視頻腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)作性疾病1 430例臨床分析

武豫冬，李志宏，李瓊仙

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視頻腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)作性疾病1 430例臨床分析

武豫冬，李志宏，李瓊仙

[摘要]目的 探討視頻腦電圖對(duì)癲癇等發(fā)作性疾病的診斷及鑒別診斷價(jià)值。方法 1 430例發(fā)作性疾病患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。結(jié)果 發(fā)作性疾病中癇樣放電的患者檢出率為65.3%，癇樣放電多見(jiàn)于非快速眼動(dòng)期Ⅰ～Ⅱ期，其中視頻監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作405例，經(jīng)同步記錄的視頻腦電圖分析均得到肯定或否定的癲癇診斷。結(jié)論 視頻腦電圖可明顯提高癇樣放電的檢出率，腦電圖結(jié)合同步記錄的視頻，對(duì)癲癇等發(fā)作性疾病的診斷及鑒別診斷有重要意義。

[關(guān)鍵詞]視頻腦電圖；癲癇；發(fā)作性疾病

[作者單位]675000云南楚雄，大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(武豫冬，李志宏，李瓊仙)

發(fā)作性疾病在臨床中非常多見(jiàn)，特別是在神經(jīng)科。發(fā)作性疾病除癲癇外，還有暈厥、假性發(fā)作、睡眠期行為障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙、偏頭痛，其發(fā)作形式的特點(diǎn)同癲癇樣發(fā)作極為相似，在診斷為癲癇的患者中有11%～25%為非癇性發(fā)作性疾病[1]，在臨床工作中對(duì)準(zhǔn)確診斷帶來(lái)了較大的困難。我院自2004年10月—2015年8月采用視頻腦電圖(video electroencephalogram，VEEG)監(jiān)測(cè)發(fā)作性疾病1 430例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 病例資料來(lái)源于大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院門(mén)診和住院患者1 430例，男性876例、女性554例，年齡3個(gè)月至78歲、平均25.6歲，病程2個(gè)月至40年，臨床主訴分別為發(fā)作性意識(shí)障礙290例、頭痛83例、頭暈74例、抽搐555例、肢體不自主運(yùn)動(dòng)93例、肢體抽動(dòng)289例、腹痛33例及夢(mèng)游、夜驚發(fā)作性意識(shí)改變13例。

1.2檢查方法 采用美國(guó)尼高力視頻腦電圖儀，按照國(guó)際10～20系統(tǒng)放置頭皮盤(pán)狀電極，火棉膠或3M膠帶頭帽外固定，選擇性放置蝶骨電極，記錄Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6、FZ、CZ、PZ、PG1、PG2共21個(gè)導(dǎo)聯(lián)腦電信號(hào)；監(jiān)測(cè)16～24 h，描記初期均進(jìn)行常規(guī)背景、睜閉眼反應(yīng)、過(guò)度換氣誘發(fā)、閃光刺激誘發(fā)的VEEG記錄，之后描記全程均含多個(gè)自然睡眠周期。監(jiān)測(cè)過(guò)程由熟悉患者發(fā)作形式的親屬全程陪同并記錄發(fā)作情況。監(jiān)測(cè)結(jié)束后由專(zhuān)職醫(yī)師以多種組合導(dǎo)聯(lián)方式回訪(fǎng)分析，并與同步的錄像資料對(duì)照，對(duì)發(fā)作期記錄進(jìn)行逐秒同步分析。

2　結(jié)果

2.1監(jiān)測(cè)到癇樣放電 進(jìn)行VEEG監(jiān)測(cè)的1 430例中，監(jiān)測(cè)到癇樣放電934例(65.3%)，VEEG監(jiān)測(cè)在發(fā)作間期和(或)發(fā)作期均可見(jiàn)局限性或廣泛性癇樣放電；其中，癇樣放電出現(xiàn)在睡眠期(非快速眼動(dòng)期Ⅰ～Ⅱ期)742例(51.9%)，癇樣放電出現(xiàn)在清醒時(shí)192 例(13.4%)。在癇樣放電934例中，同步視頻監(jiān)測(cè)到癇樣發(fā)作362例(25.3%)，其中表現(xiàn)為全面性發(fā)作113例分別為強(qiáng)直陣攣發(fā)作62例、失神發(fā)作37例、肌陣攣發(fā)作14例(8例臨床診斷為青少年肌陣攣癲癇)，部分性發(fā)作141例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作108例；572例未監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作。依據(jù)患者既往發(fā)作病史，結(jié)合檢測(cè)到的發(fā)作間歇期明確的癇樣放電，934例均得到癲癇肯定的診斷。

