抗人類白細(xì)胞抗原抗體對(duì)腎移植術(shù)后長(zhǎng)期存活受者移植腎功能的影響

賈保祥 康穎 劉杰 徐秀紅 于清

·論著·

抗人類白細(xì)胞抗原抗體對(duì)腎移植術(shù)后長(zhǎng)期存活受者移植腎功能的影響

賈保祥1, 2康穎2劉杰2徐秀紅1于清2

目的 研究抗HLA抗體對(duì)腎移植術(shù)后長(zhǎng)期存活受者移植腎功能的影響。方法回顧性分析 1993至2006年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行腎移植，并于2007年檢測(cè)抗HLA抗體為陽性的143例受者臨床資料。受者均于2010至2011年再次檢測(cè)群體反應(yīng)性抗體，觀察腎功能和存活情況。結(jié)果 143例受者中，抗HLA-Ⅰ類抗體陽性13例，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性107例，抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性23例。截至2014年10月，上述3組抗體陽性受者中，移植腎失功和腎功能下降受者比例分別為61.5%(8/13)、42.0%(45/107)和87.0%(20/23)。3種類型抗體陽性受者發(fā)生腎功能異常比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.3，P<0.05)，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性受者中腎功能異常比例低于抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.3，P<0.017)。結(jié)論 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對(duì)長(zhǎng)期存活受者的移植腎功能影響大于抗HLA-Ⅱ類抗體。

腎移植； 抗人類白細(xì)胞抗原抗體； 腎功能； 長(zhǎng)期存活

腎移植受者術(shù)前抗HLA抗體陽性，尤其是供者特異性抗體(donor specific antibody, DSA)陽性曾是腎移植手術(shù)的禁忌證，該抗體的存在可能導(dǎo)致腎移植術(shù)后超急性排斥反應(yīng)，甚至危及移植受者的生命。因此抗HLA抗體檢測(cè)是目前腎移植術(shù)前的重要檢測(cè)之一。而腎移植術(shù)后新生抗HLA抗體，則可導(dǎo)致急性和慢性排斥反應(yīng)。但是腎移植術(shù)后長(zhǎng)期存活的受者體內(nèi)存在抗HLA抗體是否對(duì)移植腎的長(zhǎng)期存活有影響，目前報(bào)道較少。本研究對(duì)上述問題進(jìn)行初步探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析1993至2006年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行腎移植，并于2007年檢測(cè)抗HLA抗體為陽性的143例受者臨床資料。143例受者中男性90例，女性53例，年齡31～74歲。移植前供、受者補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒(complement depent cytotoxicity, CDC)試驗(yàn)均<5%，ABO血型相合。受者均于2010至2011年再次檢測(cè)了群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody, PRA)，并對(duì)腎功能和存活情況進(jìn)行隨訪。

1.2 檢測(cè)方法

(1)PRA檢測(cè)：采用美國One Lambda公司提供的ELISA篩選HLA-Ⅰ類、Ⅱ類混合抗原板，按說明書完成操作步驟，結(jié)果采用該公司提供的電腦軟件進(jìn)行分析。

(2)腎功能檢測(cè)：受者血清肌酐和尿素氮檢測(cè)數(shù)據(jù)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。由于導(dǎo)致腎移植受者術(shù)后移植腎功能下降的因素較多，故將判定移植腎功能下降的血清肌酐閾值定為130 μmol/L(正常值為53～115 μmol/L)，血清尿素氮閾值定為10 mmol/L，以排除因術(shù)后受者依從性差、生活方式或營養(yǎng)調(diào)理不當(dāng)引起的腎功能下降。血清肌酐>400 μmol/L或血清尿素氮>30 mmol/L，認(rèn)為移植腎失功。

1.3 抗排斥反應(yīng)治療

術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療采用潑尼松+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)+環(huán)孢素/他克莫司三聯(lián)免疫抑制方案。輔助用藥有百令膠囊、雷公藤及復(fù)方丹參等。各免疫抑制劑的用量如下：環(huán)孢素初始劑量為6 mg·kg-1·d-1，維持劑量為2～4 mg·kg-1·d-1(根據(jù)環(huán)孢素血藥濃度進(jìn)行調(diào)整)；他克莫司初始劑量為0.10～0.15 mg·kg-1·d-1，維持劑量為0.01～0.05 mg·kg-1·d-1(根據(jù)他克莫司血藥濃度進(jìn)行調(diào)整)；MMF用量為0.5～1.5 g/d；潑尼松初始劑量為20 mg/d，逐漸減量至5～10 mg/d。

