自體穿透性角膜移植治療角膜盲的臨床觀察

郝兆芹，高 偉，馬 強(qiáng)，宋金鑫，王小東

0引言

角膜盲是因角膜病變導(dǎo)致角膜透明度喪失而致盲，其眼內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能尚可，所以是可以通過角膜移植復(fù)明的。我國(guó)目前角膜盲患者約500萬(wàn)人，每年新增角膜盲患者約10萬(wàn)人，而我國(guó)每年接受角膜移植手術(shù)的患者只有5 000例左右，也就是說，每年只有5%的角膜盲患者能接受手術(shù)治療。所以我國(guó)數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的角膜盲患者，特別是雙眼盲患者依舊生活在黑暗之中。雙眼盲患者中有部分人一眼是角膜盲，而另一眼失明已無法復(fù)明，但其角膜尚透明且功能正常，完全可以通過自體角膜移植來替代異體角膜移植使患者復(fù)明[1]，避免長(zhǎng)期等待角膜供體之苦，并且術(shù)后無排斥反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，治療費(fèi)用也大大降低。我院于2014-01/2018-12行自體穿透性角膜移植手術(shù)治療角膜盲患者8例，現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用回顧性研究設(shè)計(jì)，收集2014-01/2018-03在我院住院行自體穿透性角膜移植手術(shù)治療的角膜盲患者8例8眼，其中感染性角膜潰瘍5眼，角膜白斑患者3眼。所有手術(shù)均經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科審批，患者及家屬簽訂知情同意書。因角膜病致盲眼稱角膜盲眼，另眼已完全失明稱失明眼，患者角膜盲眼矯正視力均低于0.02，失明眼無光感。角膜盲眼主要由感染性潰瘍(圖1A)引起，其中細(xì)菌感染3眼，真菌感染2眼，均經(jīng)角膜刮片、角膜共聚焦檢查確診。角膜白斑3眼，其中病毒性角膜炎晚變期致角膜白斑1眼，病灶周圍見少量血管，外傷致角膜白斑2眼。8眼患者失明眼中，5眼因外傷致視神經(jīng)萎縮，2眼因幼兒時(shí)患眼疾(具體不詳)致盲，1眼因青光眼導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。所有患者均行雙眼B超和眼電生理檢查，確定角膜盲眼眼內(nèi)結(jié)構(gòu)形態(tài)無異常，失明眼行角膜內(nèi)皮檢查示角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)>2 000個(gè)/mm2，六角形細(xì)胞比例>60%，異常形態(tài)細(xì)胞比例<30%，眼電生理提示角膜盲眼視功能存在，失明眼視功能喪失。8例患者中，男6例，女2例，年齡42～78(平均62.1±3.5)歲。

1.2方法

1.2.1治療方法患者入院完善相關(guān)檢查確診后，角膜盲眼是感染因素導(dǎo)致者先給予抗感染藥物(細(xì)菌感染患者給予左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素眼膏，真菌感染患者除給予抗生素藥物還給予那他霉素或伏立康唑滴眼液點(diǎn)眼)治療，待眼部感染情況穩(wěn)定，潰瘍邊界清晰，或部分患者眼部感染無好轉(zhuǎn)且持續(xù)加重，角膜潰瘍范圍持續(xù)擴(kuò)大或至角膜緣，無捐獻(xiàn)異體角膜材料時(shí)，給予自體穿透性角膜移植手術(shù)治療。角膜白斑患者完善相關(guān)檢查后即給予自體角膜移植手術(shù)治療。患者失明眼的治療分三種方式：(1)感染性角膜盲患者失明眼無法接受角膜盲眼的感染角膜，直接行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。(2)為保眼球治療，感染性角膜盲患者失明眼手術(shù)方式改良為異體鞏膜移植聯(lián)合自體結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)保眼球治療。(3)角膜白斑患者直接行自體角膜互換移植手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)過：眼科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，消毒鋪巾，雙眼球后浸潤(rùn)麻醉，卡尺測(cè)量角膜盲側(cè)手術(shù)區(qū)范圍，環(huán)鉆刻痕；按角膜盲側(cè)環(huán)鉆大小在失明側(cè)角膜表面刻痕，沿角膜刻痕環(huán)周剪下供體角膜，內(nèi)皮面朝上置于玻璃皿中備用，黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，臨時(shí)性人工角膜暫時(shí)封閉失明眼取材孔；沿角膜盲眼角膜刻痕環(huán)周剪除病變角膜，已制備好的對(duì)側(cè)角膜植片置于植床孔，10/0線間斷縫合；角膜白斑患者角膜盲側(cè)角膜片取下后亦置于玻璃皿中備用，黏彈劑保護(hù)內(nèi)皮，或提前制備異體鞏膜植片(直徑比角膜植片大0.5mm，內(nèi)面取材)備用；待角膜盲側(cè)角膜植片縫合完畢后，摘除失明眼側(cè)臨時(shí)人工角膜，或行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，或放置角膜盲側(cè)角膜片或異體鞏膜植片，10/0線間斷縫合，異體鞏膜植片縫合完畢后再取帶蒂自體結(jié)膜瓣覆蓋于鞏膜表面進(jìn)行縫合。