2.2未監(jiān)測(cè)到癇樣放電 進(jìn)行VEEG監(jiān)測(cè)的1 430例中，未監(jiān)測(cè)到癇樣放電496例(34.7%)，其中同步視頻監(jiān)測(cè)到發(fā)作性癥狀217例(15.2%)，發(fā)作性癥狀包括表現(xiàn)為呼之不應(yīng)61例、發(fā)作性頭痛30例、發(fā)作性頭暈26例、發(fā)作性肢體抖動(dòng)24例、發(fā)作性全身抖動(dòng)20例、睡眠中驚跳表現(xiàn)11例、發(fā)作性肢體麻木20例、發(fā)作性類(lèi)似不自主運(yùn)動(dòng)25例。根據(jù)對(duì)發(fā)作期的同步腦電圖的逐屏逐秒分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)作性癥狀時(shí)腦電圖均為正常，再結(jié)合患者病史、頭顱MRI 和MRI血管造影、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、直立傾斜試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、抗癲癇藥物治療反應(yīng)，較能肯定除外癲癇診斷126例，最終確定診斷為暈厥38例、假性發(fā)作16例、偏頭痛18例、短暫性腦缺血發(fā)作13例、低鈣7例、睡眠期行為障礙9例(其中診斷睡眠驚跳6例)、兒童多發(fā)抽動(dòng)16例、發(fā)作性肌張力障礙9例。

279例既未監(jiān)測(cè)到癇樣放電，也沒(méi)有視頻記錄到發(fā)作性癥狀，后隨訪(fǎng)中仍高度懷疑癲癇診斷有167例(11.7%)，在隨后復(fù)查VEEG、延長(zhǎng)睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)間、選擇性放置顱內(nèi)電極等后均監(jiān)測(cè)到癇樣放電，最終臨床作出了肯定的癲癇診斷。

3　討論

臨床上對(duì)一些突然而反復(fù)發(fā)作的癥狀，發(fā)作間歇期表現(xiàn)正常者稱(chēng)為發(fā)作性事件或疾病，對(duì)這類(lèi)事件或疾病的診斷，首先要確定是否是癲癇性發(fā)作還是非癲癇性發(fā)作[2]。發(fā)作性事件，大多數(shù)難以預(yù)料，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，醫(yī)師難有機(jī)會(huì)目睹發(fā)作，患者或目擊者對(duì)病情描述常常不準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。癲癇與發(fā)作性疾病的鑒別非常重要，這有關(guān)患者的下一步治療問(wèn)題[3]，而治療是醫(yī)療的終極目標(biāo)。癲癇發(fā)作是大腦神經(jīng)元的異常陣發(fā)性放電，引起臨床上患者和觀(guān)察者能覺(jué)察到的各種表現(xiàn)。非癲癇發(fā)作是一組臨床癥狀類(lèi)似于癲癇的發(fā)作性疾病，其發(fā)生與腦部電生理紊亂無(wú)關(guān)，而是由于生理或心理等其他功能障礙所致。2種臨床表現(xiàn)相似的發(fā)作，病理生理基礎(chǔ)卻不同，視頻腦電圖可以記錄到腦神經(jīng)元的異常放電(癇樣放電)，從而提供了2種發(fā)作的客觀(guān)鑒別依據(jù)，同步記錄到的發(fā)作視頻也為癲癇發(fā)作的分類(lèi)提供了更加翔實(shí)的臨床資料。

常規(guī)腦電圖(electroencephalograph，EEG)檢查由于記錄時(shí)間短，陽(yáng)性率較低。動(dòng)態(tài)EEG檢查延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，提高了EEG的陽(yáng)性率，但觀(guān)察不到患者發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)，而且有大量的偽差，與癇樣放電較難鑒別。

VEEG可同步監(jiān)測(cè)記錄患者發(fā)作情況及相應(yīng)腦電圖改變，可明確發(fā)作性癥狀及腦電圖變化間的關(guān)系[4]，易于排除偽差，同時(shí)保留了動(dòng)態(tài)腦電圖長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。VEEG是目前公認(rèn)的診斷和鑒別診斷非癲癇性發(fā)作的可靠及有效的方法，被視為非癲癇性發(fā)作診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，有效地避免了非癲癇發(fā)作被誤診為癲癇發(fā)作。

