腦靜脈畸形的診斷和治療及文獻回顧

康帥，葉迅，趙元立，王嶸，曹勇，張巖，張東，王碩，趙繼宗

靜脈畸形（venous malformations，VMs）又稱靜脈血管瘤（venous angiomas，VAs）或發(fā)育性靜脈畸形（developmental venous anomalies，DVA），是無動脈成分的血管畸形，由一簇腦內(nèi)靜脈匯聚到一個粗大的靜脈，靜脈缺乏平滑肌和彈力纖維，再擴張的血管之間有正常腦組織。靜脈畸形可以合并海綿狀血管畸形（cavernous malformations，CMs）。在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振（magnetic resonance，MR）應用以前，臨床病案報告很少。

本文旨在從臨床工作角度探討靜脈畸形的識別、診斷和治療，為此結合文獻學習，對我科近3年住院治療的10例靜脈畸形病例進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 全部病例10例，男6例，女4例。年齡8～49歲，平均發(fā)病年齡28.4歲。病變位于腦干2例，小腦半球3例，大腦半球5例。3例合并CMs，7例表現(xiàn)為出血癥狀（2例位于大腦半球、3例位于小腦半球、2例位于橋臂），其中3例出血來自伴發(fā)的海綿狀血管畸形，2例表現(xiàn)為癲癇（均位于大腦半球），1例為偶然發(fā)現(xiàn)（位于大腦半球），1例入院前曾行伽馬刀治療（位于大腦半球）。檢查發(fā)現(xiàn)，本組病例均引流入表淺靜脈或靜脈竇。

1.2 方法 7例行保守治療，3例因出血行手術治療（2例位于橋臂、1例位于大腦半球）。

2 結果

圖1 典型病例

3例手術患者效果良好，無明顯并發(fā)癥，卡氏（Karnofsky，KPS）評分均90分以上。7例保守治療的患者中，1例癲癇發(fā)作同前，余無明顯癥狀。行伽馬刀治療的患者復查全腦DSA，同治療前，病變無變化，說明伽馬刀治療無明顯效果。

典型病例：患者為8歲兒童，因大腦半球兩次出血史，經(jīng)過全面評估，精心準備后，行手術治療，術后有輕度腦水腫，藥物控制良好，術后無明顯并發(fā)癥，術后6 d出院（圖1）。

3 討論

VMs是一種血管發(fā)育異常的先天性疾病，被認為是在孕45～90 d形成[1]。VMs可來源于胚胎期正常動脈接近完成時，原發(fā)育停滯的胚胎髓靜脈的再發(fā)育，造成白質原始靜脈存留，它們引流入單個的大引流靜脈。也有學者認為，是因為代償周圍沒有發(fā)育的靜脈和閉塞的靜脈而形成的，VMs的形成反映了血流動力學的需要，所以畸形靜脈也擔任了重要的功能[2]，這也是多數(shù)人認為該病為良性病變，不需要特別處理的理論根據(jù)。VMs的實際發(fā)生率比臨床報告數(shù)據(jù)要高，1978年，Sarwar等[3]報道4069例尸檢，腦血管畸形177例，其中VMs為106例，占60%，占血管畸形的首位。Pereira等[4]認為VMs約占血管畸形的60%，是最常見的血管畸形。T?pper等[5]對連續(xù)7266例MR檢查顯示VMs發(fā)現(xiàn)率為0.7%。國內(nèi)相關報道很少，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腦血病團隊之前總結，VMs僅占全部腦血管畸形的3.3%，這可能與國內(nèi)采用檢查方法不同導致的無癥狀靜脈畸形檢出率比較低有關[6]。

