咳嗽變異性哮喘的臨床診斷及治療進展述評

馮正航　(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

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·綜述·

咳嗽變異性哮喘的臨床診斷及治療進展述評

馮正航(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

【摘要】咳嗽變異性哮喘主要是以慢性咳嗽為臨床表現(xiàn)的特殊型哮喘，是慢性咳嗽的重要病因. 咳嗽變異性哮喘發(fā)病機制包含氣道重構、變應原致敏、氣道高反應性、氣道慢性炎癥. 其診斷標準包括：給予支氣管擴張劑治療效果明顯；支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗均為陽性；慢性咳嗽>8周. 對咳嗽變異性哮喘進行早期診斷與治療，能夠防止其發(fā)展為典型哮喘.

【關鍵詞】咳嗽變異性哮喘;臨床診斷;治療進展

0引言

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA)臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽，屬于特殊類型的哮喘. 患者氣促、喘息等體征或癥狀并不明顯，但存在氣道高反應性，且給予支氣管擴張劑治療效果明顯. 本研究主要對咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制、臨床診斷以及治療進展展開綜述.

1CVA的發(fā)病機制

CVA的發(fā)病機制類似于典型哮喘，主要是在環(huán)境、遺傳、免疫等因素的影響下所引發(fā)的氣道重構、變應原致敏、氣道高反應性以及氣道慢性炎癥. 其發(fā)病機制具體如下：①氣道重構. 經(jīng)支氣管黏膜活檢檢查顯示，CVA氣道重構類似于典型哮喘，以上皮下層增厚為主要表現(xiàn)，但其氣道重構程度較輕. ②氣道慢性炎癥. 氣道炎癥是引發(fā)CVA的基礎，CVA患者嗜酸性粒細胞升高，F(xiàn)eNO(呼出氣一氧化氮)水平升高[1]. ③變應原致敏. 在CVA發(fā)病過程中，Ⅰ型變態(tài)反應有著重要的作用. CVA咳嗽癥狀同典型哮喘相比，季節(jié)性較為明顯. 在CVA患者中，約有50%的患者存在過敏性疾病，這說明CVA有一定的過敏特征或特應癥體質(zhì). 同時與典型哮喘相比，CVA患者對真菌、塵螨以及狗皮屑等不同致敏變應原的種類明顯較低. ④氣道高反應性. 對比典型哮喘患者，CVA患者的氣道高反應性略低或相似. 在對其采取支氣管激發(fā)試驗的過程中，將乙酰甲膽堿吸入后，CVA主要表現(xiàn)為咳嗽，但喘息的發(fā)生率降低.

2臨床診斷與鑒別診斷

CVA診斷應綜合分析患者的臨床表現(xiàn)，即慢性咳嗽但喘息癥狀不明顯，采取抗感染、抗感冒治療無明顯效果，支氣管舒張以及支氣管激發(fā)試驗表現(xiàn)為陽性，針對患者哮喘癥狀，采取特異性治療后，患者咳嗽癥狀明顯緩解，將由于氣壓原因所導致咳嗽的患者排除. 我國關于CVA診斷的具體標準包括：給予支氣管擴張劑治療，效果明顯；支氣管舒張以及支氣管激發(fā)試驗表現(xiàn)為陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%；患者存在慢性咳嗽，且咳嗽時間>8周.

臨床中，需要注意下列疾病同CVA之間的鑒別診斷：①感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC). 具體表現(xiàn)為：氣道激發(fā)試驗顯示為陽性以及一過性上呼吸道病毒感染所引起可逆性氣流受限，患者咳嗽癥狀持續(xù)時間為3～8周，如果咳嗽時間>8周，則應排除感染后咳嗽可能性. 除此之外，還需同氣道腫物、慢性咽炎、胃食管反流、鼻竇炎、鼻炎等疾病進行鑒別診斷. ②變應性咳嗽(atopic cough，AC). 患者存在過敏物質(zhì)接觸史或者是過敏性疾病史，變應原皮試顯示為陽性，特異性IgE或血清總IgE明顯升高，且痰液中嗜酸性粒細胞增加，無氣道高反應情況，支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞無異常，支氣管舒張試驗顯示為陰性，給予患者支氣管擴張劑治療無明顯效果，給予抗組胺藥物效果明顯. ③嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis, EB). 以慢性刺激性咳嗽為主要表現(xiàn)，患者查體體征正常. 支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞增加、痰液中嗜酸性粒細胞增加，無氣道高反應性，患者肺通氣功能無異常.

