超速抑制圍生期心肌病合并頑固性室性心動(dòng)過(guò)速1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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個(gè)案報(bào)告

超速抑制圍生期心肌病合并頑固性室性心動(dòng)過(guò)速1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳佳慧張曉春李遠(yuǎn)方秦勝梅馬劍英朱亞楨朱麗王齊兵

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海200032)

Overdrive Suppression for Peripartum Cardiomyopathy Accompanied by Refractory Ventricular Tachycardia:One Case Report and Literature Review

CHENJiahuiZHANGXiaochunLIYuanfangQINShengmeiMAJianyingZHUYazhenZHULiWANGQibing

DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

1病例資料

患者女性，35歲，已婚，育有1女1子，因“胸悶、氣促伴雙下肢水腫1月余”入院?；颊?個(gè)月前分娩1男嬰，足月順產(chǎn)，孕產(chǎn)期無(wú)任何不適。1個(gè)月前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因胸悶、氣促，伴雙下肢水腫、夜間不能平臥。入院2 d前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心臟超聲見(jiàn)左室內(nèi)血栓，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院?；颊咚煊诋?dāng)日(2015年4月10日)就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科，查血鉀3.8 mmol/L，心電圖示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)，立即予胺碘酮0.15 g靜脈注射、續(xù)以持續(xù)靜脈泵入，并予利尿、補(bǔ)鉀、抗凝、保肝、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，1 h左右轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。次日下午患者突發(fā)暈厥，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予雙相200 J非同步電除顫1次，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功后予胺碘酮維持竇性心律，并急查血鉀2.9 mmol/L、血鎂0.62 mmol/L，心電圖示竇性心律、加速性室性自主心律，Q-T間期延長(zhǎng)(500 ms)。暫停胺碘酮，予利多卡因靜脈滴注、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、多巴胺升壓等治療，并收住心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室?；颊呒韧w健，否認(rèn)近期有上呼吸道感染、腹瀉等病史，否認(rèn)既往有心律失常、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、肺動(dòng)脈高壓等病史。入院后追問(wèn)病史，患者產(chǎn)后因下肢水腫曾服用中藥治療(成分不詳)。入院查體：體溫37 ℃，脈搏85次/min，呼吸16次/min，血壓97/70 mmHg，神志清楚，自主體位，應(yīng)答流暢；視力正常，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；甲狀腺未及腫大，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清；心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率85次/min，律齊，可及奔馬律，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音；腹部平軟，肝肋下2指，脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。頸靜脈稍充盈，肝頸靜脈回流征(+)，雙下肢輕度對(duì)稱性、凹陷性水腫。輔助檢查：血小板109×109/L，D-二聚體8.66 mg/L，K+4.5 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶349 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶374 U/L，尿素氮8.8 mmol/L，肌苷95 μmol/L，尿酸702 μmol/L；心肌肌鈣蛋白T 0.092 ng/mL，肌酸激酶同工酶(-)，N-末端腦鈉肽前體1776.0 pg/mL；柯薩奇B組病毒IgM抗體(+)，柯薩奇B組病毒IgG抗體、病毒中和抗體、心肌肌鈣蛋白I定量(-)；肝炎抗體、自身抗體(-)。急診室床旁心臟超聲：左右室收縮活動(dòng)減弱，室間隔左室面近心尖部附壁血栓形成，中度二尖瓣反流、中度三尖瓣反流，左房增大，中度肺動(dòng)脈高壓，少量心包積液，左室射血分?jǐn)?shù)36%。胸腹盆腔CT平掃：兩肺少許慢性炎性積液，肝淤血可能，心包、雙側(cè)胸腔、盆腔積液。診斷為圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)、心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)、心室內(nèi)血栓形成、肝功能不全。收入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室后立即予利多卡因維持竇性心律，華法林、低分子肝素抗凝，利尿劑減輕心臟負(fù)荷，地高辛強(qiáng)心，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑改善心肌重構(gòu)，美托洛爾減慢心率，甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫反應(yīng)，輔以營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，但心電監(jiān)護(hù)儀仍示頻發(fā)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的短陣室速，均自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。入院48 h后，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性室速，心率135次/min，血壓90/50 mmHg，予利多卡因轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律無(wú)效，遂予丙泊酚10 mL靜脈麻醉，先后予100、150、200 J同步交流電復(fù)律，無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)竇竇性心律。隨后，先后應(yīng)用利多卡因、艾司洛爾等藥物，但轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律均失敗，心電監(jiān)護(hù)儀示持續(xù)性、單形性室速，血壓處于正常低值。因患者心室內(nèi)有附壁血栓形成，行電生理檢查及射頻消融風(fēng)險(xiǎn)較大，治療手段有限，因此，在室速持續(xù)24 h未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律前提下，在心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)右側(cè)股靜脈植入臨時(shí)起搏器，并用體外除顫儀超速抑制心律：患者室速頻率在138次/min左右，將起搏頻率設(shè)定為150次/min，超速起搏8～10個(gè)心動(dòng)周期，2次均未終止室速；將起搏頻率設(shè)定為150次/min，超速起搏12個(gè)心動(dòng)周期后立即終止起搏，心電監(jiān)護(hù)儀示室速終止，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律?；颊咝g(shù)中無(wú)不適，術(shù)后保留臨時(shí)起搏器，并予阿普唑侖鎮(zhèn)靜(0.2 mg，每日2次)、美托洛爾(12.5 mg，每日2次)減慢心率，預(yù)防室速再發(fā)。1周后復(fù)查心臟超聲，示左右室收縮活動(dòng)減弱，室間隔左室面近心尖部附壁血栓形成(射血分?jǐn)?shù)39%)，左房增大伴中度二尖瓣反流，輕中度肺動(dòng)脈高壓伴中度三尖瓣反流，少量心包積液，起搏器植入術(shù)后。2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，示全程基礎(chǔ)心律為竇性心律，總心動(dòng)106 333次，單個(gè)房性早搏6次，單個(gè)室性早搏1次，未見(jiàn)ST改變。提示抗心律失常治療有效，心功能有所改善，但患者住院期間未植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，或行電生理檢查及射頻消融等，暫予藥物治療改善心功能(地高辛強(qiáng)心、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑改善心肌重構(gòu))、利尿(托拉塞米、螺內(nèi)酯)、抗心律失常(胺碘酮、美托洛爾)、治療心室內(nèi)血栓(華法林)、預(yù)防電解質(zhì)紊亂(氯化鉀)、鎮(zhèn)靜(阿普唑侖)、營(yíng)養(yǎng)心肌(輔酶Q10、曲美他嗪)，病情好轉(zhuǎn)，予以出院。發(fā)病2個(gè)月后，患者至門診隨訪，無(wú)心悸、胸悶、氣促、夜間不能平臥等不適，心臟超聲見(jiàn)心臟大小及功能完全恢復(fù)，左室射血分?jǐn)?shù)60%。

