睪丸原發(fā)性類癌病例分析并文獻復習

吳 釘 李國灝

武漢中心醫(yī)院，武漢中心醫(yī)院泌尿外科（武漢 430014）

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睪丸原發(fā)性類癌病例分析并文獻復習

吳 釘 李國灝*

武漢中心醫(yī)院，武漢中心醫(yī)院泌尿外科（武漢 430014）

摘要目的 探討睪丸原發(fā)性類癌的發(fā)生機制、組織來源、臨床病理特點和鑒別診斷。方法 對1例術前經(jīng)穿刺活檢診斷為右側睪丸類癌患者，行患側睪丸根治性切除術。標本送病理檢查。結果 術中發(fā)現(xiàn)右側精索、輸精管、睪丸、附睪鞘膜光滑，與周圍組織無粘連浸潤，術后縱行剖開標本見腫物呈實性，大小為3.5cm×3.0cm×1.8cm，切開腫瘤內含黃色斷面。右側睪丸大小約4.5cm×5.0cm×5.5cm，內有一灰白色占位，大小約3.5cm×3.0cm×1.8cm。結論 睪丸原發(fā)性類癌是一種罕見的睪丸腫瘤，其組織起源有爭議。該腫瘤應與精原細胞瘤、轉移性類癌、支持細胞瘤及粒層細胞瘤等睪丸腫瘤常見病理類型相鑒別。

關鍵詞睪丸腫瘤； 類癌瘤； 綜述

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2016.02.009

睪丸原發(fā)性類癌是一種罕見、低度惡性的神經(jīng)內分泌腫瘤（AUPD），可發(fā)于各個年齡段， 以30～50歲多見。睪丸類癌于1954年由Simon首次報道，有文獻報道［1］睪丸類癌占睪丸腫瘤的0.23%。原發(fā)性睪丸類癌應注意與類癌好發(fā)部位如闌尾、腸道腫瘤原發(fā)灶轉移至睪丸相鑒別。2015年本院收治1例睪丸原發(fā)性類癌患者。針對病例結合國內外文獻，對此病理類型睪丸腫瘤的臨床特點、診斷與鑒別診斷、組織來源、治療和預后等有關問題進行討論，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

男性患者， 41 歲。因發(fā)現(xiàn)右側睪丸增大2年，進行性增大2個月，于2015 年11 月23 日入院。患者于2年前無意中發(fā)現(xiàn)右側睪丸增大，質地變硬，無伴睪丸疼痛不適，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱，無盜汗、潮熱，無明顯心悸。一直未就診，近2個月來，右側睪丸進行性增大，并伴右側陰囊內腫脹不適，體質量無明顯下降。到當?shù)蒯t(yī)院陰囊彩超檢查發(fā)現(xiàn)右側睪丸體積增大，形態(tài)欠規(guī)整，內可見范圍約3.5cm×2.7cm實性腫物回聲，體檢：陰囊右側較左側明顯增大且下墜，右側睪丸較正常稍大，大小約4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，質地硬如乒乓球，表面尚光滑，無明顯觸壓痛，透光試驗陰性。右側睪丸、附睪未觸及明顯異常。腹股溝區(qū)未觸及包塊。我院予以超聲定位下穿刺活檢術，穿刺病檢結果為右側睪丸小圓細胞腫瘤鑒別困難，進一步行免疫組化檢查診斷為右側睪丸類癌，免疫組織化學染色結果為：D2-40（-），CD117（-），Vimentin（-），PLAP（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK18（+），CK7（-），CK（+），AFP（-），HCG（-），臨床診斷為右側睪丸類癌。

二、方法

患者取平臥位，在硬膜外麻醉下行右側睪丸腫瘤根治性切除術，右腹股溝切口，從外環(huán)口提拉出右側睪丸，并予以醫(yī)用手套包裹避免術中種植轉移，后將右側精索游離至內環(huán)口，輸精管單獨結扎，精索血管分兩束縫扎。橫斷精索取下標本逐層關閉切口血管腫物在白膜之內， 與附睪精索界限尚清晰。睪丸較正常略大，腫物位于睪丸內。

