肝內(nèi)膽管結(jié)石的中醫(yī)藥治療

李　陽

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢　430065

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肝內(nèi)膽管結(jié)石的中醫(yī)藥治療

李陽

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢430065

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生在肝管匯合部以上，肝內(nèi)分支膽管內(nèi)的結(jié)石。目前認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的因素包括環(huán)境、營養(yǎng)、感染、膽管結(jié)構(gòu)、膽汁瘀積和代謝失常等方面[1]。膽管感染、膽管梗阻以及肝實(shí)質(zhì)損傷為肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本病理變化[2]。本病初期可無明顯臨床癥狀，僅有上腹部疼痛不適，呈絞痛或脹痛，或有周期性寒戰(zhàn)發(fā)熱。急性期出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸。后期結(jié)石叢生，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮和肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

肝葉切除術(shù)是目前國際上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要的方法，但仍有許多疑難問題懸而未決。由于結(jié)石居處深隱，分布范圍廣泛，加之膽管常有狹窄，手術(shù)很難將結(jié)石徹底取凈[3]，殘留結(jié)石概率可達(dá)30%[4-5]，還可能會(huì)造成肝內(nèi)膽管狹窄，使膽汁排泄不暢，導(dǎo)致結(jié)石重新形成[6]，需要再次甚至多次手術(shù)，給患者的身體和心理造成損害，經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生沉重的負(fù)擔(dān)。更重要的是，因結(jié)石梗阻和感染造成的并發(fā)癥，如肝膽管狹窄、肝纖維化、肝萎縮等，并不會(huì)因結(jié)石取盡而得到有效的解決[7]。筆者通過查閱文獻(xiàn)，綜合各家學(xué)說，結(jié)合近年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中醫(yī)藥在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面有獨(dú)到之處。患者因體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，發(fā)病初期或緩解期無劇烈臨床癥狀，或手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)，發(fā)揮中醫(yī)整體平衡協(xié)調(diào)的優(yōu)勢，辨證論治，多能獲得滿意效果。

1　病因病機(jī)

肝內(nèi)膽管結(jié)石在中醫(yī)學(xué)中屬于“膽脹”、“脅痛”、“黃疸”等范疇。如《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“膽，足少陽之脈……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)”。《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。臨床表現(xiàn)與肝內(nèi)膽管結(jié)石相似。

本病成因之初，常因情志所傷。肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，以疏泄為用。肝主疏泄涵義有二：一指疏暢全身氣機(jī)，調(diào)暢情志；二指分泌和排泄膽汁。肝膽互為表里，以經(jīng)絡(luò)相連。膽為中正之官，功能貯藏與排泄膽汁，以通為用。《靈樞·本輸》云：“膽者，中精之府”，《脈訣》云：“肝之余氣溢入于膽而成精”。此精汁即膽汁，由肝之精氣化生，依賴肝之疏泄而入膽，以通降為順。肝內(nèi)膽管狹長迂回，乃膽汁排泄之管道，肝內(nèi)膽管結(jié)石形成并存在于肝內(nèi)膽管，究其病因病機(jī)，必與肝膽密切相關(guān)。

1.1肝氣郁結(jié)

《雜病源流犀燭·肝病源流》云：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致胸脅疼痛”?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論》云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”。情志抑郁，憂思不解，暴怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，疏泄不利，累及膽腑，氣機(jī)受阻，膽汁瘀積，停蓄于肝內(nèi)膽管，排泄不暢，日久結(jié)而成石。

1.2肝郁脾虛

《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”。情志失調(diào)，憂思不解，肝氣郁結(jié)，或因飲食失調(diào)，脾胃素虛，木旺克土，土虛木乘，肝失疏泄，膽汁排泄不暢，日久結(jié)而成石。

1.3肝膽濕熱

外感寒濕或濕熱，或飲食失宜，恣食肥甘厚膩，致使脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，日久化為濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)聚膽管，導(dǎo)致膽汁瘀積，熬煎成石。結(jié)石阻塞經(jīng)絡(luò)，氣阻絡(luò)痹，不通則痛。濕熱熏蒸，肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，發(fā)生黃疸。

1.4氣滯血瘀

病程日久，傷及血分，血瘀絡(luò)痹，膽汁瘀滯互結(jié)，日久結(jié)而成石。結(jié)石既是病理產(chǎn)物，又阻遏氣血運(yùn)行，造成氣血凝滯，加速結(jié)石的形成，如此循環(huán)往復(fù)。

1.5肝陰虧虛

肝氣郁結(jié)日久，化火灼傷肝陰，陰血暗耗，血不養(yǎng)肝，肝氣疏泄不利更甚，膽汁瘀滯互結(jié)，日久而成砂石?；蛩伢w腎陰不足，水不涵木，肝失柔養(yǎng)，用剛太過，疏泄失常，膽汁煎熬成石。再者，膽管手術(shù)易損傷肝臟，加之術(shù)后T管引流，丟失大量膽汁，肝之陰精更傷，邪熱燥化，膽汁凝結(jié)成石。

