1例PICC拔管突發(fā)體內(nèi)斷管患者的搶救處理及護(hù)理協(xié)作

閆慧

1例PICC拔管突發(fā)體內(nèi)斷管患者的搶救處理及護(hù)理協(xié)作

閆慧

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，可減輕患者反復(fù)穿刺靜脈的痛苦，為需要長期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道［1］。導(dǎo)管在長期使用過程中有0.67%～3.5%患者發(fā)生體外或體內(nèi)不同部位的斷裂［2］，然而體內(nèi)斷管殘端進(jìn)入心臟的病例目前國內(nèi)報(bào)道較少。若導(dǎo)管隨血流移位于心腔或肺動(dòng)脈內(nèi)得不到及時(shí)有效的處理，可能會(huì)因異物栓塞、房顫等嚴(yán)重威脅患者生命。本院2014年5月發(fā)生1例PICC導(dǎo)管體內(nèi)斷管殘端進(jìn)入心臟，經(jīng)積極處理成功取管無并發(fā)癥發(fā)生的病例。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，34歲，診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病，因需要反復(fù)輸入化療藥物，與2013年7月右手貴要靜脈置入巴德4Fr單腔三向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管。2014年2月在家中發(fā)現(xiàn)無明顯原因?qū)Ч芑匮?，?dǎo)管通暢，透視顯示導(dǎo)管位置正常。患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，也無導(dǎo)致胸腔壓力增高的疾病原因。2014年5月來本院繼續(xù)化療，檢查導(dǎo)管通暢回血良好。順利輸完化療藥后準(zhǔn)備拔除導(dǎo)管。在拔除PICC導(dǎo)管予外刻度25cm時(shí)，拔管困難，自管內(nèi)推注少量生理鹽水后在穿刺點(diǎn)有液體流出，暫停拔管無菌輔料消毒包扎。次日給予熱敷上肢，按摩，囑其放松，以緩解血管痙攣肌肉緊張等因素，在試拔管過程中導(dǎo)管于20cm處斷裂，剩余導(dǎo)管殘段留在血管內(nèi)。立即用止血帶結(jié)扎上肢根部，囑患者臥床休息，給其吸氧，通知醫(yī)生，通知護(hù)理部，開展床旁彩超檢查，請(qǐng)心外科會(huì)診，血管彩超提示右上臂貴要靜脈管腔內(nèi)導(dǎo)管回聲，遂急行靜脈切開，切開皮下組織后未能查見PICC管，后急轉(zhuǎn)手術(shù)室繼續(xù)探查殘留導(dǎo)管，后X線攝片，遠(yuǎn)端向上進(jìn)入頸內(nèi)，末端位于等6頸椎椎體后位置。經(jīng)院內(nèi)專家綜合考慮及與患者協(xié)商，處理意見：考慮取管困難，且導(dǎo)管與組織相容性好，可暫不取，待PICC斷管移至易取出位置及血常規(guī)恢復(fù)正常后再手術(shù)取管。1周后殘余導(dǎo)管移位于右心房，在介入科行異物抓捕術(shù)，手術(shù)順利，導(dǎo)管斷端吻合完整。患者無不適主訴次日出院，1周、1個(gè)月后檢查均無不適。

2 導(dǎo)管斷裂原因

因3個(gè)月前無明顯原因出現(xiàn)導(dǎo)管回血，在拔管至25cm處發(fā)生拔管困難時(shí)，推注鹽水無阻力即有鹽水自穿刺點(diǎn)流出，考慮導(dǎo)管已有部分破裂的可能。

2.1 依從性 患者隨著置管時(shí)間延長，思想逐漸放松，對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生了較大的壓迫，加快了導(dǎo)管的老化與磨損。因患者中途回家出院及到其他醫(yī)院就診，也有自己維護(hù)導(dǎo)管的經(jīng)歷，在導(dǎo)管維護(hù)方面存在不良因素。

2.2 使用者相關(guān)知識(shí)缺乏 3個(gè)月前無明顯原因出現(xiàn)導(dǎo)管回血，在拔管至25cm處發(fā)生拔管困難時(shí)，推注鹽水無阻力即有鹽水自穿刺點(diǎn)流出，這時(shí)應(yīng)暫停拔管，通過造影確定導(dǎo)管狀態(tài)。

2.3 穿刺點(diǎn)纖維組織增生 由于留置時(shí)間較長且穿刺點(diǎn)位于肘下，隨著日常手臂活動(dòng)導(dǎo)管長期刺激穿刺點(diǎn)周圍皮下組織，導(dǎo)致纖維組織增生，彈性減弱，增加導(dǎo)管出口阻力。

3 護(hù)理

3.1 拔管 在拔管過程中，患者取舒適的臥位，考慮導(dǎo)管斷裂的情況，在插管的位置上方放置一根止血帶。拔管時(shí)沿與皮膚平行的方向緩慢拔出導(dǎo)管。出現(xiàn)拔管困難時(shí)，多方面考慮原因切不可強(qiáng)行拔管。

3.2 加強(qiáng)患者的健康宣教 置管后及留置期間，對(duì)患者及家屬做好健康教育，由于患者帶管時(shí)間長，治療間歇期的導(dǎo)管維護(hù)和指導(dǎo)已成為很突出的問題［3］，掌握生活注意事項(xiàng)等知識(shí)尤為重要。囑患者切勿進(jìn)行置管肢體劇烈活動(dòng)。

3.3 加強(qiáng)對(duì)PICC維護(hù)手冊(cè)的管理 置管后的日常維護(hù)對(duì)控制相對(duì)并發(fā)癥、延長導(dǎo)管維持時(shí)間至關(guān)重要［4］。每次維護(hù)導(dǎo)管時(shí)認(rèn)真填寫手冊(cè)，通過手冊(cè)可以了解患者非住院期間是否按時(shí)維護(hù)，以及期間是否有異常情況發(fā)生，判斷導(dǎo)管的安全性。

3.4 斷管的應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn) 護(hù)理人員的綜合素質(zhì)是影響突然事件病患搶救成功與否的重要因素［5］。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂后操作者的冷靜處理，可以穩(wěn)定患者的心理，避免影響病情發(fā)展。綜上所述，PICC以其痛苦小，置入時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)管使用和維護(hù)不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂現(xiàn)象，若處理不當(dāng)，可有生命危險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，規(guī)范操作，增強(qiáng)工作責(zé)任心，增強(qiáng)防范意識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常，以提高PICC的臨床使用價(jià)值，保證帶管安全。

1 郭麗娟，王立，任少林，等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（7）：5～6.

2 李艷紅，張海英，陳小瓊，等.PICC導(dǎo)管斷裂的處理與預(yù)防.中華護(hù)理雜志，2008，43（12）：1109～1110.

3 黃美娟.影響PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的原因分析及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2005，42（2）：161～162.

4 趙潔.40例白細(xì)胞患者PICC非計(jì)劃拔管原因分析及對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2004，42（2）：174～175.

5 Buck1ey T，gorden C.The effectiveness of high finde1ity simu1ation on medica1 -surgica1 registered nurses’abi1ity to recognise and respond to c1inica1 emergencies，Nurse Education Today，2011，31（7）：716～721.

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（20130676）

063000 河北省唐山市人民醫(yī)院血液科