1.2.2手術(shù)后治療和觀察指標(biāo)術(shù)后繼續(xù)抗感染或預(yù)防感染治療，若為異體鞏膜聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)患者加用擴(kuò)管改善微循環(huán)藥物治療，并且妥布霉素眼膏涂眼四頭帶加壓包眼3d(真菌感染性角膜潰瘍患者用妥布霉素眼膏聯(lián)合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠包眼，余眼均用妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠包眼)；第4d開放點(diǎn)眼，原真菌感染性角膜潰瘍患者用左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，余手術(shù)眼均用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，4次/d。術(shù)后觀察3～5d，病情平穩(wěn)后出院，門診定期復(fù)查。術(shù)后1mo，原角膜盲眼妥布霉素地塞米松滴眼液改為2次/d，2mo后改用氟米龍2次/d，余治療不變，術(shù)后3mo停用激素類眼液，無防腐劑人工淚液維持治療至隨訪1a；2～4wk拆除失明眼結(jié)膜瓣縫線。原角膜盲眼合并白內(nèi)障患者于術(shù)后3mo行白內(nèi)障手術(shù)治療。觀察指標(biāo)：手術(shù)中并發(fā)癥和處理方式、術(shù)后感染控制情況、術(shù)后視力情況、術(shù)后并發(fā)癥和治療方法，以及異體鞏膜和結(jié)膜瓣生長(zhǎng)情況。

2結(jié)果

手術(shù)中失明眼發(fā)生晶狀體脫出1眼，予以摘除。術(shù)后第1d，角膜植片上皮均完整，角膜植片透明，輕度水腫，通過角膜植片虹膜紋理欠清(圖1B)；術(shù)后第3d，角膜植片透明，水腫消退，通過角膜植片可見虹膜紋理(圖1C)；第4d開放點(diǎn)眼，3～5d出院。術(shù)后1wk出院時(shí)8眼角膜植片均透明，上皮完整(圖1D)，8眼患者裸眼視力均>0.02，復(fù)明率100%；術(shù)后1mo時(shí)5眼患者矯正視力超過0.3，3眼患者因術(shù)前白內(nèi)障較重視力由光感提高到0.08～0.2，術(shù)后3mo行白內(nèi)障手術(shù)治療，其中2眼患者矯正視力提高到0.5以上，1眼患者因眼底功能差，白內(nèi)障術(shù)后視力未提高，8眼患者均無感染復(fù)發(fā)或繼發(fā)感染情況發(fā)生；異體鞏膜和自體結(jié)膜瓣生長(zhǎng)良好(圖1E)；術(shù)后2眼患者失明側(cè)眼出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼，行睫狀體冷凍術(shù)治愈；術(shù)后1a，8眼患者角膜植片均透明(圖1F)，視力穩(wěn)定。

3討論

角膜盲是繼白內(nèi)障后全球第三大可治愈眼盲，它是由于角膜疾病或外傷導(dǎo)致角膜混濁失去透明性，而眼球內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)和功能正常或相對(duì)正常，所以如果能用透明健康的角膜將病變角膜置換，患者的視力就可得到明顯的提高，所以角膜盲是可治愈盲。引起角膜盲的原因很多，主要有以下幾種：(1)感染性角膜病，如細(xì)菌、真菌、病毒和棘阿米巴感染性角膜炎。(2)角膜外傷，包括角膜破裂傷、酸堿燒傷、熱燒傷等。(3)免疫性角膜疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、干燥綜合征等引起的角膜病變。(4)先天性角膜病，如角膜營(yíng)養(yǎng)不良、圓錐角膜等。(5)其他，如眼瞼閉合異常、眼瞼形態(tài)異常、干眼等長(zhǎng)期病變引起的角膜混濁。

