激光消融在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王　玲，姚振強(qiáng)，許曉輝，周祖邦　(甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,蘭州市食品藥品檢驗(yàn)所，甘肅 蘭州 730000)

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·綜述·

激光消融在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王玲1，姚振強(qiáng)1，許曉輝2，周祖邦1(1甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,2蘭州市食品藥品檢驗(yàn)所，甘肅 蘭州 730000)

【摘要】激光消融的激光纖維束薄而靈活，使得利用激光消融對(duì)腫瘤進(jìn)行消融變得簡(jiǎn)單而安全，激光消融現(xiàn)在已成為良性甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)處理的重要組成部分. 本研究從方法和程序、隨訪評(píng)價(jià)、臨床結(jié)果、并發(fā)癥等方面對(duì)臨床上應(yīng)用激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的進(jìn)展進(jìn)行綜述.

【關(guān)鍵詞】激光消融；甲狀腺結(jié)節(jié)；臨床應(yīng)用進(jìn)展

0引言

激光是一種單色的、連貫且有很高能量的一種輻射光，用一種可控的方式可以將激光精確的投射到一個(gè)被分割后的靶組織上. 目前，采用多個(gè)激光源和多個(gè)波長(zhǎng)的激光，組織吸收能量后最初大約80%的組織被破壞，細(xì)胞死亡發(fā)生在治療后72 h的時(shí)間里. 在結(jié)節(jié)激光燒蝕后兩年，良性甲狀腺才發(fā)生微觀變化，包括消融區(qū)的邊緣被致密纖維組織包圍，破壞區(qū)被碳化組織、巨噬細(xì)胞、或多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞代替，無(wú)甲狀腺細(xì)胞. 相對(duì)于其他消融方式，激光消融有一個(gè)很重要的操作上的優(yōu)勢(shì)就是激光纖維束薄而靈活，這就使簡(jiǎn)單而安全的進(jìn)行腫瘤消融成為了可能[1]. 自2000年激光消融治療甲狀腺組織引入以來[2]，有一些研究評(píng)估了激光消融對(duì)甲狀腺的冷結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)及熱結(jié)節(jié)的效果和影響[3-7]，顯示激光消融技術(shù)是安全和有效的. 美國(guó)2010年甲狀腺結(jié)節(jié)的指南以及臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)等第一次推薦激光消融可以作為一種可行的辦法進(jìn)行良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療[8]. 本文從方法、程序、隨訪評(píng)價(jià)、臨床結(jié)果、并發(fā)癥等方面探討了臨床上應(yīng)用激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的進(jìn)展.

1激光消融的方法和程序

目前應(yīng)用的激光設(shè)備有兩種，一種是銣-銥鋁石榴石激光，波長(zhǎng)是1064 nm，光纖直徑為400 nm，光纖植入組織后，激光光源發(fā)射的光子使熱能集中于光纖尖端，使局部溫度可以超過100 ℃，然后熱能在光纖周圍組織擴(kuò)展傳遞，使得消融部位達(dá)到所需溫度最終使得組織細(xì)胞凝固性壞死，相較于射頻消融，激光消融的功率較小、能量集中，消融范圍可行性較好，更加準(zhǔn)確和安全[9]. 囑患者仰臥，局部消毒，麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將穿刺套管針沿甲狀腺結(jié)節(jié)的長(zhǎng)軸方向穿刺至指定部位，拔出針芯，將光纖放入穿刺套管針針芯內(nèi)，直至光纖尖端露出穿刺針尖部5 mm，一般光纖尖端需要距離包膜及周圍頸部組織15 mm以上，打開激光發(fā)射儀，設(shè)置激光光源的參數(shù)，功率2～5 W，時(shí)間5～10 min，整個(gè)過程均在超聲監(jiān)控下進(jìn)行，結(jié)束后記錄激光釋放的總能量，將光纖及穿刺針拔出棳局部敷貼后將患者移入觀察室[10].

