cheng S W,Ting AC,l_am LK,et al.Carotie stenosis after radiotherapy for Nasopharyngealcarcinoma[J].Arch OtolaryngolHead Neck Surg,2000,126(6):517-521．

[8] Gultekin S,Celik H,Akpek S,et al.Vascular loops at the cerebellopontine angle:is there a correlation with tinnitus[J]?J Neuroradiol,2008,29(9):1746-1749.

[9] 呂春雷,李兆基,吳皓.內(nèi)聽道血管神經(jīng)顯微解剖[J].中華耳科學(xué)雜志, 2003,1(1):74-75.

（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每幅圖應(yīng)冠有圖題。說明性的文字應(yīng)置于圖下方注釋中，并在注釋中標(biāo)明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應(yīng)墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計(jì)算機(jī)制圖者應(yīng)提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對比度；圖中需標(biāo)注的符號（包括箭頭）請用另紙標(biāo)上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明圖號、方向及作者姓名。若刊用人像，應(yīng)征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認(rèn)出系何人的部分。大體標(biāo)本照片在圖內(nèi)應(yīng)有尺度標(biāo)記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數(shù)。圖表中如有引自他刊者，應(yīng)注明出處。電子版投稿中圖片建議采用JPG格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理內(nèi)容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3確定有效位數(shù)。

本刊編輯部

2015-12-18）

310006 杭州市腫瘤醫(yī)院腫瘤放療科（毛燕嬌），杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科（胡燕萍、周珍）