12例主動(dòng)脈夾層診治體會(huì)

姜有珠（東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 南京 210003）

12例主動(dòng)脈夾層診治體會(huì)

姜有珠
（東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 南京 210003）

目的探討主動(dòng)脈夾層的誤診情況及誤診原因。方法回顧分析誤診的12例主動(dòng)脈夾層患者。結(jié)果誤診為冠心病心絞痛占4例，腹痛待查4例，其他4例。誤診時(shí)間：門診1～480（86.9±155.4）h，住院5～144（45.5±49）h，首診誤診率75%。結(jié)論主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

主動(dòng)脈破裂診斷；動(dòng)脈瘤；夾層診斷；誤診

主動(dòng)脈夾層（Aourtic Dissection，AD）是常常因高血壓使動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破口，血液從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，并沿主動(dòng)脈壁縱向剝離的嚴(yán)重心血管致死性急癥。因該病易誤診，而誤診后往往會(huì)造成不可挽回的意外，對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步認(rèn)識(shí)可能減少此類事故的發(fā)生。本文對(duì)2009～2011我院門急診以及住院收治主動(dòng)脈夾層患者誤診12例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男9例，女3例，年齡40～81（64.3±14.9）歲。有糖尿病史1例、高血壓病變7例。胸痛4例，胸悶5例，氣喘2例，背痛10例，腹痛6例，出汗8例，胸腔積液3例，腹部搏動(dòng)性包塊2例，心包積液1例，腹腔積液2例，腰痛伴血尿3例，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)返流3例、休克1例，血壓升高7例，收縮壓59～260 mmHg（162.1±56.3），舒張壓42～145 mmHg（97±33.3）。AD分型（DeBakey分型）I型5例，III型7例。

1.2 誤診情況

誤診為冠心病、急性冠脈綜合癥4例，腹痛待查4例，胸腔積液待查、慢性腎衰、泌尿系結(jié)石、腰椎間盤突出各1例。誤診時(shí)間門診1～480（86.9±155.4）h，住院5～144（45.5±49）h，首診誤診率75%。

1.3 方法

經(jīng)CT增強(qiáng)（CTA）確診1例敏感度100%，經(jīng)MRI確診8例敏感度100%，CT平掃確診5例敏感度55.6%，經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)3例主動(dòng)脈增寬，心包積液、胸腔積液各1例，其中4例DeBakey分型I型經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查沒(méi)有確診一例。其中7例患者給予降壓藥物治療：硝酸甘油、艾司洛爾控制，HR 60～80次/min血壓在100～110/60～80 mmHg。其中血管介入治療6例。

2 結(jié) 果

1例患者內(nèi)科藥物治療好轉(zhuǎn)，5例死亡。轉(zhuǎn)院介入治療6例。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈中層形成的夾層血腫。向外破裂是主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的死亡原因，由于主動(dòng)脈瓣返流引起的充血性心衰位于次之。AD 是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的災(zāi)難性病變，AD的預(yù)后差。在英美國(guó)家每年 AD 發(fā)病率高達(dá)3～4/10萬(wàn)，突然猝死達(dá)20%，住院期間死亡率達(dá)30%[1]，發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。所以漏診后往往會(huì)造成災(zāi)難性后果。[2]以下為增強(qiáng)CT可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)真假腔及所累及的分支血管。其病理大體可見(jiàn)主動(dòng)脈壁分離，在主動(dòng)脈斑塊處有一破裂口，于心外膜處可見(jiàn)清晰的裂口樣結(jié)構(gòu)[3]。

主動(dòng)脈夾層的典型癥狀是突發(fā)的難以忍受的、撕裂樣痛，感胸、腹部疼痛，隨病變部位向下延伸疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)高血壓、雙側(cè)血壓不對(duì)稱、胸腹部血管聽(tīng)及雜音。其他還有如意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)偏癱、感覺(jué)障礙、截癱、淀粉酶增高、肝功異常、肢體疼痛等。因其臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，極易誤診，誤診率可高達(dá)60%～70%。