結　 果

大體病理∶ 右側睪丸大小約4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，其連接右側精索及輸精管約10cm。睪丸內部可見大小3. 5 cm×3. 0cm×1.8cm腫瘤， 呈橢圓形， 界限尚清晰；腫瘤切面灰黃色，質中，無囊腔、鈣化和出血壞死，腫瘤未侵犯附睪。鏡下觀∶ 腫瘤細胞大小形態(tài)一致，類圓形， 細胞異型性不大，核分裂像罕見；精索斷端未見腫瘤。免疫組化染色：D2-40（-），CD117（-），Vimentin（-），PLAP（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK18（+），CK7（-），CK（+），AFP（-），HCG（-）。病理診斷為右側睪丸類癌。術后患者恢復良好， 未出現(xiàn)任何并發(fā)癥?；颊咝g前查肝膽彩超、胸部CT及腹膜后MRI均未發(fā)現(xiàn)轉移征象。

討　 論

一、來源及發(fā)病率

組織來源于原始腸道黏膜Kulchitsky細胞的腫瘤為類癌，這得到大部分學者認可， 其主要發(fā)生于胃腸道，尤其常見于闌尾， 這種Kulchitsky細胞廣泛分布于身體的各個組織，因而類癌可以發(fā)生在任何組織及器官， 但在睪丸仍非常罕見。睪丸原發(fā)性類癌多為單純性類癌， 引起睪丸類癌的細胞類型尚不能確定， 其中約20%的病例合并畸胎瘤成分［ 1， 2， 3］因而有作者認為畸胎瘤是睪丸類癌的組織起源，他們認為睪丸類癌合并畸胎瘤的病例中發(fā)現(xiàn)類癌成分與畸胎瘤中腸道或呼吸道成分關系密切，而且在睪丸組織中從未檢測到傳統(tǒng)認為類癌的組織來源細胞—嗜銀細胞， 但Abbosh等［4］采用免疫組化和熒光原位雜交分析4例伴有成熟畸胎瘤的類癌腫瘤后認為，睪丸類癌可能來自睪丸生殖細胞，近年來有學者將睪丸生殖細胞腫瘤， 包括精原細胞瘤和非精原細胞瘤（包括畸胎瘤）進行細胞遺傳學及染色體倍數(shù)分析發(fā)現(xiàn)多條X 染色體位于腫瘤細胞核內［5］，而且Kato等［6］通過睪丸類癌細胞熒光素原位雜交檢測發(fā)現(xiàn)其與正常細胞一樣， 腫瘤細胞核中有1條X染色體和1條Y 染色體。這些證據(jù)更傾向于睪丸的生殖細胞是睪丸原發(fā)性類癌的組織來源。睪丸腫瘤中約0.23%為睪丸原發(fā)性類癌，其中約四分之一伴有畸胎瘤成分，目前國內報道不超過15例。

二、臨床特征

通常類癌患者病史較長，進展緩慢，無明顯全身癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)一側睪丸明顯較對側增大為大多數(shù)患者首發(fā)主訴，極少數(shù)患者腫物存在數(shù)年，但無明顯變化，本例患者就是這種情況。各個年齡段均有發(fā)病情況， 平均46歲，左右側在發(fā)病率中無明顯差異。僅少數(shù)患者出現(xiàn)類癌綜合征，約占總病人數(shù)10%。類癌細胞通過合成，分泌5羥色胺、組織胺等生物活性胺和肽類物質作用于身體的不同器官引起哮喘、心臟損害、皮膚潮紅、腹瀉等癥狀，統(tǒng)稱為類癌綜合征。本例患者經(jīng)詳細詢問病史，無類癌綜合征等相關癥狀。文獻也支持睪丸類癌中類癌綜合征發(fā)生率低的判斷［7， 8］。

