主動脈夾層急性期患者血壓控制的護(hù)理

孫新華 許瀏 沈蘭

主動脈夾層急性期患者血壓控制的護(hù)理

孫新華 許瀏 沈蘭

主動脈夾層（AD）是一種嚴(yán)重的大動脈疾病，起病急，病死率高，急性期未經(jīng)治療＜24h病死率達(dá)21%［1］。AD發(fā)病在＜14d為急性期［2］。近年來腔內(nèi)治療AD取得良好的臨床效果，尤其是對未累及升主動脈的Standford B型主動脈夾層，但急性期控制血壓非常重要，嚴(yán)密監(jiān)測血壓和控制血壓是治療護(hù)理的關(guān)鍵［3］。作者對43例Standford B型AD急性期患者，應(yīng)用藥物治療配合正確有效地血壓管理措施，平穩(wěn)渡過急性期，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2014年3月本院收治的AD患者43例，男33例，女10例；年齡48～67歲，平均年齡55歲。均經(jīng)主動脈CTA確診為Standford B型夾層，破口均位于左鎖骨動脈以下，假腔均未累及髂動脈以下水平，既往有高血壓病史42例，否認(rèn)高血壓病史1例。所有患者均為急性發(fā)作，因突發(fā)性胸背部劇烈疼痛和高血壓入院，入院時收縮壓（178.5±18.2）mmHg，舒張壓（110±11.5）mmHg。

1.2 治療方法 43例患者入院后立即控制血壓、心率，鎮(zhèn)靜、止痛，靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明等藥物，聯(lián)合硝苯地平、卡托普利、可樂定等多聯(lián)降壓藥口服，β受體阻滯劑倍他樂克、比索洛爾控制心率。2周后血壓控制良好，收縮壓（109±10.3）mmHg，舒張壓（62.4±9.5）mmHg，行腔內(nèi)治療，其中36例患者因破口與左鎖骨上動脈開口距離＜10mm而部分封閉左鎖骨上動脈，6例患者完全封閉左鎖骨上動脈，1例患者因破口與左頸總動脈距離太近需封閉左頸總動脈而行左頸總動脈的煙囪技術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 充分有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 疼痛是AD最典型首發(fā)癥狀，本組患者中入院時均有疼痛癥狀，主要表現(xiàn)為胸痛27例，背部疼痛13例，腹部疼痛2例，腰痛1例。根據(jù)疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分7～10分29例，4～6分10例，1～3分4例，同時伴有煩躁不安，大汗淋漓17例。疼痛的性質(zhì)、部位、程度的觀察是急性期護(hù)理的重點，迅速緩解疼痛是避免病情加重的一個重要因素［4］，首選阿片類鎮(zhèn)痛藥包括哌替啶、嗎啡、芬太尼等止痛，防止因疼痛影響控制血壓效果。本組患者中，有39例疼痛＞4分的患者均使用哌替啶和嗎啡止痛，其中33例＜48h重復(fù)注射，17例煩躁不安者肌肉注射地西泮后入睡，未發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.2 正確有效實施血壓管理 （1）有效控制血壓和降低心率是AD治療護(hù)理的關(guān)鍵：文獻(xiàn)指出，AD一旦確診后，應(yīng)＜15～30min使血壓降至可滿足器官灌注的最低水平，降低AD破裂風(fēng)險，并為安全度過手術(shù)前準(zhǔn)備的觀察期爭取時間［5］。收縮壓100～120 mmHg，平均動脈壓60～70 mmHg和心率60～70次/min為控制血壓目標(biāo)值。目前，血管擴(kuò)張劑硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑已成為治療急性主動脈夾層動脈瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。本組41例患者首選硝普鈉針靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)患者的血壓水平調(diào)節(jié)泵入速度，并聯(lián)合多聯(lián)口服降壓藥及β受體阻滯劑加強(qiáng)降壓和控制心率效果。為避免硝普鈉藥物中毒反應(yīng)，3～4 d后改硝酸甘油針、烏拉地爾、酚妥拉明等靜脈持續(xù)泵入，其中28例血壓控制不佳，24h后再次使用硝普鈉針，以達(dá)到控制血壓和心率的目的。本組36例患者支架植入前已停用靜脈用藥，5例患者改用硝酸甘油維持，2例患者繼續(xù)用硝普鈉維持降壓。（2）密切觀察患者血壓變化：用藥過程中，同時測量四肢血壓，密切觀察血壓變化。本組43例患者均采用持續(xù)檢測右上肢血壓來調(diào)整降壓藥的用量，測量1次/h，調(diào)整藥物用量后測量1次/15～30min；左上肢血壓、下肢血壓以及動脈搏動測量1次/4h，用于判斷病情變化。（3）準(zhǔn)確使用降壓藥：藥液新鮮配置，避光使用，專管專通道微泵泵入。硝普鈉更換藥液1次/4h，接管快速，盡量縮短接管時間。為確保降壓藥物的劑量正確進(jìn)入患者體內(nèi)，采用左上肢輸注降壓藥，避免右上肢監(jiān)測血壓時影響藥液的正常輸入，定時檢查藥液的余液量。本組1例患者，連續(xù)2次調(diào)高硝普鈉針用量后，血壓并未下降，檢查管道后雖未發(fā)現(xiàn)管道受阻，但硝普鈉針余液未減少，立即更換通路和微量泵后患者血壓下降?？诜祲核幈仨毸退幦肟?，若患者服藥后有惡心嘔吐，立即匯報醫(yī)師，根據(jù)血壓情況補服。血壓控制不良需增加降壓藥量時，在加大靜脈用藥劑量的同時調(diào)整口服藥劑量和品種，根據(jù)各種藥物的不同半衰期調(diào)整口服藥服藥時間。血壓控制良好需減量時，先減靜脈用藥，逐步減量改為口服多聯(lián)降壓藥，繼續(xù)將血壓控制在目標(biāo)值內(nèi)。（4）定時更換靜脈通路，防止靜脈炎發(fā)生：由于AD患者右上肢監(jiān)測血壓，僅依靠左上肢建立靜脈通路，且應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等降壓藥物使用周期長，藥物濃度高，易發(fā)生靜脈炎及局部硬結(jié)的形成，既影響藥物的準(zhǔn)確泵入，又增加患者的痛苦。（5）嚴(yán)密觀察器官血流灌注情況：密切觀察四肢動脈搏動，是否有消失或不對稱。觀察神志變化，眼球活動，有無少尿、無尿、血尿，詳細(xì)記錄24 h尿量及出入量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)師，對癥處理。（6）利用血壓曲線圖：識別高危因素，主動干預(yù)，設(shè)計制作AD患者生命體征記錄表，將監(jiān)測所得右上肢收縮壓、舒張壓、心率描記成曲線圖，便于醫(yī)護(hù)人員分析判斷治療效果及識別高危因素，及時干預(yù)。外出檢查是影響血壓的重要因素，檢查前與患者做好溝通，妥善與檢查科室協(xié)調(diào)，備好搶救物品，醫(yī)護(hù)護(hù)送，減少患者在病區(qū)外停留時間，43例患者無一例發(fā)生意外。分析血壓曲線圖，發(fā)現(xiàn)其中20例患者凌晨6點開始血壓出現(xiàn)明顯上升趨勢，將口服降壓藥硝苯地平提前至凌晨5點口服后患者血壓平穩(wěn)。

