髂-股型深靜脈血栓形成后綜合征微創(chuàng)治療的早期療效觀察

陳金暉 梅統(tǒng)★ 徐婷婷 唐濤 盧永明

髂-股型深靜脈血栓形成后綜合征微創(chuàng)治療的早期療效觀察

陳金暉 梅統(tǒng)★ 徐婷婷 唐濤 盧永明

目的 對髂-股型深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）患者行介入后的臨床癥狀及生活質(zhì)量進行評估和分析。方法 對113例患者的117條肢體行血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療，對比術(shù)前和術(shù)后6個月的CEAP分級、相關(guān)臨床癥狀評分，使用VEINES-QOL/Sym調(diào)查問卷比較術(shù)前和術(shù)后3個月、6個月、1年的生活質(zhì)量評分。結(jié)果 介入治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后6個月CEAP分級、相關(guān)臨床癥狀評分均較術(shù)前改善（P＜0.05），術(shù)后VEINES-QOL及VEINES-Sym評分均較前改善（P＜0.05）。結(jié)論 髂-股型PTS的血管腔內(nèi)治療是安全、有效的治療方法，早期隨訪顯示能夠改善患者的臨床癥狀和術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

下肢深靜脈血栓形成后綜合征 介入治療 術(shù)后生活質(zhì)量 支架

下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是下肢深靜脈血栓形成常見的慢性并發(fā)癥，約20%～50%的下肢深靜脈血栓形成（DVT）將發(fā)展為PTS［1］。PTS的病理生理主要與患肢靜脈回流障礙和血液反流有關(guān)，主要癥狀包括患肢腫脹、淺靜脈曲張、非凹陷性水腫、色素沉著和皮膚萎縮等，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚潰瘍，影響患者的工作和生活，最終使部分患者喪失勞動能力。以球囊擴張和支架置入為主要手段的血管腔內(nèi)介入技術(shù)能夠有效解除髂-股靜脈阻塞。對比傳統(tǒng)開放手術(shù)，介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢。目前在國內(nèi)，關(guān)于這項技術(shù)治療髂-股型PTS的報道較少。在資料中，117條肢體經(jīng)球囊擴張和（或）支架置入后取得了滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年6月在臺州市恩澤醫(yī)療中心（集團）行介入治療的髂-股型PTS患者113例，117條肢體。男42例，女71例；年齡35～79歲，平均（57.6±8.2）歲；左下肢78例，右下肢31例，雙下肢4例；有明確DVT病史98例，無明顯誘因15例；病程3個月至5年，平均（35.7±9.2）個月。主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、沉重感、皮膚瘙癢、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著及潰瘍。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）DVT病史，病程≥3個月。（2）術(shù)前造影證實患肢髂-股靜脈段閉塞或狹窄，閉塞或狹窄段靜脈以下的深靜脈通暢。（3）血管超聲及造影評估髂-股靜脈段以下深靜脈瓣膜功能尚可。（4）根據(jù)Villalta評分表格［2］做出評分，Villalta評分≥10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對造影劑過敏者。（2）有嚴(yán)重心肺腎功能不全以及其他嚴(yán)重疾患的病例。（3）年齡＞80歲。（4）Villalta評分≤9分。

1.2 治療方法 根據(jù)患者髂-股靜脈的病變情況，選擇不同的穿刺入路。如術(shù)前造影提示閉塞處于髂靜脈、未累及股靜脈近端，患者取仰臥位行患側(cè)股靜脈穿刺置管；如病變已累及股靜脈中上段（下段通暢），則患者取俯臥位行患側(cè)腘靜脈穿刺置管。如病變已累及患側(cè)股靜脈下段，則采用仰臥位以健側(cè)股靜脈穿刺置管，翻身后處理患肢病變。成功穿刺后，先置入5F血管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過閉塞或狹窄段靜脈，交換7～9F血管鞘，導(dǎo)入球囊導(dǎo)管［（12～14）mm×（40～100）mm，Cordis或EV3］對閉塞或狹窄段進行分段擴張，擴張后再造影，如原狹窄或閉塞仍≥50%，則在對應(yīng)靜脈段導(dǎo)入一個或多個支架［（12～14）mm×（80～90）mm，EV3或Wallstent］釋放。單側(cè)患者均I期手術(shù)完成，雙側(cè)患者采用分期手術(shù)，先處理較重的一側(cè)，3～4周后再處理較輕的一側(cè)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即予以低分子肝素4100IU皮下注射抗凝劑2次/d，連續(xù)使用3～7d，術(shù)后第1天開始服用法華林2.5mg，術(shù)后根據(jù)凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整華法林用量，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0～3.0，單純行球囊擴張者服用華法林＞6個月，行支架植入者＞1年。

