間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)近立體視功能研究進(jìn)展△

羅秀梅　周曉東　瞿小妹

?

·綜述·

間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)近立體視功能研究進(jìn)展△

羅秀梅周曉東＊瞿小妹

間歇性外斜視是臨床上最常見的一種外斜視類型，可對遠(yuǎn)近立體視功能造成不同程度的損害。手術(shù)矯正眼位后，間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)近立體視功能可得到不同程度的改善。立體視功能為評估雙眼合作不協(xié)調(diào)的間歇性外斜視患者提供了一個評估雙眼視功能的有效方法,且對手術(shù)時機(jī)的選擇及術(shù)后雙眼功能恢復(fù)評價有指導(dǎo)作用。本文對近年來間歇性外斜視患者的手術(shù)治療前后立體視功能的研究進(jìn)展作一綜述。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：289-291， 295)

間歇性外斜視；立體視；綜述

間歇性外斜視是共同性斜視中最常見的類型，占外斜視的80%[1]，是介于外隱斜和恒定性外斜視之間的一種過渡型斜視。間歇性外斜視是兒童常見眼病，人群發(fā)病率為1%。有些間歇性外斜視患者逐漸變成恒定性外斜視，有些患者病情保持不變或好轉(zhuǎn)，而大多數(shù)成人的恒定性外斜視是由間歇性外斜視發(fā)展而來的。目前，該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與神經(jīng)支配因素、大腦融合功能等有關(guān)。立體視是雙眼視覺的高級形式，長期以來間歇性外斜視患者的立體視功能都是眼科學(xué)的研究熱點(diǎn)，其研究為了解間歇性外斜視對雙眼視功能影響的特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。已有大量研究[2-5]表明間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)近立體視功能均有不同程度損害。為此，重建立體視功能成為了各種治療方法的重心，其中手術(shù)矯正眼位是治療間歇性外斜視的主要方法，國內(nèi)外大量研究表明術(shù)后患者立體視功能得到了不同程度的改善。何時給予手術(shù)干預(yù)，對于維持和恢復(fù)立體視覺尤其重要。由于間歇性外斜視患者的立體視功能有其獨(dú)特的特點(diǎn)，現(xiàn)將國內(nèi)外研究進(jìn)展綜述如下。

1　立體視覺發(fā)育的年齡特性

立體視覺是建立在雙眼同時視和融合功能基礎(chǔ)上的高級雙眼視功能，由雙眼水平方向略不同的視網(wǎng)膜圖像融合而成，在剛出生時立體視是缺乏的。立體視的發(fā)育離不開外界視覺環(huán)境對雙眼黃斑中心凹的不斷刺激。通常認(rèn)為人的立體視發(fā)育開始于出生后4個月左右，隨著年齡增長逐漸發(fā)育成熟[6]。在不同的時期，立體視發(fā)育速度有差異?？椎绿m等[7]對300名正常兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，9歲以前是正常兒童立體視覺發(fā)育的敏感期,9歲立體視發(fā)育成熟。另有研究[8]觀察到5～8歲兒童對立體刺激所產(chǎn)生的視覺誘發(fā)電位潛伏期較成人長，推測該年齡段兒童的立體視覺尚未發(fā)育成熟，而9～12歲兒童的反應(yīng)時間與成人接近，提示9～12歲的兒童立體視覺發(fā)育成熟。良好的立體視功能，能提供高質(zhì)量的視覺效果，為日常生活帶來極大便利。視覺與知覺存在著密切聯(lián)系，當(dāng)立體視功能下降時必然會影響一些知覺相關(guān)活動。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，通過用3種不同運(yùn)動技能測試發(fā)現(xiàn)，在立體視功能分別為正常、下降、無的患者中，技能測試成績依次下降。這說明了立體視功能的重要性。

2　遠(yuǎn)近立體視檢查方法

檢查近距離立體視功能的工具主要有Titmus立體圖、顏氏數(shù)字化立體視圖、Frisby 立體視板、TNO立體圖、Lang立體圖及Randot立體視檢查等。其中國內(nèi)外較常用的是Titmus 立體圖和顏氏數(shù)字化立體視圖。前者為偏振光檢查圖，已被普遍使用，是最為經(jīng)典的近立體視檢查法。但其主要缺點(diǎn)有單眼深度線索和暗示信號[10]，不能反映整體中央眼立體視覺功能。后者為隨機(jī)點(diǎn)立體圖，無單眼線索，能準(zhǔn)確測定立體視銳度，具有測定立體范圍廣、設(shè)定圖形不重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。此外，還可以定量測定交叉視差和非交叉視差。但有時圖形不易識別，特別是對于年齡較小的受檢者不太理想。