由于睪丸類癌生長緩慢，腫物長時間不能明顯觸及，這導致早期診斷睪丸原發(fā)性類癌相當困難， 即使部分患者早期出現(xiàn)類癌綜合征，多以內科疾病進行治療， 發(fā)現(xiàn)時腫物已能明顯觸及。類癌的診斷缺乏臨床影像學特異表現(xiàn)，臨床上行睪丸彩超其聲影與其他類型腫瘤無明顯差異。近年來，在超聲定位下行睪丸穿刺活檢被廣泛應用，這極大地提高了術前確診率，但普通病檢仍難與小圓細胞腫瘤等相關腫瘤相鑒別，需進一步行免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)不同種類的激素標記物，如Syn、CgA、CD56、CK18和CK等加以確診，本例即如此。睪丸類癌分為原發(fā)性類癌和轉移性類癌，這兩種類癌的鑒別很重要，原發(fā)性類癌多單發(fā)于一側睪丸，腫塊單一，形態(tài)較 規(guī)整，胸部CT及肝膽彩超為術前排除性檢查，必要時加做腸鏡排除腸道腫瘤，病理上畸胎瘤成分僅出現(xiàn)在原發(fā)性類癌，這是兩者最重要的鑒別點。轉移性類癌睪丸外有原發(fā)腫瘤，累及睪丸雙側較原發(fā)性睪丸類癌多見，有周圍淋巴管/血管浸潤，呈多灶狀分布。原發(fā)性睪丸類癌通常AFP、癌胚抗原（CEA）和hCG 等指標均為陰性，這與非精原細胞瘤的睪丸癌鑒別可能有意義。

三、病理與組織學特征

原發(fā)性睪丸類癌的病理學特點：大體上腫瘤直徑0. 5～11.0cm，為與周圍組織無明顯粘連的橢圓形腫塊，腫瘤切面通常呈灰黃色，質地硬度較正常睪丸明顯增大。癌細胞形態(tài)各異，呈柱狀、圓形或多角形，胞界不清；胞質嗜伊紅顆粒狀；核染色質點彩狀，核圓形，單一，罕見有明顯核分裂象。癌細胞可見菊形團樣結構及腺管樣結構，呈島狀、梁狀排列，電鏡下可見纖維組織位于各個癌巢間相間隔。免疫表型：Syn、CgA、CD56、CgA和NSE等神經(jīng)分化的標志物在癌細胞內彌漫性表達。而AFP、HCG和CEA均陰性，本例患者免疫組化結果符合上述表達特征。同時存在原發(fā)性睪丸類癌與畸胎瘤的情況可在約20%睪丸類癌標本中看到。本例未發(fā)現(xiàn)Wang等［9］通過研究29例睪丸類癌患者病理資料， 得出類癌患者若伴有成熟畸胎瘤成分的往往呈良性臨床過程， 預后良好。該結論尚有爭議，需進一步研究觀察。

四、治療及預后

睪丸類癌的生物學行為屬于低度惡性，這獲得了大部分學者的認可，首選治療為根治性手術切除患側睪丸精索及輸精管。腫瘤的大小、有無淋巴結和遠處轉移是選擇手術方式的重要依據(jù)。對無明顯侵犯睪丸漿膜者有良好的預后，取腹股溝切口時不可僅僅切除睪丸，應將睪丸精索及輸精管游離至內環(huán)口一并切除。術中用醫(yī)用手套將睪丸及腫瘤包裹，減少腫瘤局部復發(fā)的機會，避免術中操作造成腫瘤轉移及種植［10］。睪丸原發(fā)性類癌組織高分化，核分裂像較少見，尤其是伴有畸胎瘤成分者，惡性程度更低，雖然術后仍有遠處轉移可能，但是否需短期內腹膜后淋巴結清掃尚存爭議。有國外文獻報道［11］根治性手術切除后密切隨訪是對睪丸類癌患者行之有效的辦法，本報道中患者囑其1個月復查胸片及肝膽彩超1次，3個月復查腹膜后MRI，密切隨訪。對伴有惡性畸胎瘤類癌或有淋巴結轉移者，行腹膜后淋巴結清掃并聯(lián)合放療和/或化療的治療方案得到了多數(shù)專家認可［12］。類癌術后復發(fā)依然存在手術機會，經(jīng)積極手術仍可獲良好預后。

