術(shù)后短期留置導尿管拔除的研究進展

金淑霞，高美麗

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院環(huán)骨盆外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

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·綜述·

術(shù)后短期留置導尿管拔除的研究進展

金淑霞，高美麗

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院環(huán)骨盆外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

【摘要】綜述了不同病種術(shù)后短期留置導尿管的拔除時間，白天與夜晚拔除對排尿的影響，拔除前夾管訓練的必要性，按需夾閉與定時夾閉對拔管后排尿的影響，膀胱充盈與空虛時拔管的比較．主動充盈與被動充盈時拔管的比較，以及不同拔除方法對排尿的影響，旨在為縮短術(shù)后留置尿管時間、減少尿路感染、降低尿潴留提供依據(jù). ．

【關(guān)鍵詞】術(shù)后;留置導尿管;拔除;尿潴留

0引言

全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉手術(shù)前常需留置導尿管，以便術(shù)中準確記錄出入量、防止盆腔手術(shù)中誤傷膀胱及預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生[1]. 部分患者在尿管拔除后常出現(xiàn)排尿困難，導致尿潴留而重新插管，增加了患者的痛苦及尿路感染的發(fā)生率. 本研究將近年來手術(shù)患者短期(1～15 d)留置尿管拔除時預(yù)防尿潴留的研究進行綜述. 本研究手術(shù)患者不涉及中樞、周圍神經(jīng)病變及脊髓損傷致尿失禁者，排除膀胱和尿道有器質(zhì)性病變者.

1手術(shù)后尿潴留原因

尿潴留是指膀胱內(nèi)潴留大量尿液而不能自主排出，排尿不受意識支配[2]. 術(shù)后尿潴留的原因有：①醫(yī)源性因素:尿管留置時間延長導致尿路感染；拔管時尿道黏膜受損. ②麻醉因素：麻醉越深,時間越長，排尿反射障礙的時間越長. ③藥物及其他因素使膀胱逼尿肌張力降低. ④心理因素:姿勢不當，不習慣床上排尿，白天人多環(huán)境干擾[3].

2術(shù)后短期留置尿管拔除時間比較

2.1不同疾病手術(shù)留置尿管拔管時間比較全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，由于排尿反射受到抑制，導致暫時性膀胱功能障礙，因此，手術(shù)前需要留置尿管. 隨著麻醉藥物的代謝，膀胱括約肌功能的恢復(fù)，理論上麻醉恢復(fù)后即可自行排尿，但由于各種因素如心理因素使不同病種尿管拔除時間不同. 李玉萍等[4]研究顱腦腫瘤患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇前拔除尿管，不會對患者的自行排尿造成困難. 周碧等[5]研究剖宮產(chǎn)術(shù)后留置尿管拔除時間由傳統(tǒng)的24 h 改為6～8 h，拔管后自然排尿率兩者比較差異無統(tǒng)計學意義. 鄭紅等[6]研究腰硬聯(lián)合麻醉的骨科患者術(shù)后尿管拔除時間，若患者感覺尿管不適即可“隨意”排空膀胱，無需等24 h或停止鎮(zhèn)痛泵后拔管. 因為麻醉藥物的消退順序是運動神經(jīng)先恢復(fù)，感覺神經(jīng)后恢復(fù)，當患者感覺尿管刺激癥狀時，膀胱的運動功能已基本恢復(fù)，此時拔除尿管可較早的減除患者的尿道不適感，同時也不會發(fā)生拔管后尿潴留. 對于腰骶段椎管腫瘤患者，由于手術(shù)中脊髓受到牽拉，術(shù)后發(fā)生脊髓水腫，致使初級排尿中樞受到損傷,從而影響排尿，發(fā)生尿潴留. 建議術(shù)后拔除尿管時間為3～4 d[7]. 韋紅英等[8]對普外科下腹部手術(shù)患者留置尿管時間與尿潴留的相關(guān)性研究指出，留置尿管3～6 d發(fā)生尿潴留與第7天相比差異有統(tǒng)計學意義，建議下腹部手術(shù)后尿管留置最佳時間為5 d內(nèi). 另一原因是延長留置尿管時間以避免膀胱充盈增加腹部切口張力，有利于切口愈合. 另一項關(guān)于老年患者拔除尿管時間的研究顯示，開胸手術(shù)后老年患者拔除尿管的時間為術(shù)后2～3 d，待膀胱功能訓練后最合適[9]. 原因是開胸手術(shù)時間較長，老年人麻醉術(shù)后神經(jīng)功能及各種反射恢復(fù)較慢，應(yīng)延長膀胱功能鍛煉時間，不易太早拔管．