目前國內(nèi)外較常用的檢查遠(yuǎn)距離立體視覺的儀器主要是同視機(jī)及趙堪興設(shè)計(jì)的隨機(jī)點(diǎn)立體圖，此外，還有監(jiān)測隨機(jī)點(diǎn)E、輪廓立體視檢查法、弗里斯比-戴維斯遠(yuǎn)立體測試法(Frisby-Davis distance stereo test，F(xiàn)D2)[11]等。其中同視機(jī)的應(yīng)用最為普遍，它是通過目鏡來觀察另一端的立體畫片。由于同視機(jī)在目鏡和畫片的中間放置了一個7個屈光度的凸透鏡，立體視畫片放在凸透鏡的焦點(diǎn)上，使眼前看到的畫片感覺來自無限遠(yuǎn)，可以定性、定量測定立體視銳度。但是同視機(jī)只是模擬了無限遠(yuǎn)視物的情景，并非為自然狀態(tài)下的無限遠(yuǎn)，有些患者感受到畫片就在眼前而無法達(dá)到視遠(yuǎn)目的。此外，同視機(jī)在眼位分離下檢測往往顯示偏斜眼的抑制，不能準(zhǔn)確測出隱斜眼的立體視。

3　間歇性外斜視的立體視功能

間歇性外斜視的立體視覺是在發(fā)育和丟失中交替進(jìn)行的，因?yàn)殚g歇性外斜視患者的眼位在1 d內(nèi)經(jīng)常在正位與外斜位之間變動，這就為立體視的發(fā)育保留了機(jī)會。由于融合和調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，最后喪失代償能力，成為恒定性外斜視，立體視覺也隨之丟失。目前已有許多研究表明，間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)近立體視均有不同程度的損害。

遠(yuǎn)立體視是沒有眼動參與靜態(tài)下的立體視。張建民等[12]用同視機(jī)隨機(jī)點(diǎn)立體圖對間歇性外斜視患者進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)立體視保存者占28.92%。有研究結(jié)果顯示，用偏振片立體投影裝置測得間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)立體視功能差于正常人[13]；而Hatt等[14]用FD2檢查法發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者患者的遠(yuǎn)立體視功能要么正常，要么無，這與其他研究結(jié)果差異較大。這可能與檢查方法的不同或者對遠(yuǎn)立體視分類的具體數(shù)值界限不同有關(guān)，偏振片立體投影裝置的最大測量視差為933倍頻,而FD2在6 m的最大測量視差僅為50倍頻。有研究發(fā)現(xiàn)在間歇性外斜視患者中，遠(yuǎn)立體視銳度與使所用的檢查方法密切相關(guān)。Holmes等[11]用不同方法檢測間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)立體視功能發(fā)現(xiàn)，以現(xiàn)實(shí)輪廓為基礎(chǔ)的FD2所檢測的結(jié)果接近正常范圍,而以偏振光矢量圖為基礎(chǔ)的Randot測試法的檢測結(jié)果明顯低于正常值。