2.3 疏導(dǎo)心理配合治療 心理護(hù)理在本病護(hù)理工作中的作用不容忽視，因起病突然、疼痛劇烈，大部分患者對本病缺乏認(rèn)識，患者處于煩躁不安、緊張、焦慮、恐懼之中，易引起血壓升高，誘發(fā)主動脈瘤破裂，故加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和交流，結(jié)合患者不同的心理問題，有針對性地進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，增加患者的安全感，使患者保持平和的心態(tài)，積極配合治療和手術(shù)。

3 結(jié)果

本組所有病例術(shù)后胸背部疼痛癥狀消失，住院18～21d后康復(fù)出院，1～6個月后胸部攝X線片復(fù)查，支架位置正常。6～24個月復(fù)查胸部CT顯示支架位置正常，假腔內(nèi)無活動性血流或基本吸收，患者可勝任日常體力活動。

4 討論

控制血壓是AD患者急性期的首要治療，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，遵循“有痛必止”原則，早期使用阿片類止痛藥，避免因疼痛影響控制血壓的效果。Standford B型主動脈夾層治療過程中，利用右上肢嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，防止假性低血壓事件對治療的干擾，采用左上肢準(zhǔn)確輸注降壓藥物，根據(jù)血壓隨時調(diào)整靜脈和口服降壓藥品種與用量，為每個患者尋找個體化的治療方案，是進(jìn)行血壓管理的有效方法。通過對AD患者生命體征記錄單中描繪的血壓曲線圖，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，主動干預(yù)，是急性期血壓護(hù)理的重點。平穩(wěn)控壓，才能使AD患者安全平穩(wěn)渡過急性期，獲得手術(shù)機(jī)會，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院 血管外科