2討論

PPCM臨床較少見(jiàn)，合并頑固性室性心律失常更鮮有報(bào)道[1-2]，而且目前尚無(wú)超速抑制治療PPCM所致頑固性室速的報(bào)道。多次妊娠、多胎妊娠、高齡(>30歲)、先兆子癇和妊娠高血壓綜合征等均為PPCM的高危因素。診斷前需除外先天性心臟病、心肌梗死所致的左室收縮功能障礙、肺動(dòng)脈高壓或心臟瓣膜疾病等器質(zhì)性心臟病[3]。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)PPCM工作組取消對(duì)發(fā)病時(shí)間的限制，將本病定義為：妊娠晚期或產(chǎn)后幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的特發(fā)性心肌病，以左室收縮功能減障礙為主的心力衰竭，且無(wú)其他致心力衰竭的病因存在，左室射血分?jǐn)?shù)約45%，伴或不伴左室擴(kuò)張[4-5]。由于臨床表現(xiàn)非特異性，診斷通常較困難，心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸X線片檢查有助于協(xié)助診斷。PPCM患者出現(xiàn)心力衰竭后，繼發(fā)胃腸道淤血、食欲減退、進(jìn)食減少，同時(shí)利尿劑治療易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，成為誘發(fā)惡性心律失常的誘因，低鉀可導(dǎo)致Q-Tc間期延長(zhǎng)，使心室肌復(fù)極離散度增加，當(dāng)發(fā)生室性期前收縮伴R-on-T時(shí)易引起心室內(nèi)多個(gè)折返，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，預(yù)示病情更為兇險(xiǎn)，因此糾正電解質(zhì)紊亂、定期檢測(cè)電解質(zhì)及Q-Tc間期是治療的基礎(chǔ)?？傮w治療原則包括：限制液體及鹽攝入、糾正電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)心肌收縮力、減低心肌前后負(fù)荷、預(yù)防血栓栓塞及心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[6-7]表明，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用溴隱亭可能對(duì)PPCM有效，并減少?gòu)?fù)發(fā)，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。PPCM病死率高達(dá)18%～56%，預(yù)后取決于確診后6個(gè)月內(nèi)左室大小及功能的恢復(fù)情況[8]；但也有研究[9]認(rèn)為，左心功能恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，平均約19.3個(gè)月。