2.2白天與夜晚拔管比較為避免白天拔管時周圍環(huán)境干擾造成患者尿潴留，有學者提出夜晚拔管，夜晚拔管環(huán)境隱蔽、光線變暗、人員減少，有助于患者床上或下床排尿，但夜晚拔管增加了護士的工作強度，臨床并不推廣，國內(nèi)研究也較少. 僅一項研究證實，晚上睡覺前拔除尿管并行會陰抹洗，促進了患者自行排尿，減少了尿潴留的發(fā)生[10]. 國外研究比較深夜拔管較清晨拔管首次排尿量明顯增多，但首次排尿時間要更長；其拔管后尿管再置率比較，深夜拔管組的716例患者中有46例需要重插，而清晨拔管組的695例患者中有60例需要重插[RR 0.82；95%CI(0.58，1.16)][11]. 并強烈推薦泌尿道操作及手術(shù)后(包括婦科手術(shù))在深夜拔除導尿管.

3膀胱訓練方法比較

3.1留置尿管拔管前夾管與不夾管比較術(shù)后留置尿管拔除前，由于麻醉藥物等其他因素可能影響膀胱收縮導致拔管后排尿困難，需確認患者膀胱功能是否恢復(fù)，臨床中常采用間歇夾閉尿管訓練膀胱功能來判斷患者膀胱功能是否恢復(fù). 但該做法尚缺乏明確、可靠的證據(jù)支持，對于術(shù)后短期留置尿管拔除前是否夾管，目前仍存在爭議[12]. 一項普外科術(shù)后留置尿管(24 h<留置時間<2～3 d )拔除前夾管與不夾管對照統(tǒng)計顯示[12]，兩組首次排尿時間及排尿量差異有統(tǒng)計學意義，而尿路刺激征和尿管重置率差異無統(tǒng)計學意義. 結(jié)論認為，普外科術(shù)后短期留置尿管拔管前夾閉尿管沒有縮短正常膀胱功能恢復(fù)時間，存在膀胱過度擴張等風險，提示短期留置尿管患者拔管前不必夾閉尿管. 拔管前夾閉尿管更具危險性. 夾閉尿管后若患者無自覺尿意，而未及時開放，可導致膀胱過度充盈引起膀胱黏膜充血. 另一項脊柱手術(shù)患者留置尿管(平均留置時間37.44±15.84) h拔除前夾管與否的研究顯示[13]，尿管拔除前不夾管訓練與夾管訓練的排尿成功率為90.57%、90.20%，二者差異無統(tǒng)計學意義. 結(jié)論認為，對于尿管留置時間短、沒有脊髓損傷、膀胱功能未受損的脊柱手術(shù)患者，尿管拔除前夾閉與否，不會影響尿管拔除的成功率；雖然兩組的第一次排尿時間有差異，但由于排尿頻率具有個體差異性，受個體膀胱容積大小、液體入量、飲水量、排尿環(huán)境等因素影響，兩組排尿時間均屬正常. 有三項包含了234例患者(大部分是女性)的研究比較了尿管拔除前夾管與不夾管的情況[11]，結(jié)果顯示留置尿管在夾管一段時間拔除與不夾管留置24 h或72 h比較，尿路感染發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、重置管率差異無統(tǒng)計學意義.