硬膜內(nèi)外溝通性VMs鮮有報道，發(fā)病機制應該相同，也認為是在胚胎發(fā)育期出現(xiàn)短暫性靜脈高壓而造成的[7]。

VMs主要位于大腦半球，腦皮層下面的腦白質內(nèi)，以額葉為多，其次是位于小腦半球。其他部位，如丘腦、腦干比較少見[8]。性別與發(fā)病率無顯著相關性[4]。VMs多合并其他血管畸形，如CMs、腦動脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）等，甚至報道合并CMs高達33%[9]。本組病例腦干2例，小腦半球3例，大腦半球5例，病變所在部位的比例基本和文獻提到的相同[4，7-8]。

VMs是由許多異常擴張的髓樣靜脈和匯集到一個中央引流靜脈兩部分組成。髓樣靜脈多起自腦室周圍區(qū)域，中央引流靜脈向大腦表面淺靜脈系統(tǒng)或室管膜下深靜脈系統(tǒng)引流；幕下病灶多直接向竇引流；多數(shù)引流入表淺靜脈系統(tǒng)，少數(shù)引流入深靜脈，有的可以向表淺和深部兩個方向引流[10-11]。本組病例均引流入表淺靜脈或靜脈竇。

肉眼觀察VMs是由發(fā)射狀排列的擴張的髓質靜脈組成，包括增大的穿皮質或室管膜下引流靜脈，在顯微鏡下靜脈血管畸形由擴張的靜脈管道構成。病灶有時增厚及玻璃樣變。擴張的靜脈被正常的腦組織隔開，并為后者提供主要靜脈引流[12]。靜脈血管畸形顯微鏡下可見畸形血管為靜脈，管壁少有平滑肌和彈力組織，管壁也可發(fā)生透明樣變而增厚。血管間散布正常腦組織[12]。這些特點明顯不同于其他的腦血管畸形，如AVMs、CMs和毛細血管擴張癥。

VMs的病理生理學特點是低血流量和低壓力，所以大多數(shù)患者很少有臨床癥狀，出血也少見。VMs出血主要為腦內(nèi)和腦室內(nèi)出血。這些癥狀可由病變機械性壓迫所致或者血流動力學改變所致，還包括一些特發(fā)性癥狀[4-5，7，13]。本組病例因是住院病例，癥狀相對較重，7例表現(xiàn)為出血癥狀，2例表現(xiàn)為癲癇。VMs主要癥狀包括：①癲癇是較常見臨床表現(xiàn)；②局限性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)原因可能與畸形局部壓迫或畸形引起缺血性梗死有關；③慢性頭痛；④顱內(nèi)出血，一般認為是因為合并CMs或AVM，造成出血，而不是VMs出血，幕下病灶比幕上病灶更易于出血；⑤腦積水，位于腦干部位的靜脈畸形可堵塞中腦導水管引起梗阻性腦積水。

VMs患者腦血管造影的動脈期均正常，腦血流循環(huán)時間亦正常。腦血管造影晚期可以存在毛細血管染色，具有診斷特征性的血管造影表現(xiàn)在腦血管造影的靜脈期。一個楔形或傘形擴張的髓靜脈的聚集，即所謂“水母征”（Caput Medusae），是指數(shù)條擴張的髓靜脈扇形匯集成一條擴張的中央靜脈，從中央靜脈再向淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)或竇引流。有時引流靜脈進入鄰近竇處可有局部狹窄。靜脈畸形同時合并海綿狀畸形可引發(fā)腦實質出血，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損定位癥狀[14]。

VMs患者CT平掃多正常。增強掃描可見腦實質內(nèi)一條粗線狀的增強影指向皮層和腦深部，其周圍無水腫和團塊占位。有時也可表現(xiàn)為圓點狀病灶。這種粗線狀或圓點狀影是中央靜脈的影像[14]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描在T1加權像上病灶為低信號，增強的T1加權像顯示最清楚，在T2加權像上多為高信號，少數(shù)為低信號，診斷主要依靠T2加權像[8]。