1971年Bennett等[10]首次報(bào)道了應(yīng)用起搏器脈沖刺激終止室速。反復(fù)發(fā)作的單形性室速通常與心室內(nèi)折返激動(dòng)有關(guān)。起搏終止室速的原理可能是心臟起搏可使局部心肌釋放乙酸膽堿增多，或與局部心肌K+外流有關(guān)，對(duì)折返性室速也可由高頻脈沖刺激或早搏刺激落入室速折返環(huán)路的可激動(dòng)組織間歇，使局部心肌提前除極，刺激該部位產(chǎn)生的激動(dòng)會(huì)產(chǎn)生前向和逆向雙阻滯，切斷折返環(huán)路從而終止室速。超速抑制成功率與起搏部位及頻率密切相關(guān)，室速心室起搏成功率高，快速刺激成功率高，亞速度刺激次之[11]。超速抑制可能導(dǎo)致室速頻率變快，誘發(fā)室顫[12]，故操作的同時(shí)需準(zhǔn)備體外除顫儀。超速抑制只能終止室速，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，故術(shù)后必須繼續(xù)予以抗心律失常藥物，積極治療原發(fā)病，改善心功能，反復(fù)心律失?？煽紤]行射頻消融[13]。因部分PPCM患者心功能可恢復(fù)，產(chǎn)后出現(xiàn)的PPCM往往是預(yù)后良好的標(biāo)志，故可通過(guò)隨訪藥物治療效果，以決定是否植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或行射頻消融術(shù)[14]。

PPCM病因尚不明確，但大量研究[15-16]表明其病理基礎(chǔ)與心肌炎、妊娠期免疫應(yīng)答等有關(guān)。故在該患者病程初始階段，本研究使用了小劑量激素治療。本研究先后給予患者胺碘酮、利多卡因、艾司洛爾等多種抗心律失常藥物治療，但反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性室速，后又轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，表明原發(fā)病心肌損害較重；此外，交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致交感風(fēng)暴使室速頑固難以終止。雖然存在室內(nèi)附壁血栓，但藥物治療無(wú)效的頑固性室速，在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及獲益、征得患者及家屬知情同意前提下，應(yīng)嘗試同步電復(fù)律，但本例患者3次電復(fù)律均失敗，結(jié)合既往個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，電擊治療本身會(huì)造成心肌損傷，并易誘發(fā)交感風(fēng)暴，產(chǎn)生惡性循環(huán)，影響預(yù)后。在藥物及電復(fù)律等均不奏效、電生理檢查及射頻消融風(fēng)險(xiǎn)較大的前提下，植入臨時(shí)起搏器，并嘗試超速抑制，超速抑制成功后予抗心律失常藥物、鎮(zhèn)靜、減慢心率藥物等維持竇性心律，室速未再發(fā)作。治療半個(gè)月后患者復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，未見(jiàn)惡性心律失常發(fā)作，提示治療有效。PPCM預(yù)后差異較大，建議避免再次妊娠[17]，本例患者反復(fù)出現(xiàn)惡性心律失常，有植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器指征，或可考慮擇期行射頻消融術(shù)，但因部分患者積極藥物治療后心功能可恢復(fù)正常，故先予藥物治療，如隨訪心功能無(wú)改善，建議植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器[18]。本例患者2個(gè)月后心臟超聲示左室大小、功能完全恢復(fù)，附壁血栓消失，提示短期內(nèi)治療有效，預(yù)后良好。

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中圖分類號(hào)R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者王齊兵，E-mail: wang.qibing@zs-hospital.sh.cn