如術(shù)后確診發(fā)生排斥反應(yīng)，則給予靜脈甲潑尼龍500 mg或地塞米松40 mg沖擊治療；如為耐糖皮質(zhì)激素性排斥反應(yīng)或腎移植術(shù)前已檢測(cè)出受者淋巴細(xì)胞對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感(耐藥)，則給予抗胸腺細(xì)胞球蛋白或抗CD3單克隆抗體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較不同抗HLA抗體類型受者發(fā)生腎功能異常的比例。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3組構(gòu)成比間兩兩比較以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié) 果

截至2014年10月，143例腎移植受者均存活。2007年首次檢出抗HLA抗體陽性時(shí)，抗HLA-Ⅰ類抗體陽性13例，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性107例，抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性23例。

2.1 抗HLA-Ⅰ類抗體對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活的影響

13例受者于2007年首次檢出抗HLA-Ⅰ類抗體陽性時(shí)，6例移植腎失功，2例腎功能下降，5例腎功能正常。截至2014年10月，5例受者腎功能仍在正常范圍，第2次PRA檢測(cè)示抗HLA抗體轉(zhuǎn)為陰性；其余8例移植腎功能下降或喪失，第2次檢測(cè)PRA仍呈陽性。

2.2 抗HLA-Ⅱ類抗體對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活的影響

107例受者于2007年首次檢出抗HLA-Ⅱ類抗體陽性時(shí)腎功能均在正常范圍。隨訪至2014年10月，62例腎功能正常，23例腎功能下降，22例移植腎失功。62例腎功能正常的受者中，第2次PRA檢測(cè)19例仍為陽性，43例轉(zhuǎn)為陰性。23例腎功能下降的受者中，第2次PRA檢測(cè)18例仍為陽性，5例轉(zhuǎn)為陰性；抗HLA抗體轉(zhuǎn)為陰性的5例受者中，2例至2014年才出現(xiàn)腎功能下降，3例則自2010年開始即出現(xiàn)腎功能下降，至2014年腎功能無繼續(xù)下降趨勢(shì)。22例移植腎失功的受者，第2次PRA檢測(cè)均呈陽性，均于2007年首次檢測(cè)PRA后的2至3年出現(xiàn)移植腎失功。

2.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活的影響

23例受者于2007年首次檢出抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性時(shí)，10例移植腎失功，9例腎功能下降，4例腎功能正常。截至2014年10月，18例受者移植腎失功，第2次檢測(cè)PRA呈陽性，其中7例于2010年之后出現(xiàn)移植腎失功；2例腎功能下降，第2次 PRA檢測(cè)抗體呈陽性，2014年再次檢測(cè)抗體仍呈陽性；3例腎功能正常，第2次PRA檢測(cè)抗體呈陽性，2014年再次檢測(cè)抗體轉(zhuǎn)為陰性。

2.4 抗HLA抗體類型對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活的影響

截至2014年10月，13例抗HLA-Ⅰ類抗體陽性、107例抗HLA-Ⅱ類抗體陽性和23例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者中，移植腎失功和腎功能下降受者比例分別為61.5%(8/13)、42.0%(45/107)和87.0%(20/23)。3種類型抗體陽性受者發(fā)生腎功能異常比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.3，P<0.05)，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性受者中腎功能異常比例低于抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.3，P<0.017)。

3 討 論

抗HLA抗體的存在對(duì)腎移植手術(shù)成功與否具有重要意義，腎移植受者預(yù)存的抗HLA抗體如為DSA，則在手術(shù)初期即可發(fā)生移植腎超急性排斥反應(yīng)，繼而導(dǎo)致移植手術(shù)失敗[1-2]。目前，臨床上腎移植術(shù)前常規(guī)檢測(cè)抗HLA抗體及DSA，已在很大程度上減少了術(shù)后超急排斥反應(yīng)的發(fā)生。而在腎移植術(shù)后早期，抗HLA抗體可引起急性排斥反應(yīng)；對(duì)于長(zhǎng)期存活的受者，抗HLA抗體可引起慢性排斥反應(yīng)。