3.2按需放尿與定時放尿?qū)Π喂艿挠绊懥糁媚蚬軍A管訓練方法有兩種. 夾閉尿管，按需放尿，是根據(jù)患者主訴有尿意或膀胱的充盈程度來放尿；夾閉尿管，定時放尿，是每2～3 h為患者固定時間放尿. 由于個體自然排尿頻率存在差異性，使單位時間內(nèi)每個人的膀胱充盈程度不同，膀胱括約肌的收縮后負荷不同，因而膀胱訓練方法不同，拔除尿管后排尿情況也就不同[14]. 朱萍等[15]認為，定時放尿不能恰逢膀胱充盈時排尿，膀胱逼尿肌無法得到訓練，相反會使患者尿意頻繁；按需放尿符合患者自然排尿規(guī)律，此時膀胱處于張力狀態(tài)，收縮力增強，膀胱功能得到了鍛煉. 黃麗芳等[16]研究骨科術(shù)后患者排尿反射活動訓練時采取夾閉尿管按需放尿，拔管后自然排尿率100.00%；而定時夾閉定時開放訓練后拔管，自然排尿率89.09%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義. 早年就有學者提出按需放尿較定時放尿可明顯減少拔除尿管后排尿異常(尿潴留、尿失禁)的發(fā)生率[14]，只是此研究中留置尿管時間平均在15.8～16.0 d,這也就說明留置尿管后進行夾閉訓練是由尿管留置時間決定，短期留置尿管者是否需要夾閉訓練，尿管留置多長時間訓練合適，需要我們進一步的數(shù)據(jù)研究支持.

4留置尿管拔除時機的比較

4.1膀胱空虛與充盈時拔管比較劉敏等[17]總結(jié)近年來的研究，提示尿管拔除時機的選擇與尿潴留的發(fā)生具有高度相關(guān)性，預(yù)防或減少尿潴留的發(fā)生關(guān)鍵在于選擇尿管拔除的最佳時機. 膀胱充盈時，膀胱內(nèi)壓增高，括約肌松弛，刺激膀胱收縮引起排尿反射，在此前提下拔管，可使首次排尿量增加并將首次排尿時間縮短到最小值；而膀胱空虛時拔管使首次排尿時間延長且膀胱殘余尿量增加. 熊飛[18]對骨科及腹部擇期手術(shù)患者留置尿管拔管時機進行研究，結(jié)果膀胱高度充盈、患者自覺尿意強烈難忍時拔除尿管與膀胱空虛時拔除尿管比較尿潴留發(fā)生率為2.2%和26.7%，差異有統(tǒng)計學意義. 王冬軍[19]研究宮頸癌根治術(shù)后留置尿管拔除時機，留置尿管長期開放10 d，定時夾閉尿管訓練3 d，第14天拔除尿管，實驗組在膀胱充盈時拔管，對照組在膀胱空虛時拔除尿管，6 h后經(jīng)第1次排尿成功后B超測量兩組患者的膀胱殘余尿量. 結(jié)果證實膀胱充盈時拔除尿管殘余尿量少于對照組，膀胱功能優(yōu)于對照組. 以上兩項研究最顯著的特點是留置尿管時間相對較長，這可能是造成膀胱空虛下拔管的不利因素.

4.2膀胱主動充盈與被動充盈下拔管比較 膀胱主動充盈需要患者大量飲水，待患者自然產(chǎn)生尿意時拔管；膀胱被動充盈需要護士根據(jù)醫(yī)囑向膀胱內(nèi)灌注一定容量的液體，使膀胱在短時間內(nèi)快速充盈而產(chǎn)生排尿反射后拔管. 對兩種情況下拔管的比較，目前存在爭議. 候自梅[20]研的研究中向膀胱內(nèi)灌注溫生理鹽水后拔管，首次排尿時間(6.3±3.8)min，首次排尿量(124.2±47.2)mL；而膀胱主動充盈下拔管，首次排尿時間(20.0±5.5)min, 首次排尿量(26.7±12.5)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，且被動充盈下拔管排尿成功率較高. 廖蘇芳[21]對主動充盈和0.02%呋喃西林溶液被動充盈膀胱進行拔管比較，結(jié)果采用呋喃西林溶液灌注膀胱后拔除尿管，能提高拔除尿管后自然排尿成功率. 這是由于呋喃西林溶液可用于皮膚、黏膜的局部消毒，減輕了尿道的炎癥反應(yīng)，促進了排尿. 顯而易見，膀胱被動充盈憑借快速建立的排尿反射，使患者即刻排尿. 同時沖洗液潤滑尿道減輕了尿管對尿道黏膜的刺激，減少了拔管后尿道刺激癥狀，降低了尿潴留的發(fā)生[22]. 另外沖洗液的流動還可能會起到清除尿管表面導尿管生物被膜(biofilm,BF)的作用[23]，膀胱主動充盈存在患者飲水意愿及習慣不同、飲水量的多少很難把握，膀胱充盈時間不確定等問題，致使拔管后首次排尿時間延長. 有人認為，膀胱主動充盈作為外源性刺激破壞了尿管的密閉性，反而誘發(fā)了泌尿系感染[24].