有學者提出通過腦C T灌注像（C T perfusion，CTP）了解靜脈畸形，病變對側腦組織血流量（cerebral blood flow，CBF）、血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）明顯增加，提出CTP對出血腦血管意外可以預警，甚至通過改變血流來治療疾病也有一定前景[14]（圖2）。

對于VMs的治療存在爭議，Kovács等[15]隨訪了32例小腦靜脈畸形2～9年，28例無變化；4例合并其他畸形，2例腦橋CM，1例AVM，1例因為顱后窩靜脈回流障礙導致小腦梗死；得出結論：良性病變，一般無癥狀，但合并其他畸形需鑒別。有研究者認為盡管靜脈畸形是良性病變，但是它可能只是病原性畸形的一個表現(xiàn)，可能存在目前影像學無法發(fā)現(xiàn)的畸形，這或許會改變治療策略[16]。但也有學者對此持不同看法，Roccatagliata等[17-18]研究了7例患者，均有進展性的神經(jīng)功能缺損、癲癇、腦出血，沒有癥狀的患者，也可能發(fā)展到有癥狀，他們認為由于血流動力學的不平衡，靜脈充血，導致了血管性事件，主張積極治療。Sharma等[19]認為即便合并CMs，也應該慎重，因為他們團隊發(fā)現(xiàn)，可能兩個病變相互影響，切除一個病變，會造成血流動力學改變，手術收益和風險應該慎重評估。

但是多數(shù)人認為VMs患者無臨床癥狀，其自然預后良好。因為這些病變是鄰近腦組織的引流靜脈，若無特殊癥狀不需要治療。有癲癇發(fā)作可給予抗癲癇治療，效果良好。外科手術指征僅為明確出血或明確因病變引起的頑固性癲癇發(fā)作，多數(shù)情況是針對并發(fā)靜脈畸形的其他腦血管病變，如最多的是CMs，而不是針對靜脈畸形本身[20-21]。對靜脈畸形處理要慎重，由于本病出血的概率較低，而且切除病灶后即刻引起腦組織的腫脹、瘀血甚至腦壞死，故一般不夾閉或切除病灶。本組病例中3例手術患者均有出血病史，兩名患者合并CMs，針對CMs給予了手術切除治療。另一例針對VMs本身手術病例，因為病變反復兩次出血，患兒家屬要求積極治療，經(jīng)全面考慮和精心準備，考慮病變周圍正常靜脈血管也比較豐富，有一定的可塑性，術中夾閉粗大靜脈后腦組織無明顯腫脹，即行手術切除，因為病變位于非功能區(qū)同時切除了大部分存在髓樣靜脈的腦組織，患兒預后好，腦組織腫脹在可控范圍內(nèi)，無明顯并發(fā)癥。因此對于VMs也不是絕對不能切除。對于因VMs引起的梗死，早期通過介入手術進行血管再通是很必要的，之后需要給予常規(guī)的抗凝治療，治療如同其他靜脈及靜脈竇血栓[22-23]。

VMs對伽馬刀放射治療反應不佳，經(jīng)治療后病灶消失率很低，而且可引起放射性腦損傷[24]。

總之，VMs可以認為是良性病變，一般無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)出血或者癲癇，一般針對VMs伴發(fā)疾病進行積極外科治療，對于反復出血的VMs，經(jīng)過術前全面評估后可以考慮手術治療。

圖2 典型的靜脈畸形影像學和病理學的表現(xiàn)

1 Awad IA，Robinson JR Jr，Mohanty S，et al. Mixed vascular malformations of the brain：clinical and pathogenetic considerations[J]. Neurosurgery，1993，33：179-188.

2 Lasjaunias P，Burrows P，Planet C. Developmental venous anomalies (DVA)：the so-called venous angioma[J]. Neurosurg Rev，1986，9：233-242.