3治療進展

茶堿類藥物治療. 我國咳嗽指南中指出，治療CVA可以使用茶堿類藥物或氨茶堿聯(lián)合激素吸入治療[2].

支氣管擴張劑治療. 給予β2受體激動劑吸入治療，能使患者咳嗽癥狀得到明顯緩解，但氣道高反應性無明顯改善.

激素吸入治療. 如果CVA患者咳嗽頻繁，可以采取激素吸入治療，這屬于一線治療方案. 在患者CVA確診以后，應及時采取激素吸入治療，能使氣道炎癥得到有效控制. 激素吸入可以對氣道炎癥產(chǎn)生抑制，減輕氣道高反應性，避免CVA發(fā)展為哮喘. 日本咳嗽指南中指出，激素吸入劑量主要為：丙酸氟替卡松200～400 μg/d，或布地奈德400～800 μg/d，一些患者需要適當?shù)卣{(diào)整使用劑量[3]. 若單純采取激素吸入治療，效果并不理想，可以給予吸入激素與長效β2受體激動劑的復方制劑，或增加白三烯受體拮抗劑、茶堿緩釋劑. 相關報道顯示，激素吸入治療，可以使咳嗽癥狀得到有效控制，防止CVA發(fā)展為氣道阻塞、氣道重構或喘息，同時還能預防CVA發(fā)展為典型哮喘[4]. 最新日本哮喘指南中指出，激素吸入可以作為CVA的長期管理方式，但關于激素吸入的療程以及劑量仍需做進一步研究.

糖皮質(zhì)激素治療. 以下幾種狀況可短期服用糖皮質(zhì)激素. CVA患者給予激素吸入治療無效果；CVA急性發(fā)作，存在頑固性咳嗽或嚴重咳嗽. 美國ACCP指南中指出，可給予40 mg/d潑尼松持續(xù)口服1周，然后給予激素吸入治療，或口服1～2周0.5 mg/(kg·d)潑尼松，然后采取激素序貫治療. 若CVA患者存在過敏原，要防止變應原接觸或暴露.

白三烯受體拮抗劑治療. 對于激素吸入治療或支氣管擴張劑吸入治療無明顯療效的患者，將對治療效果產(chǎn)生影響的因素以及患者依從性差的情況排除，可考慮在給予患者全身激素治療之前，增加白三烯受體拮抗劑. 胡紅[5]的研究顯示，對于CVA患者，給予10 mg/d白三烯受體拮抗劑孟魯斯特鈉，持續(xù)4周后，患者咳嗽癥狀明顯改善，且患者痰液中嗜酸粒細胞計數(shù)減少. Desai等[6]研究發(fā)現(xiàn)，白三烯受體拮抗劑有明顯的鎮(zhèn)咳、抗炎效果，可有效緩解患者的咳嗽癥狀，同時能夠降低外周血及痰液中的嗜酸粒細胞計數(shù)，使得患者肺功能得到改善. 目前，在CVA患者的治療中，給予白三烯受體拮抗劑的報道較少，關于白三烯受體拮抗劑是否能夠防止CVA演變?yōu)榈湫拖淖饔萌晕吹玫阶C實. 故可同時與激素吸入治療聯(lián)合應用，若患者依從性差或無法耐受激素吸入治療，可單純給予白三烯受體拮抗劑治療.

4結論

對于CVA成人患者，若未采取治療，約有40%的患者會演變?yōu)榈湫拖? 預測CVA演變?yōu)榈湫拖闹饕ｋU因素包括：給予激素吸入治療無效果、與變應原接觸、嚴重的嗜酸粒細胞性炎癥、氣道對乙酰甲膽堿反應過強、存在氣道高反應. 但需注意，對一些CVA患者，激素吸入治療停止后，病情可能會反復發(fā)作，部分患者甚至存在FEV1降低情況，故需對CVA患者進行隨訪. 目前，受到樣本量少及前瞻性研究缺乏等因素的影響，關于CVA預后的影響因素以及療程問題仍需作進一步地深入研究.

【參考文獻】

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[5] 胡紅. 咳嗽變異性哮喘的診斷及治療進展[J]. 解放軍醫(yī)學雜志,2014,39(5):361-364.

[6] Desai D, Brightling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis[J]. Otolaryngol Clin North Am,2010,43(1):123-130.

【中圖分類號】R562.25

【文獻標識碼】A

作者簡介：馮正航. E-mail:2652969414@qq.com

收稿日期：2015-12-13；接受日期：2015-12-29

文章編號：2095-6894(2016)01-74-02