總之，細(xì)究肝內(nèi)膽管結(jié)石之病機(jī)，病位主要在肝膽，涉及到脾胃。肝氣郁結(jié)，脾虛濕阻，肝膽濕熱，氣滯血瘀是結(jié)石形成的主要病機(jī)，氣滯、濕熱、瘀血相互作用，化火傷陰，虛實(shí)夾雜，不一而足。

2　辨證論治

2.1肝氣郁結(jié)型

癥見胸脅脹或悶痛，或牽引肩背不適，不發(fā)熱或微熱，口苦咽干，噯氣頻作，腹脹納差，煩躁易怒，情志抑郁或暴怒則癥狀加劇，舌微紅，苔薄黃或薄白，脈弦緊或弦細(xì)。治以舒肝理氣，利膽排石?？捎盟哪嫔ⅰ⒉窈韪紊⒌确交弥委?。楊曉勇等[8]用柴胡疏肝散加減治療本病20例，總有效率75.0%。劉忠彬等[9]以四逆散為基礎(chǔ)方自擬消石湯加減治療本病，治愈率63.0%。王朝暉等[10]用柴郁排石散治療本病肝郁氣滯型60例，治愈率20.0%，總有效率86.7%。黃松青等[11]用疏肝排石飲治療本病32例，總有效率81.3%。

2.2肝郁脾虛型

癥見脅肋部隱痛不適，可牽涉至肩背部，遇勞或生氣后加重，神疲乏力，畏寒肢冷，納呆，便溏或干，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。治以疏肝健脾，利膽排石?？捎缅羞b散、四君子湯等方化裁治療。王朝暉等[12]以四君子湯和柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方自擬管石通方治療本病52例，治愈率78.9%。吳標(biāo)等[13]用逍遙散加味治療本病60例，總有效率95.0%。杜雨茂教授[14]臨床運(yùn)用逍遙散加減配合化石丹治療本病1年余，肝內(nèi)膽管結(jié)石全部消失。

2.3肝膽濕熱型

癥見脅肋部絞痛拒按，或痛引肩背，發(fā)熱，或寒熱往來，身目發(fā)黃，口苦，納呆，惡心嘔吐，尿赤或黃濁，大便干或黏膩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)。治以清熱化濕，利膽排石。可用龍膽瀉肝湯、大柴胡湯、茵陳蒿湯等方化裁治療。何方敏等[15]以大柴胡湯加減治療本病36例，總有效率83.3%。許壽益[16]以龍膽瀉肝湯加減治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石15例，總有效率93.3%。李有團(tuán)等[17]自擬四金三黃湯，疏肝利膽、清利濕熱，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，總有效率92.9%。陳小平等[18]用自擬方如意金黃通石湯，疏肝利膽、清熱利濕，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后膽道殘余結(jié)石和結(jié)石復(fù)發(fā)27例，總有效率96.3%。

2.4氣滯血瘀型

癥見脅肋部刺痛，痛有定處，入夜更甚，或有發(fā)熱，面色晦暗，女性月經(jīng)不調(diào)，或有腫塊，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦或沉澀。治以理氣化瘀，利膽排石。可用逐瘀湯類化裁治療。楊曉勇等[8]以膈下逐瘀湯加減治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，總有效率91.7%。陸與放[19]用軟堅(jiān)散結(jié)利膽化瘀法治療本病40例，治愈16例，顯效23例，無效1例。張世華[20]以補(bǔ)陽還伍湯治療本病13例，總有效率92.3%。周紫娟[21]自擬清肝排石湯(柴胡、黃芩、桃仁、威靈仙、莪術(shù)、郁金)治療本病320例，隨證加減，治愈率65.5%，總有效率94.4%。

2.5肝陰虧虛型

癥見脅肋部隱痛，雙目干澀，口干口苦，納差，五心煩熱，腰膝酸軟，尿黃，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)無力。治以養(yǎng)陰柔肝，利膽排石?？捎靡回灱?、滋水清肝飲、杞菊地黃湯等方化裁治療。朱培庭教授[22]治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，喜用養(yǎng)肝柔肝、滋養(yǎng)肝腎之品，擬當(dāng)歸補(bǔ)血湯、一貫煎合芍藥甘草湯加減治療，療效滿意。張德超[23]和李淑英[24]以一貫煎加減稍佐活血化瘀藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)例，服用二月余，結(jié)石全部消失。

3　臨證注意的問題

3.1重視化石溶石藥的運(yùn)用

在辨證論治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)選用在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中已經(jīng)證實(shí)具有良好化石溶石效果的中藥，隨證加減，標(biāo)本兼治，能夠取得滿意的臨床效果，藥如金錢草、雞內(nèi)金、海金砂、魚腦石、火硝、威靈仙等。