5不同拔管方法比較

手術(shù)患者留置導尿常選擇麻醉后施行，麻醉后尿道松弛，同時石蠟油的潤滑使尿管對尿道的摩擦降到最低；而拔除尿管時，尿管失去了潤滑劑的作用致尿管與尿道粘貼，氣囊排空后其皺褶對尿道的摩擦增大，使尿管拔除后引發(fā)尿道疼痛甚至血尿，繼發(fā)尿潴留. 馬超群等[25]對留置尿管(3～14 d)的老年患者在膀胱充盈時將滅菌后的開塞露注入膀胱，抽出尿管氣囊內(nèi)的液體后再回注0.5 mL生理鹽水，使塌陷的氣囊恢復(fù)光滑，囑患者做排尿動作，尿管隨尿液排出而自然脫出，顯著降低了老年患者拔管后尿潴留、尿道損傷的發(fā)生率. 另一種新方法拔尿管則是用剪刀將尿管氣囊注入端完全剪斷，待氣囊內(nèi)的液體自由流盡后將尿管緩慢拔出. 降低了尿道損傷的發(fā)生率[26].

綜上所述，留置尿管的拔除應(yīng)平衡避免感染和避免排尿障礙這兩個因素. 縮短留置尿管時間、盡早拔除尿管無疑是降低尿路感染的關(guān)鍵措施，但是否會影響拔管后尿潴留，是近年來的研究熱點. 對于術(shù)后短期留置尿管是否夾管，目前存在爭議. 有兩項研究[12-13]認為，術(shù)后短時間留置尿管沒有夾管訓練的必要性，夾管訓練與尿潴留無相關(guān)性，但研究中沒有對膀胱殘余尿量進行測量，仍有待于進一步數(shù)據(jù)支持. 改良尿管拔除方法、不同拔除時機在一定程度上降低了拔管后尿道不適疼痛及尿潴留的發(fā)生率. 但臨床中尚無統(tǒng)一做法，也不能進行統(tǒng)一規(guī)定.

【參考文獻】

[1] 王雪. 留置氣囊導尿管囊腔注水量的臨床研究進展[J]. 上海護理，2012,12(2):56-58.

[2] 熊正香. 腹部外科患者術(shù)后尿潴留護理的研究進展[J]. 解放軍護理雜志，2013,30(18):25-27.

[3] 陸紅健. 肛腸疾病術(shù)后尿潴留的原因分析及護理對策[J]. 護士進修雜志，2011,26(21):1975-1977.

[4] 李玉萍，黎建英，安聰娟，等. 顱腦腫瘤患者術(shù)前留置尿管與術(shù)后拔除尿管的最佳時機探討[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013,20(4):402-403.

[5] 周碧，林志梅，黃宇松. 剖宮產(chǎn)術(shù)后早期留置尿管拔除時間對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的影響[J]. 南方醫(yī)科大學學報,2012,32(8):1221-1222.

[6] 鄭紅，劉淑英，陸芳. 腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后拔除尿管時機的對比研究[J]. 護理研究：上旬版，2010,24(5):1161-1162.

[7] 楊雪，鮮繼淑. 椎管腫瘤病人術(shù)后拔除尿管時機探討[J]. 護理研究，2011,25(7B):1841-1842.

[8] 韋紅英，湯文英，梁健. 腹部手術(shù)病人留置尿管時間與尿潴留的相關(guān)性研究[J]. 護理研究：下旬版，2012,26(5C):1394-1395.

[9] 徐敏，鄧麗娥，李洪勝，等. 開胸手術(shù)后老年患者留置尿管拔除時間的探討[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2013,13(12):77-78.