有研究將111例腎移植受者根據(jù)PRA反應(yīng)程度不同進(jìn)行分組，移植前、后均無抗體組80例、移植前抗體陰性/移植后抗體陽性組8例、移植前抗體陽性/移植后抗體增強(qiáng)組9例和移植前致敏/移植后PRA下降組14例；研究結(jié)果顯示，移植前抗體陰性/移植后抗體陽性組和移植前抗體陽性/移植后抗體增強(qiáng)組急性排斥發(fā)生率高于移植前、后均無抗體組和移植前致敏/移植后PRA下降組(P<0.001)[3]。

趙明等[4]對(duì)1 517例腎移植受者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)前PRA陰性1 336例，陽性181例；術(shù)前PRA陽性和陰性受者移植腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率分別為34.8%和11.9%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前PRA陽性受者移植腎1、3、5、8 年生存率分別為94%、85%、73%、63%，術(shù)前PRA陰性受者分別為96%、87%、72%、65%，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。移植前及移植后6個(gè)月PRA均為陰性的265例受者中，血清肌酐水平異常者僅占19.6%；而移植術(shù)后PRA轉(zhuǎn)為陽性的57例受者中，血清肌酐水平異常者高達(dá)61.0%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；移植前PRA陽性而移植后轉(zhuǎn)為陰性的24 例受者血清肌酐均正常。賈保祥等[5]對(duì)652例腎移植術(shù)后長(zhǎng)期存活的受者研究發(fā)現(xiàn)，抗HLA抗體陽性和陰性受者中移植腎功能下降或丟失比例分別為87.6%和7.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有學(xué)者認(rèn)為，高效價(jià)PRA濃度與腎移植受者存活率顯著相關(guān)，腎移植術(shù)后PRA水平的增高是引起移植失敗的危險(xiǎn)因素[6]。有研究顯示，在移植后7～180 d可檢測(cè)到新生抗HLA抗體；在已致敏受者中，腎移植術(shù)后30 d內(nèi)PRA水平可改變[3]。Yamanaga等[7]報(bào)道了1例接受活體腎移植術(shù)后發(fā)生抗體介導(dǎo)急性排斥反應(yīng)的女性受者，術(shù)前CDC試驗(yàn)和PRA檢測(cè)為陰性，經(jīng)回顧性分析和再次檢測(cè)受者腎移植術(shù)前血清發(fā)現(xiàn)，受者術(shù)前存在抗供者特異性HLA-DQB1的低水平HLA-IgG和中度水平的IgM抗體。

由于腎移植受者本身的特殊性和復(fù)雜性，術(shù)后新生抗HLA抗體帶來的影響可因受者體質(zhì)而有所不同。部分受者出現(xiàn)新生抗HLA抗體后(特別是抗HLA-Ⅱ類抗體)，并不發(fā)生移植腎排斥反應(yīng)。而一些受者術(shù)后產(chǎn)生抗體即發(fā)生急性排斥反應(yīng)，且發(fā)生排斥反應(yīng)的類型、時(shí)間和強(qiáng)度等有所不同。本研究中，107例腎移植術(shù)后抗HLA-Ⅱ類抗體陽性受者2007年腎功能均在正常范圍，但截至2014年10月，62例腎功能仍在正常范圍，其中19例受者第2次PRA檢測(cè)抗體仍呈陽性，43例抗體轉(zhuǎn)為陰性；余45例受者隨著移植術(shù)后時(shí)間的增加，則顯示出不同結(jié)果，部分受者在2～3年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功，而部分受者移植腎損傷在5～6年后才顯現(xiàn)出來。