3 Sarwar M，McCormick WF. Intracerebral venous angioma. Case report and review[J]. Arch Neurol，1978，35：323-325.

4 Pereira VM，Geibprasert S，Krings T，et al.Pathomechanisms of symptomatic developmental venous anomalies[J]. Stroke，2008，39：3201-3215.

5 T?pper R，Jürgens E，Reul J，et al. Clinical significance of intracranial developmental venous anomalies[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1999，67：234-238.

6 趙繼宗，王忠誠，李京生，等. 靜脈性血管畸形[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，1996，12：277-279.

7 Nomura S，Kato S，Ishihara H，et al. Association of intra- and extradural developmental venous anomalies，so-called venous angioma and sinus pericranii[J].Childs Nerv Syst，2006，22：428-431.

8 Lee C，Pennington MA，Kenney CM 3rd. MR evaluation of developmental venous anomalies：medullary venous anatomy of venous angiomas[J].AJNR Am J Neuroradiol，1996，17：61-70.

9 Wilms G，Demaerel P，Robberecht W，et al.Coincidence of developmental venous anomalies and other brain lesions：a clinical study[J]. Eur Radiol，1995，5：495-500.

10 Saito Y，Kobayashi N. Cerebral venous angiomas：clinical evaluation and possible etiology[J]. Radiology，1981，139：87-94.

11 Huber G，Piepgras U，Henkes H，et al. Venous anomalies of the brain. The clinical significance of the so-called venous angioma[J]. Radiologe，1991，31：274-282.

12 Abe M，Hagihara N，Tabuchi K，et al. Histologically classified venous angiomas of the brain：a controversy[J]. Neurol Med Chir (Tokyo)，2003，43：1-10.

13 Striano S，Nocerino C，Striano P，et al. Venous angiomas and epilepsy[J]. Neurol Sci，2000，21：151-155.

14 Hanson EH，Roach CJ，Ringdahl EN，et al.Developmental venous anomalies：appearance on whole-brain CT digital subtraction angiography and CT perfusion[J]. Neuroradiology，2011，53：331-341.

15 Kovács T，Osztie E，Bodrogi L，et al. Cerebellar developmental venous anomalies with associated vascular pathology[J]. Br J Neurosurg，2007，21：217-223.

16 Kovács T，Pajor P，Bodrogi L，et al. Cerebellar venous anomalies with symptomatic vascular malformations[J]. Ideggyogy Sz，2002，55：235-243.

17 Roccatagliata L，van den Berg R，Soderman M，et al.Developmental venous anomalies with capillary stain：a subgroup of symptomatic DVAs?[J]. Neuroradiology，2012，54：475-480.

18 Fenzi F，Rizzuto N. Ataxia and migraine-like headache in a girl with a cerebellar developmental venous anomaly[J]. J Neurol Sci，2008，273：127-129.

19 Sharma A，Zipfel GJ，Hildebolt C，et al. Hemodynamic effects of developmental venous anomalies with and without cavernous malformations[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2013，34：1746-1751.

20 Aoki R，Srivatanakul K. Developmental venous anomaly：Benign or not benign[J]. Neurol Med Chir(Tokyo)，2016 Jun 1. [Epub ahead of print].

21 Wurm G，Schnizer M，F(xiàn)ellner FA. Cerebral cavernous malformations associated with venous anomalies：surgical considerations[J]. Neurosurgery，2005，57：42-58.

22 Agazzi S，Regli L，Uske A，et al. Developmental venous anomaly with an arteriovenous shunt and a thrombotic complication. Case report[J]. J Neurosurg，2001，94：533-537.

23 Vieira Santos A，Saraiva P. Spontaneous isolated nonhaemorrhagic thrombosis in a child with development venous anomaly：case report and review of the literature[J]. Childs Nerv Syst，2006，22：1631-1633.

24 Oran I，Kiroglu Y，Yurt A，et al. Developmental venous anomaly (DVA) with arterial component：a rare cause of intracranial haemorrhage[J].Neuroradiology，2009，51：25-32.