聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療進(jìn)展

李　鵬

(武警新疆總隊(duì)阿克蘇支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，新疆 阿克蘇 843000)

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·綜述·

聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療進(jìn)展

李鵬

(武警新疆總隊(duì)阿克蘇支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，新疆 阿克蘇 843000)

【關(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤、顯微外科治療、面神經(jīng)解剖、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

0引言

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)最常見的良性腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的8%，橋小腦角腫瘤的65%～90%[1]，多為起源于聽神經(jīng)內(nèi)聽道段的前庭神經(jīng)分支，因此以前庭神經(jīng)鞘瘤命名更為準(zhǔn)確，但臨床仍習(xí)慣使用聽神經(jīng)瘤這一名稱. 該病好發(fā)于中老年人，兒童少見. 因腫瘤好發(fā)于橋小腦角區(qū)，對(duì)周圍神經(jīng)血管產(chǎn)生壓迫，引起聽力下降、耳鳴、耳聾、鄰近神經(jīng)刺激癥狀、小腦和腦干癥狀等，腫瘤較大者甚至造成顱內(nèi)壓增高引發(fā)腦疝導(dǎo)致患者死亡. 目前主要通過手術(shù)切除達(dá)到治療目的. 隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的逐步提高以及顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，聽神經(jīng)瘤的治療不僅僅限于全切，還應(yīng)包括如下內(nèi)容:①全切腫瘤(包括內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤)且無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；②保留有效的面神經(jīng)功能；③術(shù)前保留有效聽力的病例力爭保留有效聽力[2].

1聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療發(fā)展史

1777年，Sandifort第一次在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)鞘瘤;Leveque Lasource于1810年第一次描述了一位38歲女性聽神經(jīng)瘤的臨床癥狀;1894年Charles Balance最早成功切除1例聽神經(jīng)鞘瘤，開創(chuàng)了手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的先河,但是由于當(dāng)時(shí)手術(shù)條件落后，醫(yī)生甚至用手直接剝離腫瘤;隨后Cushing于1917年報(bào)道了采用雙側(cè)枕下入路和囊內(nèi)切除的方法使手術(shù)死亡率降至33.9%;1925年Dandy首先報(bào)道聽神經(jīng)瘤全切術(shù)，至1940年手術(shù)死亡率已降至10%;1964年House第一次將顯微鏡應(yīng)用于迷路入路手術(shù)中，從此開啟了顯微鏡下切除聽神經(jīng)瘤的微創(chuàng)時(shí)代[3]. 隨著顯微手術(shù)器械、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)及神經(jīng)影像的不斷發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療進(jìn)入面神經(jīng)保留階段. 此階段聽神經(jīng)瘤手術(shù)的死亡率已降至10%以下，面神經(jīng)功能保留率為80%. 隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，高分辨CT和MRI的應(yīng)用使局限于內(nèi)聽道的小型聽神經(jīng)瘤得以被早期發(fā)現(xiàn). 患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的注重使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)進(jìn)入聽力保留階段，此時(shí)手術(shù)死亡率降至1%，腫瘤全切率可達(dá)到95%，面神經(jīng)功能保留率達(dá)到85%，聽力保留率達(dá)到23.5%.

2聽神經(jīng)瘤的分類

聽神經(jīng)瘤按其生長類型可分為五種[4]：①原位型：腫瘤起源于內(nèi)聽道的前庭神經(jīng)，此型較為少見，且生長緩慢，早期即可出現(xiàn)聽力下降、耳鳴、眩暈等癥狀，且癥狀明顯. ②腦干型：此型最為常見，腫瘤大部分起源于前庭神經(jīng)的內(nèi)聽道段，腫瘤不斷生長可引起內(nèi)聽道的擴(kuò)大并突入橋小腦角，臨床癥狀具有典型聽神經(jīng)瘤的發(fā)展規(guī)律. ③小腦型：隨著腫瘤的生長腫瘤向小腦及枕骨大孔方向發(fā)展，早期出現(xiàn)后組顱神經(jīng)及小腦延髓壓迫癥狀. ④乳突型：腫瘤可位于內(nèi)聽道內(nèi)破壞周圍骨質(zhì)并突入乳突氣房，也可位于內(nèi)聽道外通過顳骨巖部后壁突入乳突內(nèi)，腫瘤生長較大但神經(jīng)癥狀不明顯，多數(shù)有聽力喪失. ⑤三叉神經(jīng)型：起源于聽神經(jīng)的耳蝸部，此型極為少見.

根據(jù)腫瘤向內(nèi)聽道外的擴(kuò)展程度[5]對(duì)腫瘤進(jìn)行如下分類.Ⅰ級(jí)：內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤；Ⅱ級(jí)：小型，腫瘤最大直徑<1 cm，向內(nèi)聽道外擴(kuò)散；Ⅲ級(jí)：中型，向內(nèi)聽道外擴(kuò)展1～2.5 cm，Ⅳ級(jí)：大型，向內(nèi)聽道外擴(kuò)展2.6～4 cm，Ⅴ級(jí)：很大型，向內(nèi)聽道外擴(kuò)展>4 cm.

國際上根據(jù)腫瘤的大小，對(duì)其進(jìn)行如下分類. 0級(jí)：未擴(kuò)展到后顱窩的管內(nèi)型腫瘤；1級(jí)：≤10 mm的小腫瘤；2級(jí)：直徑為11～20 mm的中等大小腫瘤；3級(jí)：直徑達(dá)到21～30 mm的較大腫瘤；4級(jí)：直徑達(dá)到31～40 mm的大腫瘤；5級(jí)：位于橋小腦角的直徑>40 mm的巨大腫瘤.