參 考 文 獻

1Berdjis CC， Mostofi FK. Carcinoid tumors of the testis. J Urol 1977； 118（5）∶ 777-782

2Zavala-Pompa A， Ro JY， el-Naggar A， et al. Primary carcinoid tumor of testis. Immunohistochemical，ultrastructural， and DNA flow cytometric study of three cases with a review of the literature. Cancer 1993； 72（5）∶1726-1732

3Talerman A， Gratama S， Miranda S， et al. Primary carcinoid tumor of the testis∶ case report， ultrastructure and review of the literature. Cancer 1978； 42（6）∶ 2696-2706

4Abbosh PH， Zhang S， Maclennan GT， et al. Germ cell origin of testicular carcinoid tumors. Clin Cancer Res 2008； 14 （5）∶ 1393-1396

5de Jong B， Oosterhuis JW， Castedo SM， et al. Pathogenesis of adult testicular germ cell tumors. A cytogenetic model . Cancer Genet Cytogenet 1990； 48（2）∶143-167

6Kato N， Motoyama T， Kameda N， et al. Primary carcinoid tumor of the testis∶ immunohistochemical， ultrastructural and FISH analysis with review of the literature. Pathol Int 2003； 53（10）∶ 680-685

7Lubana SS， Singh N， Chan HC， et al. Primary neuroendocrine tumor （carcinoid tumor） of the testis∶a case report with review of literature. Am J Case Rep 2015； 16∶ 328-332

8耿紅海， 趙學英， 劉學偉， 等. 睪丸原發(fā)性類癌并發(fā)部分類癌綜合征一例報告. 中華泌尿外科雜志 2001； 22（12）∶738

9Wang WP， Guo C， Berney DM， et al. Primary carcinoid tumors of the testis∶ A clinic pathologic study of 29 cases. Am J Surg Pathol 2010； 34（4）∶ 519-524

10余明主， 胡翔南， 曾小明. 睪丸混合性類癌1例報告并文獻復習. 東南國防醫(yī)藥 2009； 11（5）∶ 445-446

11Martínez Ballesteros C， Del Portillo Sánchez L， Sánchez

Yuste R， et al. Testicular car cinoid tumor associated with teratoma∶ with regard to a case. Actas Urol Esp 2008；32（4）∶ 458-460

12 Lu C， Zhang Z， Jiang Y， et al. Primary pure carcinoid tumors of the testis∶ Clinicopathological and immunophenotypical characteristics of 11 cases. Oncol Lett 2015； 9（5）∶ 2017-2022

（2015-12-07收稿）

中圖分類號R 737.21

*通訊作者，E-mail∶ tengxiaoming@hotmail.com

Primary carcinoid tumor of testis： a case report and review of the literature

Wu Ding， Li Guohao*
Department of Urology， the Central Hospital of Wuhan， Wuhan 430014， China Corresponding author∶ Li Guohao， E-mail∶ tengxiaoming@hotmail.com

AbstractObjective To discuss the pathogenesis， clinical pathology， differential diagnosis and organize origin of primary carcinoid tumor of testis. Metthhooddss One patient diagnosed as carcinoid tumor of testis by puncture biopsy underwent radical testectomy. RessuullttssIt was found during operation that right deferent duct， testicle and epididymis vaginalis were smooth and had no adhesions with surrounding tissue. The mass was spilt and revealed tumor with 3.5cm×3.0cm×1.8 cm kernel， containing yellow cross-section， and there was a mass of 4.5cm × 5.0cm×5.5cm in the testicle. ConclusionnPrimary carcinoid tumor of testis is an exceptional testiculoma， and its histogenesis remains controversial. Diagnostically. It is necessary to distinguish it from other testiculoma such as sem inoma， metastatic carcinoid tumor， sertoli cell tumor and granulose cell tumor.

Key wordstesticular neoplasms； carcinoid tumor； review