對于間歇性外斜視患者的治療前近立體視功能的研究結(jié)果也有所不同。近立體視是在調(diào)節(jié)、輻輳和瞳孔反應(yīng)等眼動參與下的動態(tài)立體視。有研究表明間歇性外斜視患者通常具有雙眼中心凹注視和正常近立體視[15]，而另有研究則認(rèn)為有些間歇性外斜視患者卻表現(xiàn)為近立體視功能下降[16]。Holmes等[4]在一項(xiàng)關(guān)于未進(jìn)行任何治療的間歇性外斜視兒童立體視進(jìn)展的隊(duì)列研究中用Kaplan-Meier生存分析，發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)近立體視減少3倍頻或更多的患兒所占比例為2%(95%CI,0～6%)，2年內(nèi)該比例上升為7%(95%CI,0～16%)。盡管該比例較小，但仍可看出間歇性外斜視患者的近立體視功能在逐漸惡化。需要指出的是，該研究只對患者進(jìn)行回顧性研究，并未設(shè)立對照組。在Lee等[17]的研究中發(fā)現(xiàn)，近立體視功能與確診間歇性外斜視的年齡、最佳矯正視力有關(guān)：確診該病的年齡越大，最佳矯正視力越好，近立體視功能傾向于越好。在邱輝等[18]的研究中，發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患者立體視的損害表現(xiàn)為遠(yuǎn)立體視喪失,近立體視銳度下降，大部分間歇性外斜視患者雖然存在近立體視,但立體視銳度要低于正常；同時也指出了手術(shù)矯正眼位對近立體視改善和遠(yuǎn)近立體視重建具有重要作用。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，立體視覺包括立體視銳度(即近零視差)、交叉視差及非交叉視差三部分組成，分別有相應(yīng)的信息處理通道。零視差是人眼分辨最小雙眼視差角度的能力，是被注視物體在雙眼黃斑部成像形成的視差。當(dāng)雙眼注視某一目標(biāo)時，近于注視點(diǎn)的物體在注視眼黃斑顳側(cè)與非注視眼的顳側(cè)視網(wǎng)膜成像, 形成交叉視差；遠(yuǎn)于注視點(diǎn)的物體在注視眼黃斑鼻側(cè)與非注視眼的鼻側(cè)視網(wǎng)膜成像, 形成非交叉視差。許多對間歇性外斜視近立體視功能的研究多集中于近立體視銳度(近零視差)方面，較少關(guān)注患者的交叉視差和非交叉視差的臨床意義。近年來，盧煒等[19]對55 例間歇性外斜視患者, 術(shù)前應(yīng)用顏少明的《立體視覺檢查圖》檢測其近零視差、交叉視差及非交叉視差,分析發(fā)現(xiàn)雙眼黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜對應(yīng)的是交叉視差, 雙眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜對應(yīng)的是非交叉視差。間歇性外斜視患者不僅近零視差不佳，而且交叉視差和非交叉視差立體感知度也不健全。此外還發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患者視差的損害順序依次為非交叉視差、交叉視差、近零視差。之后林楠等[20]和王朝球等[21]的研究也進(jìn)一步證實(shí)了該損害過程的存在。

間歇性外斜視患者近看時因有自主輻輳參與調(diào)節(jié)及內(nèi)融合力參與，常使眼位保持正位；而視遠(yuǎn)時僅有緊張性輻輳，而且作為常用遠(yuǎn)立體視檢查方法的同視機(jī)檢查是在雙眼分離狀態(tài)下進(jìn)行的，很容易產(chǎn)生外斜視[21]。這可能部分解釋間歇性外斜患者遠(yuǎn)立體視下降比近立體視下降出現(xiàn)得更早、更嚴(yán)重。

4　手術(shù)干預(yù)對立體視恢復(fù)的作用

對于間歇性外斜視患者恢復(fù)雙眼視覺，矯正眼位是關(guān)鍵一步。目前，手術(shù)矯正眼位是治療間歇性外斜視的主要手段，但手術(shù)對于恢復(fù)患者的立體視功能方面的研究結(jié)果存在一些差異。

Morrison等[22]對間歇性外斜視患兒術(shù)前及術(shù)后2個月的近立體功能觀察,發(fā)現(xiàn)患兒的近立體視大體上保持不變。有研究[23]用Frisby和Randot檢測學(xué)齡前兒童間歇性外斜視患者的近立體視，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后6周近立體視功能并無變化；而用FD2和Randot遠(yuǎn)立體視測試法檢測遠(yuǎn)立體視功能，發(fā)現(xiàn)患兒的遠(yuǎn)立體視功能提高。一個可能解釋就是這些患兒有持續(xù)的中樞抑制, 無論斜視狀態(tài)如何，術(shù)后均無法改善近立體視[7]。該研究結(jié)果與近來Feng等[24]的研究結(jié)果相似。Feng等對53例間歇性外斜視患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后2周、6周近立體視測試，發(fā)現(xiàn)無論是用立體測試圖表還是Titmus檢查法，患者的近立體視功能均無顯著差異；而術(shù)后用隨機(jī)點(diǎn)立體圖測得遠(yuǎn)立體視功能明顯提高，在術(shù)后6周時更明顯。此外，在該群患者中，術(shù)后中央融合功能也得到改善，猜測遠(yuǎn)立體視功能的恢復(fù)可能與之有關(guān)。然而，邱輝等[18]對間歇性外斜視患者術(shù)前及術(shù)后1周用Clement Clarke International同視機(jī)及Titmus立體圖分別檢測遠(yuǎn)近立體視測定，發(fā)現(xiàn)眼位矯正后遠(yuǎn)近立體視均有不同程度改善；在對間歇性外斜視患者術(shù)后平均3.7年的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，近立體視功能得到明顯改善。Saxena等[25]用不同檢測方法得出了與邱輝相似結(jié)論。他們用FD2和TNO分別測間歇性外斜視患者立體視功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)前遠(yuǎn)近立體視功能較正常對照組差，術(shù)后6個月時遠(yuǎn)近立體視功能均有所提高。Yang等[26]采取2種不同手術(shù)方式治療間歇性患者，平均隨訪3.7年，用Titmus檢測發(fā)現(xiàn)患者的近立體視功能均改善。近來，在Chun等[27]的研究中也發(fā)現(xiàn)，集合不足型間歇性外斜視患者在術(shù)后6個月時近立體視功能得到極大改善，平均近立體視從術(shù)前496.7倍頻提高到160 倍頻。林楠等[20]對間歇性外斜視患者手術(shù)前后的近立體視功能(包括近零視差、交叉視差及非交叉視差)的臨床變化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后近立體視功能得到部分重建，重建順序與損害順序相反，依次為近零視差、交叉視差、非交叉視差。