角膜盲只能通過角膜移植手術(shù)方式改善視力，但角膜移植供體不足一直是制約我國(guó)角膜移植發(fā)展的瓶頸，而且異體角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)發(fā)生亦進(jìn)一步影響著手術(shù)效果，所以其他角膜移植途徑可作為異體角膜移植的補(bǔ)充，如生物工程角膜、人工角膜、自體角膜移植等[1]。自體角膜移植主要有以下幾種方式：(1)成分角膜移植，研究表明自體角膜緣上皮干細(xì)胞體外培養(yǎng)移植可用于治療眼表?yè)p傷[2-4]，一項(xiàng)歷時(shí)10a的研究表明[5]，以羊膜為載體進(jìn)行體外培養(yǎng)自體角膜緣上皮細(xì)胞干細(xì)胞用于治療眼部燒傷導(dǎo)致的單眼角膜緣干細(xì)胞功能障礙，獲得良好效果。(2)板層角膜移植，對(duì)側(cè)眼板層角膜移植[6-7]或近幾年興起的飛秒激光輔助的同眼板層角膜植片扭轉(zhuǎn)治療中央性角膜基質(zhì)瘢痕獲得良好效果[8-9]。(3)穿透性角膜移植，因手術(shù)累及雙眼，適用范圍窄，臨床應(yīng)用較少，自體穿透性角膜移植是那些符合適應(yīng)證又有高危移植因素和無捐獻(xiàn)異體角膜可用患者的良好選擇[10-11]。自體穿透性角膜移植手術(shù)需滿足以下兩點(diǎn)：(1)一眼為角膜盲，即僅因角膜病變致盲，如角膜潰瘍、角膜外傷、角膜瘢痕或先天性角膜疾病等，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)和眼部其他組織結(jié)構(gòu)功能正?；蛳鄬?duì)正常。(2)另一眼已失明，眼電生理檢查VEP圖形為直線，臨床已無法改善視功能。雖然自體穿透性角膜移植手術(shù)方式適用患者數(shù)量較少，但仍有重要的、肯定的臨床意義：1)同種異體角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)是導(dǎo)致植片衰竭的主要原因[12]，而自體角膜移植術(shù)后無排斥反應(yīng)，在維持角膜植片透明、穩(wěn)定角膜功能方面具有重要作用；2)自體角膜移植花費(fèi)少，免除角膜材料費(fèi)可大大降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床中因無法負(fù)擔(dān)角膜移植費(fèi)用而飽受黑暗痛苦的患者不乏其數(shù)；3)自體角膜移植術(shù)后修復(fù)較快，自體角膜移植片生長(zhǎng)情況較好，較少出現(xiàn)角膜上皮愈合不良、角膜持續(xù)水腫等并發(fā)癥；4)自體角膜移植術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，無需使用抗排斥藥物。

圖1 自體角膜移植手術(shù)前和術(shù)后第1、3d, 1wk, 1a及盲眼術(shù)后照片 A：術(shù)前細(xì)菌性角膜潰瘍幾乎累及全角膜；B：自體穿透性角膜移植術(shù)后第1d，角膜植片輕度水腫，前房見炎性滲出；C：術(shù)后第3d，角膜植片透明，前房滲出消退；D：術(shù)后1wk，角膜植片透明，前房無滲出；E：盲眼同種異體鞏膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后1mo；F：術(shù)后1a，角膜植片透明。

自體角膜移植注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格按照適應(yīng)證實(shí)施手術(shù)。(2)涉及雙眼同時(shí)手術(shù)，手術(shù)難度、技術(shù)相對(duì)要求較高，需熟練掌握角膜移植手術(shù)操作的醫(yī)師實(shí)施，術(shù)中需用臨時(shí)性人工角膜保護(hù)取材眼。另外，失明眼的處理也很重要，如果是雙眼角膜互換，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，相當(dāng)于兩次穿透性角膜移植，但如果角膜盲眼為感染性角膜病變引起，病變角膜無法再利用，以往是失明眼直接實(shí)施眼內(nèi)容物剜除術(shù)治療，但術(shù)后眼部外觀改變?nèi)越o患者帶來一定的生理和心理創(chuàng)傷。近幾年來，我們采用異體鞏膜移植聯(lián)合自體結(jié)膜瓣遮蓋的姑息性手術(shù)方式進(jìn)行保眼球治療，獲得了較好的臨床效果[13]。

研究表明，自體角膜移植術(shù)后常見并發(fā)癥有供體眼的脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血、術(shù)后青光眼、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償?shù)萚9,14]。我們發(fā)現(xiàn)自體穿透性角膜移植手術(shù)的常見并發(fā)癥為術(shù)中的供體眼晶狀體脫出和術(shù)后雙眼的繼發(fā)性青光眼，多見于大植片和失明眼行異體鞏膜移植聯(lián)合自體結(jié)膜瓣遮蓋的患者?？偨Y(jié)原因?yàn)椋?1)失明眼手術(shù)操作較多，需用臨時(shí)性人工角膜進(jìn)行眼球的臨時(shí)成形，再摘除人工角膜時(shí)眼內(nèi)壓的變動(dòng)易導(dǎo)致晶狀體脫出。(2)角膜植片取材較大時(shí)，開窗較大，晶狀體前屏障力量弱，易脫出，此外大植片易影響房角結(jié)構(gòu)，且手術(shù)中黏彈劑清除不徹底都可導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高。(3)大植片的異體鞏膜移植術(shù)中和術(shù)后無法觀察前房結(jié)構(gòu)，術(shù)中前房形成不良和黏彈劑殘留都是引起眼壓升高的因素。解決方法：(1)良好的術(shù)前麻醉可提供穩(wěn)定的眼內(nèi)壓，防止術(shù)中眼內(nèi)容物脫出，最好是全身麻醉下實(shí)施手術(shù)操作。(2)術(shù)后早期眼壓高時(shí)可先使用降眼壓藥物治療，若藥物控制不佳，可對(duì)失明眼行睫狀體冷凍術(shù)治療。

綜上所述，自體穿透性角膜移植手術(shù)后角膜植片易于生長(zhǎng)，無移植排斥反應(yīng)等嚴(yán)重影響角膜植片功能的因素，角膜植片能夠較長(zhǎng)時(shí)間地維持透明性，術(shù)后并發(fā)癥少，是單眼角膜盲合并另眼失明患者的最佳治療方法。