3.2注意活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥的使用

肝內(nèi)膽管結(jié)石性質(zhì)多為膽色素結(jié)石，密度較膽汁高，質(zhì)硬難化。再者，結(jié)石形成日久，痰瘀互結(jié)，頑固不化，酌情配伍活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)中藥，可以起到事半功倍的效果，藥如穿山甲、王不留行、皂角刺、生牡蠣、浙貝母、山慈菇、瓦楞子、鱉甲、莪術(shù)、郁金、琥珀粉、海蛤粉等。

3.3針灸與耳穴療法

針灸與耳穴療法可以作為中醫(yī)藥辨證論治的補(bǔ)充療法，對于改善臨床癥狀，減少結(jié)石復(fù)發(fā)有益。

3.4中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療適宜結(jié)石<0.5 cm，狀如黃豆大小或泥沙樣者，早期無癥狀或緩解期治療效果最好。若肝內(nèi)膽管合并有多處結(jié)石，結(jié)石體積較大，膽管阻塞嚴(yán)重或有嵌頓，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)立即手術(shù)治療，以免貽誤病情。

足夠的療程是治療本病的重中之重。冰凍三尺，非一日之寒，肝內(nèi)膽管結(jié)石居處狹長迂回的膽管之中，將其排出較其他種類的膽石癥困難，徹底治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石，需作好持久的準(zhǔn)備。

4　生活調(diào)攝

本病與情志、飲食密切相關(guān)，注意生活調(diào)攝，配合中醫(yī)藥治療，于病患大有裨益。

調(diào)暢情志，切忌憂思抑郁，暴躁忿怒。情志失調(diào)，氣血不和，可加重病情。情志舒暢，氣機(jī)條達(dá)，有助于扶正祛邪，促進(jìn)疾病趨愈。

合理膳食，少食多餐，忌膏粱厚味和辛辣炙煿之品，膳食宜高纖維素、高維生素、適量蛋白、低脂肪、低膽固醇。

綜上所述，中醫(yī)藥治療本病以調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血平衡為本，在改善臨床癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)方面有獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全、有效，為本病的治療打開另一扇門，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]TSUI WM，CHAN YK，WONG CT，et al.Hepatolithiasis and the syndrome of recurrent pyogenic cholangitis：clinical，radiologic，and pathologic features[J].Semin Liver Dis，2011，31(1)：33-48.

[2]錢言，孫禮俠.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44(3)：171-174.

[3]夏云強(qiáng).177例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例分析[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2015，37(3)：205-207.

[4]梁力建，湯地.原發(fā)性肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21(8)：492-493.

[5]何振平，范林軍，鄭樹國，等.肝切除治療肝膽管結(jié)石：附644例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志，2000，6(3)：175-177.

[6]胥傳順.肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀及治療[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2010，5(12)：3563-3564.

[7]劉振軍，劉斌，牛堅(jiān).肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療：附119例病例分析[J].臨床誤診誤治，2012，25(4)：29-31.

[8]楊曉勇，舒煜才.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石40例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志，2002，18(5)：11-12.

[9]劉忠彬，孫耀東，郭秀云.消石湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石46例[J].吉林中醫(yī)藥，1991，4：17.

[10]王朝暉，索瑞寶，劉小虎，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石中西醫(yī)治療淺析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(12)：1152.

[11]黃松青，聶明鑒.自擬疏肝排石飲治療肝內(nèi)膽管結(jié)石32例[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2000，13(6)：471.

[12]王朝暉，李利軍，索瑞寶，等.管石通方治療肝內(nèi)膽管結(jié)石52例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2010，32(11)：1641.

[13]吳標(biāo)，賈奎.逍遙散加味治療肝內(nèi)膽管結(jié)石60例[J].光明中醫(yī)，2007，22(2)：66-67.

[14]杜治鋒，馮麗萍.杜雨茂教授巧用經(jīng)方治療多種內(nèi)臟結(jié)石病[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010，30(6)：1-2.

[15]何方敏，梁山華.大柴胡湯加減治療肝內(nèi)膽管結(jié)石36例[J].四川中醫(yī)，2008，26(12)：77-78.

[16]許壽益.龍膽瀉肝湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石15例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15(78)：166-167.

[17]李有團(tuán)，楊柏峰.自擬四金三黃湯治療膽囊炎肝內(nèi)膽管結(jié)石157例體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(5)：16.

[18]陳小平，張緒平，劉朝暉，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后應(yīng)用如意金黃通石湯經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥，2007，38(12)：37.

[19]陸與放.軟堅(jiān)散結(jié)利膽化瘀法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石40例[J].新中醫(yī)，1995，27(10)：53.

[20]張世華.補(bǔ)陽還伍湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石13例[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，20(4)：263.

[21]周紫娟.中藥清肝排石湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石320例臨床體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué)，2003，24(8)：829-830.

[22]李炯，肖廣遠(yuǎn).朱培庭治療肝膽管結(jié)石術(shù)后經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(1)：28-29.

[23]張德超.養(yǎng)陰柔肝疏利排石法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].新中醫(yī)，1995，27(8)：10.

[24]李淑英.滋陰活血法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國民間療法，2002，10(3)：55-56.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.04.017

2016-04-23)