[10] 鄭素娥，鄒秋容. 晚上睡前拔除尿管并會陰抹洗促進排尿的效果觀察[J]. 現(xiàn)代護理，2008,14(6):750-751.

[11] Femandez R, Griffiths R, Murie P. Comparison of late night and early morning removal of short-term urethral catheters[J]. JBI Reports,2003,1(1):1-16.

[12] 胡曉昀，李秀萍，方海云，等. 術(shù)后短期留置尿管患者拔管前夾閉尿管必要性的研究[J]. 中華護理雜志，2013,48(3):269-270.

[13] 楊京春，劉名名. 尿管夾閉練習對脊柱術(shù)后患者拔除尿管的影響[J]. 護士進修雜志，2011,26(15):1407-1409.

[14] 王雪梅，鄒積芹. 不同訓練方法對拔除尿管后排尿功能的影響[J]. 中國實用護理雜志，2005,21(4A):47-48.

[15] 朱萍，魏素華，張士風，等. 尿管開放時機對持續(xù)導尿患者拔管后膀胱功能恢復(fù)的影響[J]. 齊魯護理雜志:上旬刊，2011,17(19):122-123.

[16] 黃麗芳，陳潤芳，蕭佩多. 排尿反射活動訓練對骨科病人術(shù)后留置導尿管拔管時機的影響[J]. 護理研究，2013,25(5A):1173-1174.

[17] 劉敏，李娟. 術(shù)后留置尿管的拔除時機與尿潴留發(fā)生的相關(guān)性研究進展[J]. 國際護理學雜志,2010,29(11):1607-1610.

[18] 熊飛. 導尿管拔管時機選擇對降低尿潴留發(fā)生率的影響[J]. 中國實用護理雜志，2012,28(20):58-59.

[19] 王冬軍. 宮頸癌根治術(shù)后拔除留置尿管時機的研究[J]. 護理管理雜志，2011,11(12):905-906.

[20] 候自梅. 留置尿管病人3種拔管方法對預(yù)防尿潴留影響的研究[J]. 護理研究:下旬版，2008,22(10C):2789-2790.

[21] 廖蘇芳. 骨科患者術(shù)后不同方法拔除導尿管的效果比較[J]. 解放軍護理雜志，2009,26(4A):75.

[22] 嚴莉，李原莉. 膀胱不同充盈程度拔除留置尿管對排尿的影響[J]. 護理學雜志：綜合版，2008,23(23):10-11.

[23] 施金芬，王建榮，馬燕蘭. 重?；颊吡糁媚蚬鼙砻嫔锉荒ば纬傻挠^察[J]. 解放軍護理雜志，2009,26(4B):10-11,16.

[24] 李甜，莫蓓蓉. 膀胱沖洗研究現(xiàn)狀及進展[J]. 全科護理，2013,11(5B): 1325 -1327.

[25] 馬超群，厲萍，鄭曉麗，等. 改良式拔尿管法對老年人拔管后排尿的影響[J]. 護士進修雜志，2013,28(23):2127-2128.

[26] 祝常德，魏宗彬. 新法拔尿管對減輕尿道損傷的臨床觀察[J]. 實用醫(yī)學雜志，2013,29(17):2929-2930.

Research progress on extubation of short-term postoperative indwelling catheter

JINShu-Xia,GAOMei-Li

Pelvic Surgery, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, China

【Abstract】This study reviews the different extubation time of short-term post-operative indwelling catheter for different diseases, the impact of removing catheter on urination in different time, the necessity of tube-griping training before extubation, the influence of on-demand clipping and timing clipping on urination after extubation, the difference between extubation during bladder filling and bladder empty, the difference between extubation during active filling and passive filling, as well as the effects of different extraction methods on urination, in order to provide basis for how to shorten the time of the indwelling catheter after operation, decrease urinary tract infection, and reduce urinary retention.

【Keywords】postoperation; indwelling catheter; extubation; urinary retention

文章編號：2095-6894(2016)04-73-03

收稿日期：2016-02-20；接受日期：2016-03-08

作者簡介：金淑霞. 本科，副主任護師. 研究方向：骨科護理. E-mail: 1210242872@qq.com 通訊作者：高美麗. E-mail: 1210242872@qq.com

【中圖分類號】R472.9+2

【文獻標識碼】A