近年來，對于斜視患者術(shù)后立體視恢復(fù)的影響因素也進(jìn)行了研究。有研究[28]對90例斜視兒童根據(jù)斜視的類型和程度采用不同的手術(shù)方案，發(fā)現(xiàn)斜視首發(fā)年齡、斜視發(fā)病病程、術(shù)后立體視覺訓(xùn)練是影響斜視患兒術(shù)后立體視覺恢復(fù)的關(guān)鍵因素。在不同年齡組間，術(shù)后立體視功能恢復(fù)情況也不相同。有研究[1]報(bào)道4～7歲間歇性外斜視患兒組中92.8%術(shù)后獲得立體視覺或立體視覺改善,而8～11歲組的立體視覺恢復(fù)情況只有68.3%。這可能緣于4～7歲兒童正處于立體視功能發(fā)育敏感階段，與該階段雙眼神經(jīng)元的可塑性好有關(guān)。而在Lee等[17]的研究中發(fā)現(xiàn)，近立體視功能在42%的患者中有所改善,保持不變者占45%，惡化者占13%，近立體視功能提高與手術(shù)時年齡、病程、最佳矯正視力、確診年齡等均無關(guān)。Singh 等[29]用FD2檢測間歇性外斜視患者立體視發(fā)現(xiàn)，80%術(shù)前遠(yuǎn)立體視功能異常者術(shù)后遠(yuǎn)立體視恢復(fù)正常，而術(shù)前遠(yuǎn)立體視功能差于70倍頻預(yù)示著立體視功能預(yù)后不佳。

5　展望

近些年來，間歇性外斜視受到極大重視，成為眼肌學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，也取得了許多可喜進(jìn)步，但是其病因、發(fā)病機(jī)制仍不明了，有待于進(jìn)一步深入研究。間歇性外斜視的發(fā)生不僅影響美容，更重要的是可使雙眼視功能受到破壞，嚴(yán)重?fù)p害立體視功能。一旦間歇性外斜視轉(zhuǎn)化為恒定性外斜視, 雙眼視功能損害將日益加重,甚至達(dá)到不可挽回的程度，故及時手術(shù)矯正眼位十分重要。如治療不及時或治療方法不當(dāng)，就會錯過治療的最佳時期。但是，目前臨床上對間歇性外斜視的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)欠矯與過矯、重建遠(yuǎn)近立體視功能、減少術(shù)后復(fù)發(fā)及遺傳學(xué)問題等方面尚無共識，所以對于探索間歇性外斜的雙眼視功能特性，尤其是立體視功能時，選擇合理干預(yù)時機(jī)尤顯重要。

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(本文編輯諸靜英)

Advances in near and distance stereopsis of patients with intermittent exotropia

LUO Xiu-mei, ZHOU Xiao-dong, QU Xiao-mei＊.

Department of Ophthalmology, Jinshan Hospital of Fudan University, Shanghai 201508, China Corresponding author： QU Xiao-mei, Email: quxiaomei2002@126.com

Intermittent exotropia is the most common type of exotropia, which can lead to varying degrees of damage on distance and near stereopsis.These functions can be improved to some degree in patients with intermittent exotropia after alignment by the surgical correction. Stereoscopic visual function evaluation provides an effective method to evaluate binocular visual function for intermittent exotropia patients whose eyes are not in harmonious cooperation. Besides, stereopsis can play a guiding role in choosing operation time and evaluating binocular function postoperatively.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:289-291， 295)

Intermittent exotropia; Stereopsis; Review

上海市科研計(jì)劃項(xiàng)目(14411969500)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科衛(wèi)生部近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海200031；＊復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院眼科上海201508

瞿小妹 (Email:quxiaomei2002@126.com)

為復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院學(xué)生

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.020

2015-04-20)