本組362例(25.3%)在發(fā)作時(shí)有癇樣放電，明確診斷為癲癇，并結(jié)合發(fā)作視頻等作出了癲癇發(fā)作的分類(lèi)。其中8例青少年癲癇患者口服卡馬西平后癥狀明顯加重，VEEG監(jiān)測(cè)明確肌陣攣發(fā)作，更換抗癲癇藥物后癥狀明顯緩解。可以看出VEEG為癲癇綜合征的診斷及患者的治療藥物選擇、預(yù)后評(píng)估提供強(qiáng)有力的支持。本組217例(15.2%)有臨床發(fā)作癥狀，但沒(méi)有癇樣放電，考慮為非癲癇性發(fā)作。由生理及心理功能紊亂引起的非癲癇性發(fā)作，在兒童及青少年常見(jiàn)的有睡眠驚跳、偏頭痛、低鈣、假性發(fā)作、發(fā)作性行為控制不良，在成人常見(jiàn)有暈厥、眩暈、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作。其中確診為暈厥病例發(fā)作期VEEG多為慢波，間歇期VEEG均為正常。暈厥是由于大腦半球及腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致的伴有姿勢(shì)張力喪失的發(fā)作性意識(shí)喪失，其病理機(jī)制是大腦及腦干的低灌注，與癇樣發(fā)作腦部神經(jīng)元異常放電有明顯的不同，少部分伴有輕微的抽搐成分，但完全不需要抗癲癇治療[2]。本組16例有典型發(fā)作性的表現(xiàn)(呼之不應(yīng)、抖動(dòng))，但VEEG均正常，暗示治療后效果很好，證實(shí)為假性發(fā)作，避免了錯(cuò)誤的藥物抗癲癇治療。本組13例反復(fù)偏側(cè)肢體無(wú)力、麻木，經(jīng)VEEG排除癲癇，按短暫性腦缺血發(fā)作治療后沒(méi)再發(fā)作，之后的顱腦血管檢查均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管病變。另有6例錄像監(jiān)測(cè)到淺睡眠期的驚跳發(fā)作伴有多汗、焦慮，但VEEG正常，從而肯定了睡眠驚跳的診斷。這些結(jié)果解除了患者及其家屬長(zhǎng)期且沉重的心理負(fù)擔(dān)，科學(xué)地指導(dǎo)臨床下一步治療。

另外，隨訪(fǎng)中仍高度懷疑癲癇診斷有167例(11.7%)，在第1次VEEG檢測(cè)中未見(jiàn)有癇樣放電，說(shuō)明VEEG仍存在假陰性現(xiàn)象，初步分析可能原因:①監(jiān)測(cè)時(shí)間24 h仍可能太短:必要時(shí)可行更長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)；部分患者監(jiān)測(cè)期間并沒(méi)有睡眠，應(yīng)盡可能增加睡眠狀態(tài)(特別是自然睡眠或剝奪睡眠后非藥物誘導(dǎo)的睡眠狀態(tài))的腦電圖記錄；②對(duì)一些非棘、尖波樣癇樣放電缺乏認(rèn)識(shí):除棘波、尖波或棘慢綜合波等典型表現(xiàn)外，癲癇患者的腦電圖異常還可表現(xiàn)為其他改變，如暴發(fā)性波幅抑制、發(fā)作性低電壓、單節(jié)律發(fā)放或慢波暴發(fā)等；③頭皮和顱骨就像一個(gè)頻率相關(guān)性濾波器，低頻信號(hào)比高頻信號(hào)更易優(yōu)先通過(guò)[6]，意味著一些較快的棘波成分衰減更大，頭皮腦電圖可能難以記錄到，腦電圖儀及其描記參數(shù)設(shè)置不當(dāng)也是導(dǎo)致假陰性的原因之一。

如何進(jìn)一步提高視頻監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)作性事件的出現(xiàn)率，是充分體現(xiàn)VEEG價(jià)值的關(guān)鍵所在，也是值得在今后工作中思考及探討的問(wèn)題。

VEEG能長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)患者的臨床表現(xiàn)和腦電情況，精確分析發(fā)作性事件和腦電之間的關(guān)系，詳細(xì)觀(guān)察不同發(fā)作類(lèi)型的臨床及EEG表現(xiàn)，從而有利于癲癇等發(fā)作性疾病的診斷、鑒別診斷、分型及治療，能極大地提高癲癇等發(fā)作性疾病的診治水平。

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The clinical reports of 1 430 casesw ith paroxysmal diseases by video electroencephalogram monitoring

WU Yudong，LIZhihong，LIQiongxian
(Department of Neurology AWard，the Fourth Affiliated Hospital of Chuxiong College，Chuxiong Yunnan 675000，China)

[Abstract]Objective To estimate the value of video electroencephalogram(VEEG)monitoring in diagnosis and differential diagnosis of epilepsy and other paroxymal diseases.Methods Longterm VEEGmonitoring were performed in 1 430 patientswith paroxymal diseases.Results The detection rate of epileptiform discharge in patients with paroxymal diseases was 65.3%.The epileptic discharge wasmore common in non rapid eyemovement stageⅠ—Ⅱ.405 clinical seizureswere observed during VEEGmonitoring，and the diagnosis of epilepsy can be confirmed or excluded through the analysis of synchronous recording VEEG.Conclusion VEEG can increase the detection rate of epileptiform discharge obviously.The synchronous recording video and electroencephalogram have important significance for the diagnosis and differential diagnosis of epilepsy and other paroxysmal diseases.

[Key words]Video electroencephalogram(VEEG)；Epilepsy；Paroxymal diseases

(收稿日期:2015-12-15 本文編輯:張?jiān)谖?

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.006

[中圖分類(lèi)號(hào)]R741

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]2095-3097(2016)01-0024-03