3.1 誤診分析

臨床表現(xiàn)多樣，年輕醫(yī)生對(duì)AD認(rèn)識(shí)不足。主動(dòng)脈夾層臨床癥狀多樣，因夾層侵犯的范圍不同，可出現(xiàn)心衰、急性冠脈綜合癥、急性腦血管意外、大出血休克、急性腎衰、腎絞痛、腸梗死等。AD常見(jiàn)的癥狀是突發(fā)性撕裂樣疼痛。本組有4例誤診為急性冠脈綜合癥，但患者無(wú)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜的變化。本組中患者出現(xiàn)休克1例、誤診為腎絞痛、急性膽絞痛，、急性胃腸炎、急性腎功能不全各1例。腹腔包塊2例、胸腔積液3例。而出現(xiàn)主動(dòng)脈舒張期返流性雜音是夾層影響主動(dòng)脈根部的重要體征，約占16%～67%[3]。本組有3例出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音約占25%與文獻(xiàn)[4]基本一致。

由于輔助檢查的人員技術(shù)原因、及檢查設(shè)備對(duì)AD的敏感度原因：4例AD經(jīng)MRI確診DeBakey分型I型患者都曾選擇超聲心動(dòng)圖檢查3例發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬及返流，但沒(méi)有1例得到確診，而文獻(xiàn)超聲心動(dòng)圖對(duì)AD進(jìn)行研究，其特異度和敏感度均為100%。內(nèi)膜破口顯示分別為33%～69%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）及手術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是檢出最佳方法，在各種類型的主動(dòng)脈夾層，其檢出陽(yáng)性率及確診率幾乎為100%[5]。9例AD患者選擇螺旋CT平掃有4例為假陰性（4/9，44.4%），其后分別通過(guò)MRI和CTA確診。張鎮(zhèn)濤通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈夾層組CT增強(qiáng)掃描結(jié)果14例主動(dòng)脈夾層患者均顯示內(nèi)膜片，顯示率100%。11例患者顯示內(nèi)膜破口，顯示率為78.6%，橫軸位重建顯示破口率為85.7%（12/14）。MRI夾層陽(yáng)性率為100%，是目前公認(rèn)為的對(duì)AD診斷最有價(jià)值的輔助檢查[6]。本組AD患者首診誤率率達(dá)75%?？赡芘c對(duì)該病的重視程度不足，超聲心動(dòng)圖操作者技術(shù)有待提高，過(guò)分信任CT平掃結(jié)果而未選擇CTA或MRI檢查，CTA、MRI價(jià)格較昂貴、患者由于經(jīng)濟(jì)原因、晚間及節(jié)假日不常規(guī)開(kāi)展，臨床醫(yī)生不能首選CTA或MRI檢查有關(guān)。

3.2 誤診預(yù)防

提高對(duì)AD的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)AD 的學(xué)習(xí)、徹底認(rèn)識(shí)AD，以及漏診后的最大危害。AD有一些臨床特點(diǎn)：（1）高血壓的患者突然出現(xiàn)胸、腹部撕裂樣疼痛并且向后背部放射，，胸痛心電圖、心肌酶譜可正常無(wú)動(dòng)態(tài)變化（2）疼痛伴有休克癥狀，而血壓升高，正常。（3）突發(fā)急腹癥，急性腎功能衰竭或急性心包填塞、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等；（4）伴有心功能不全；（5）腹部新出現(xiàn)的搏動(dòng)性包塊；（6）兩臂或上下肢血壓不對(duì)稱。疑似罹患主動(dòng)脈夾層應(yīng)及早作影像學(xué)檢查。核磁共振檢查、CT動(dòng)脈造影具有極高的特異性、敏感性。CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷率接近100%且速度快，對(duì)合并急性左心衰、胸痛劇烈AD患者可以作快速診斷而且能減少檢查過(guò)程中猝死的幾率。而MRI被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)但耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，患者有可能會(huì)在檢查過(guò)程中的死亡，患者疼痛劇烈或合并急性左心衰常不能堅(jiān)持，且裝有金屬支架及需要監(jiān)護(hù)的患者不能檢查[7]。確診AD后應(yīng)積極降壓使收縮壓控制在100～130/60～80 mmHg，HR 60～90次/min。再根據(jù)DeBakey分型分別選擇內(nèi)科保守、介入以及手術(shù)治療。

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.28.180.01