在激光照射時(shí)，由助理對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行軸向和縱向多平面超聲掃查，實(shí)現(xiàn)每個(gè)源的實(shí)時(shí)控制. 從病變底部1 cm開始，隨著2～4 W的輸出功率，初始能量調(diào)整在1200～1800 J/光維. 組織的加熱和汽化會(huì)產(chǎn)生一個(gè)高回聲區(qū)，隨著時(shí)間的推移高回聲區(qū)會(huì)增加，直至貫通纖維間的組織. 隨著每一步針增加1 cm的增量，激光能量也增加劑量，直到針距結(jié)節(jié)根部5 mm處. 結(jié)節(jié)直徑小于5 mm的可使用一個(gè)單一的光纖進(jìn)行燒蝕，當(dāng)結(jié)節(jié)達(dá)40～50 mm寬，30～35 mm厚，50～70 mm長(zhǎng)(即體積達(dá)到30～60 mL)時(shí)可以使用多種光纖鋪放的回調(diào)并使用高能量等多種方式結(jié)合進(jìn)行治療，光纖的數(shù)量和總能量的傳遞是根據(jù)結(jié)節(jié)的體積和這些結(jié)節(jié)的形狀特征決定的. 根據(jù)結(jié)節(jié)大小，激光照射持續(xù)的范圍為6～30 min，一般情況下，激光的照射是連續(xù)的，除非發(fā)生嚴(yán)重的疼痛、咳嗽，或出現(xiàn)其他的副作用時(shí)才暫停[6].

激光消融后立即給每位患者給予20 mg潑尼松靜脈注射給藥，再用一個(gè)冰袋用于頸部的降溫和壓迫，接著將患者送往恢復(fù)室，觀察大約2 h，在離開醫(yī)院之前，每個(gè)患者進(jìn)行超聲檢查，激光消融后的當(dāng)天所有患者開始應(yīng)用潑尼松治療.

2臨床治療效果評(píng)價(jià)

2.1臨床治療結(jié)果已報(bào)道經(jīng)皮激光射頻消融引起冷的良性甲狀腺結(jié)節(jié)收縮，體積減少為初始體積的36%～82%. Valcavi等評(píng)估了激光消融的作用，他們對(duì)122例[男∶女=27∶95；年齡:(52.2±12.3)歲]進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，體積為2.6～86.4 mL不等的結(jié)節(jié)，在三年后平均結(jié)節(jié)體積由(23.1±21.3) mL減小到(12.5±18.8) mL(P≤0.001)；此外，癥狀改善89例(73%)，維持原來狀態(tài)28例(23%)，惡化的只有5例(4%)；美觀問題明顯改善87例(71%)，維持原來狀態(tài)的29例(24%)，惡化6例(5%)，結(jié)節(jié)直接重新增長(zhǎng)達(dá)到基線值以上的11例(9%)[11-15].

2.2并發(fā)癥已報(bào)道的只有少數(shù)的并發(fā)癥和副作用[12-14]，術(shù)中疼痛通常是不會(huì)發(fā)生，而持續(xù)性疼痛，發(fā)生在8%～40%的患者，可能需要額外的藥物. 在Valcavi等[15]的臨床試驗(yàn)中，在對(duì)122例患者治療后隨訪三年，發(fā)現(xiàn)2%患者甲狀腺囊周出血，但該癥狀在3～4周就會(huì)消失. 2%患者在針置入時(shí)有迷走神經(jīng)刺激癥狀，發(fā)生心動(dòng)過緩；2%的患者主訴咳嗽，在激光照射時(shí)有咳嗽. 到目前為止，盡管2%的患者抱怨激光消融術(shù)后12～24 h語(yǔ)音發(fā)生變化，但是還沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)音困難的病例. 5%的患者發(fā)生假性囊腫，其中3%的患者，腦脊液漏入頸部肌筋膜，但這樣的筋膜積液會(huì)在3～4個(gè)月內(nèi)消失，并沒有明顯的永久性后果，沒有患者需要手術(shù)引流，罕見的副作用包括皮膚燒傷(0.3%)和喘鳴(0.3%).

3結(jié)語(yǔ)

激光消融只針對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，激光消融的回顧性試驗(yàn)和受控試驗(yàn)積累的證據(jù)比較科學(xué)[16]. 激光消融是安全、有效的非手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法，是最大限度提高療效和減少并發(fā)癥發(fā)生的重要舉措. 在使用激光消融治療之前，必須要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究或?qū)φ赵囼?yàn)，來進(jìn)一步建立激光消融的納入標(biāo)準(zhǔn)，確定遠(yuǎn)期療效，評(píng)估安全性、成本、效益的平衡以及生活質(zhì)量.

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【中圖分類號(hào)】R581.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者簡(jiǎn)介：王玲. E-mail：wangling87694@sina.com通訊作者：周祖邦. E-mail:1147303425@qq.com

收稿日期：2015-12-12；接受日期：2015-12-25

文章編號(hào)：2095-6894(2016)01-76-02