1.4 術(shù)后隨訪指標(biāo) 主要包括術(shù)后6個月CEAP分級及相關(guān)臨床癥狀評分，其中相關(guān)臨床癥狀指疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感覺異常及皮膚瘙癢，每項評分由輕至重分別為0、1、2、3分。并使用VEINES-QOL/ Sym調(diào)查問卷［3］對術(shù)前和術(shù)后3個月、6個月、1年的生活質(zhì)量評分進行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗法或確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 患者圍手術(shù)期均無胸悶氣促、咳嗽氣短、心悸等肺動脈栓塞相關(guān)癥狀出現(xiàn)。治療過程中未出現(xiàn)血管穿孔、動-靜脈瘺、穿刺點出血及血腫等并發(fā)癥。共114條肢體（97.4%）恢復(fù)再通，37條肢體單純行球囊擴張術(shù)，77條肢體行球囊擴張及支架植入術(shù)，2例患者植入支架后出現(xiàn)血栓，溶栓后再造影提示無血栓殘留。術(shù)后1年內(nèi)隨訪顯示支架植入者支架無再狹窄。

2.2 術(shù)前和術(shù)后6個月相關(guān)臨床癥狀比較 術(shù)后6個月內(nèi)無患者失訪。疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感覺異常及皮膚瘙癢癥狀均較前好轉(zhuǎn)，以上各項評分中位數(shù)分別由（2.2±1.3）、（1.8±1.0）、（2.3±0.7）、（1.6±0.6）及（1.9±0.9）分，下降為（1.9±1.1）、（1.5±0.8）、（1.7±0.5）、（1.4±0.4）及（1.7±1.0）分，各項術(shù)前與術(shù)后6個月評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中以沉重感改善最為明顯。

2.3 術(shù)前和術(shù)后6個月CEAP分級隨訪 術(shù)前C1、C2及C3患者分別為0例、0例及34例，術(shù)后6個月C1、C2分別為3例、10例，由術(shù)前C3患者轉(zhuǎn)變而來，術(shù)后C3患者21例，C3患者減少具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=，P＜0.001）；術(shù)前與術(shù)后6個月C4a患者數(shù)量無變化，C4b減少1例，C5患者數(shù)量由術(shù)前的23例增加為32例，其中1例由C4b轉(zhuǎn)變而來（潰瘍后自愈），另8例由C6患者潰瘍愈合后演變而來，術(shù)后6個月 C6患者減少為5例，其中3例潰瘍面積較術(shù)前減少，C6患者數(shù)量減少差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量評分變化 患者術(shù)前VEINESQOL和VEINES-Sym評分分別為（50.6±13.7）分、（42.8±11.9）分，術(shù)后3個月、6個月及1年的VEINES-QOL和VEINES-Sym評分均較術(shù)前明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1年失訪患者12例。

3 討論

PTS是下肢深靜脈血栓形成后常見的并發(fā)癥，其治療方法主要是保守和外科手術(shù)，常見的保守治療包括預(yù)防靜脈血栓的復(fù)發(fā)、控制癥狀和彈力襪治療等，然而這些治療手段取得的效果有限。而以Palma-Dale手術(shù)和Husni手術(shù)為代表的開放手術(shù)能夠取得一定的療效，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、手術(shù)難度高。由于球囊擴張和支架置入術(shù)能夠有效解除髂-股靜脈狹窄和阻塞，對比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，介入治療已經(jīng)成為治療髂-股型PTS的有效手段。

本資料中，術(shù)后6個月C3及C6患者數(shù)量較術(shù)前下降，。雖然PTS患者的臨床表現(xiàn)不完全相同，但主要表現(xiàn)下肢疼痛、沉重感、皮膚瘙癢、淺靜脈曲張和皮膚色素沉著等癥狀。本資料發(fā)現(xiàn)以上癥狀在術(shù)后6個月均明顯改善，而且以下肢沉重感改善最為明顯。且髂-股型PTS患者CEAP分級的下降與臨床癥狀的改善與流出道梗阻的解除有關(guān)。雖然PTS患者常同時存在下肢靜脈血液反流和流出道梗阻［4］，但Raju S等［5］發(fā)現(xiàn)球囊擴張和支架植入使髂-股靜脈段閉塞復(fù)通后，即使血液反流未得到解決，其臨床癥狀亦會得到改善。

目前，對于包括PTS在內(nèi)的靜脈阻塞性疾病無特定的生活質(zhì)量隨訪調(diào)查報告，VEINES-QOL/Sym調(diào)查問卷既符合深靜脈阻塞疾病的發(fā)展規(guī)律，而且能夠客觀地反應(yīng)外科治療的效果。VEINES-QOL/Sym調(diào)查問卷包括25個子項目，其中包括相關(guān)臨床癥狀評分（10項）、日?；顒拥南拗圃u估（9項）、既往1年病情回顧（1項）以及包含了靜脈性疾病對患者的精神影響（5項）。其中VEINES-QOL是有關(guān)生活質(zhì)量的評分，VEINES-Sym是有關(guān)臨床癥狀的評分，評分越高提示治療及恢復(fù)效果越佳。在本資料中，患者經(jīng)介入治療后VEINES-QOL及VEINES-Sym評分均較前改善（P＜0.05）。提示術(shù)后生活質(zhì)量的提高亦與流出道梗阻的解除有關(guān)。

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318053 浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院普外科（陳金暉 梅統(tǒng) 唐濤 盧永明）

317000 浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院普外科（徐婷婷）