抗HLA抗體類型與持續(xù)存在的時(shí)間對(duì)移植腎功能的影響以及長(zhǎng)期存活具有重要意義。賈保祥等[8]對(duì)1994年1月至2004年12月行腎移植并在術(shù)后2周及2007年2次行PRA檢測(cè)的224例受者進(jìn)行研究，結(jié)果表明2次PRA檢測(cè)均為陽性受者中腎功能正常者的比例(15.5%，11/71)與PRA陰性受者中腎功能正常者的比例(96.7%，148/153)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Fidler等[9]通過Luminex?單抗原磁珠技術(shù)檢測(cè)了258例腎移植受者的抗HLA抗體，研究其與排斥反應(yīng)和移植物失功的相關(guān)性，中位隨訪時(shí)間5.6年，9%的受者發(fā)生了抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)(antibody-mediated rejection,AMR)，受者抗HLA-Ⅱ類和抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體與AMR的發(fā)生高度相關(guān)，且與移植物失功和受者死亡也存在高度相關(guān)性。賈保祥等[10]檢測(cè)了128例腎移植受者術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后2個(gè)月體內(nèi)DSA，128例受者中僅有2例在術(shù)前預(yù)存抗HLA抗體，6例在移植術(shù)后出現(xiàn)新生抗HLA抗體；2例術(shù)前預(yù)存抗體的受者均為抗HLA-Ⅱ類抗體陽性，其中1例術(shù)后出現(xiàn)抗HLA-Ⅰ類抗體，并發(fā)生急性排斥反應(yīng)；6例術(shù)后產(chǎn)生抗HLA抗體的受者中，5例發(fā)生急性排斥反應(yīng)的均為抗HLA-Ⅰ類抗體陽性，未發(fā)生急性排斥反應(yīng)的1例受者為抗HLA-Ⅱ類抗體陽性。Fernández-Fresnedo等[11]在腎移植術(shù)后對(duì)71例受者進(jìn)行DSA檢測(cè)，13例 DSA陽性，其中8例發(fā)生2次急性排斥反應(yīng)，7例移植腎失功；而58例無DSA的受者中9例發(fā)生急性排斥，僅1例移植腎失功；在DSA陽性且移植腎失功的受者中，僅1例因抗HLA-Ⅰ類抗體相關(guān)的血管性急性排斥反應(yīng)而發(fā)生移植腎失功，其余受者均為抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性。Hyun等[12]研究表明移植物具有高強(qiáng)度的致敏作用，特別是HLA-Ⅱ類抗原。本研究中，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性與抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者發(fā)生腎功能異常比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，提示抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對(duì)移植腎功能和長(zhǎng)期存活的影響可能大于抗HLA-Ⅱ類抗體。

綜上所述，PRA尤其是抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對(duì)腎移植術(shù)后受者的長(zhǎng)期存活和移植腎功能具有重要影響，腎移植受者應(yīng)定期檢測(cè)PRA，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)并積極處理，提高移植腎長(zhǎng)期存活。

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(本文編輯：鮑夏茜)

賈保祥, 康穎, 劉杰, 等. 抗人類白細(xì)胞抗原抗體對(duì)腎移植術(shù)后長(zhǎng)期存活受者移植腎功能的影響[J/CD]. 中華移植雜志: 電子版, 2016,10(1):29-32.

Effects of anti-HLA antibodies on renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation

JiaBaoxiang1, 2,KangYing2,LiuJie2,XuXiuhong1,Yuqing2.1DepartmentofUrology,BeijingFriendshipHospital,AffiliatedCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100050,China;2TransplantationImmunologyResearchCenter,BeijingR.O.S.E.Co.,Ltd.,Beijing102200,China

KangYing,Email:baoxiangjia@sina.com

Objective To study the effects of anti-HLA antibodies on the renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation. Methods Clinical data of 143 renal transplant recipients who were treated with renal transplantation from 1993 to 2006 in Beijing Friendship Hospital affiliated to Capital Medical University were analyzed. All the recipients were anti-HLA antibodies positive when they got anti-HLA antibodies testing in 2007. From 2010 to 2011, the recipients got panel reactive antibody testing again, meanwhile, function and survival condition of renal allograft were observed. Results In the total of 143 recipients, 13 were class -Ⅰ anti-HLA antibodies positive, 107 were class-Ⅱ anti-HLA antibodies positive and 23 were class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies positive. Up to October 2014, the ratio of renal allograft failure and function decline of the above-mentioned three antibodies positive groups was 61.5%(8/13), 42.0% (45/107)and 87.0%(20/23), respectively. The ratio of renal dysfunction of the three groups was statistically significant (χ2=14.3,P<0.05), and the ratio of recipients between class-Ⅱ anti-HLA antibodies positive group and class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies positive group was also statistically significant (χ2=15.3,P<0.017). Conclusion The effect of class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies on renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation were more significant than those of class Ⅱ anti-HLA antibodies.

Kidney transplantation; Anti-HLA antibodies; Renal function; Long-term survival

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.01.005

國家火炬計(jì)劃項(xiàng)目(2014GH010024)

100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿科1； 102200 北京諾詩康瀛醫(yī)學(xué)科技有限公司移植免疫研究中心2

康穎, Email: baoxiangjia@sina.com

2015-07-20)