聽神經(jīng)瘤的手術(shù)療效與腫瘤的大小、生長類型、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、患者身體情況等多種因素有關(guān)，其中受腫瘤的大小影響最大[6]. 聽神經(jīng)瘤的體積越小，術(shù)后面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能保留率越高[7]. 因此，聽神經(jīng)瘤的早期篩查診斷對(duì)患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用. 有學(xué)者建議單側(cè)聽力進(jìn)行性減退及耳鳴患者均應(yīng)進(jìn)行篩查以排除聽神經(jīng)瘤的可能.

3聽神經(jīng)瘤治療方式的選擇

聽神經(jīng)瘤的治療方式有手術(shù)切除、立體定向放射治療、保守治療. 對(duì)于腫瘤較大且臨床癥狀明顯的患者，如無明顯手術(shù)禁忌均應(yīng)行手術(shù)治療. 對(duì)于中、小型聽神經(jīng)瘤，應(yīng)根據(jù)患者的職業(yè)、年齡、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、患者意愿、聽力損傷情況等制定個(gè)性化的治療方案，如暫時(shí)無法決定，也可根據(jù)影像學(xué)動(dòng)態(tài)隨訪.

顯微外科手術(shù)入路主要有經(jīng)乙狀竇后入路、迷路入路、中路窩入路.

神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)乙狀竇后入路最為熟悉. 該入路手術(shù)視野大，易暴露后組顱神經(jīng)并進(jìn)行保護(hù)，適合切除任何大小的腫瘤，并可保留面、聽神經(jīng). 有研究[8-9]表明，當(dāng)腫瘤最大直徑<1.5 cm時(shí)，該入路面神經(jīng)保留率與其它入路無明顯差異，而當(dāng)最大直徑>2 cm時(shí)，該入路優(yōu)于其它入路. 入路的主要缺點(diǎn)為術(shù)中長時(shí)間牽拉小腦造成出血、挫傷及術(shù)后平衡障礙發(fā)生，且可因?yàn)樾g(shù)中淋巴管損傷而發(fā)生遲發(fā)性聽力喪失. 一項(xiàng)研究[10]表明，約14.3%的患者7年內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性聽力喪失.

經(jīng)中路窩入路主要適用于腫瘤最大直徑<1.5 cm. 由于該入路術(shù)中對(duì)小腦的牽拉較少，術(shù)后小腦出血、挫傷及平衡障礙等的并發(fā)癥也較少，對(duì)內(nèi)淋巴管的損傷率也明顯降低. 但該入路對(duì)于腫瘤直徑>1.5 cm的患者，聽力保留率明顯降低[11]，并且由于術(shù)中對(duì)顳葉的牽拉導(dǎo)致發(fā)生癲癇的概率增加. 該入路最大的缺點(diǎn)為對(duì)后顱窩暴露有一定的局限性，對(duì)于大型聽神經(jīng)瘤，可增加術(shù)后面癱的發(fā)生率[12].

經(jīng)迷路入路多為耳科醫(yī)師采用，由于該入路需切除迷路，對(duì)于術(shù)前聽力喪失已無聽力保留可能的患者可采用該入路.

4面神經(jīng)解剖和功能保留

面神經(jīng)損傷是手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤最常見的并發(fā)癥，為盡可能減少面神經(jīng)損傷，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，切除腫瘤的過程中不能單純以全切腫瘤為目的，應(yīng)盡可能地避免對(duì)面神經(jīng)所造成的損傷.

由于腫瘤大小及生長類型的不確定性，面神經(jīng)走行與腫瘤之間的關(guān)系復(fù)雜且存在不確定性，術(shù)中為避免面神經(jīng)損傷，準(zhǔn)確判斷面神經(jīng)走行變得至關(guān)重要，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)為判斷面神經(jīng)走行提供了可靠的技術(shù)保障. 應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)確定無面神經(jīng)走行后切開蛛網(wǎng)膜，并向上、下極推開. 因腫瘤位于蛛網(wǎng)膜外，面神經(jīng)位于蛛網(wǎng)膜下. 當(dāng)腫瘤較大，與蛛網(wǎng)膜粘連時(shí)，保留蛛網(wǎng)膜較困難. 應(yīng)先行囊內(nèi)切除并盡量使囊壁完整，逐漸分離腫瘤各個(gè)邊界. 當(dāng)腫瘤下極內(nèi)側(cè)位于四腦室側(cè)孔脈絡(luò)叢下外側(cè)時(shí)應(yīng)格外小心，面神經(jīng)根部即位于此處. 當(dāng)術(shù)中牽拉面神經(jīng)時(shí),持續(xù)電生理監(jiān)測(cè)可誘發(fā)出單發(fā)或連續(xù)收縮的肌電圖波形，肌電圖持續(xù)時(shí)間越長，面神經(jīng)損傷往往越重. 因此，在手術(shù)中牽拉可疑神經(jīng)或包膜的時(shí)間不應(yīng)太長,應(yīng)間歇性放松,以利于對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)[13-14].

4結(jié)語

總之，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、聽力保留程度等決定，而熟練的解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)和顯微操作技術(shù)是面神經(jīng)解剖保留的基礎(chǔ)，而神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)則為實(shí)現(xiàn)功能保留提供了可靠技術(shù)支持.

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收稿日期：2016-02-28；接受日期：2016-03-15

文章編號(hào)：2095-6894(2016)04-78-02

作者簡介：李鵬. E-mail:550123784@qq.com

【中圖分類號(hào)】R739.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A