橈動脈在不停跳冠脈旁路移植術中的應用分析

李立元，王 澤，楊志凱，晉炳申，王 毅

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院（北京市石景山醫(yī)院）心臟血管外科，北京 100043）

橈動脈在不停跳冠脈旁路移植術中的應用分析

李立元，王 澤，楊志凱，晉炳申，王 毅

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院（北京市石景山醫(yī)院）心臟血管外科，北京 100043）

目的總結橈動脈（RA）用于不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）中的獲取技術和療效評價。方法選取2010年9月～2015年2月進行的OPCAB手術52例，每例均判定后采用“無接觸”技術獲取RA進行CABG。結果全組患者無圍手術期心肌梗死及橈動脈痙攣現(xiàn)象發(fā)生，3例患者有暫時性拇指皮膚感覺減退，無切口感染，手臂缺血、壞死等合并癥。結論橈動脈是良好的橋血管材料移植物，在不停跳冠脈旁路移植術應用中臨床效果良好。

RA：OPCAB；應用分析

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦俏：θ祟惤】档闹匾膊。陙?，RA已經(jīng)成為在CABG時第二選動脈橋移植血管，地位僅次于LIMA，廣泛地應用于全動脈化不停跳冠狀動脈旁路移植術[1]。本研究對橈動脈的采集、保存、應用及療效進行了初步探討。將我院就診采集RA作為血管材料用于CABG 52例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資科

選取2010年9月～2015年9月我科進行的CABG手術52例作為研究對象，其中，男36例，女16例，年齡24～69歲，平均年齡（56±8.5）歲；均有不穩(wěn)定心絞痛病史，心功能Ⅱ～Ⅲ級，左室EF（0.35±0.18），冠狀動脈造影顯示左主干病變5例，雙支病變12例，三支病變40例，支架后再狹窄10例，手術均在常溫非體外循環(huán)心臟不停跳下完成。

規(guī)定LIMA吻合于前降支；RA與冠脈管腔狹窄面積在75%以上的血管進行吻合，移植血管吻合順序為對角支或中間支、鈍緣支，左室后支或后降支，最后考慮右冠狀動脈主干。

1.2 橈動脈的評估

①Allen試驗是目前最常用的篩選方法，同時壓迫患者腕部橈動脈、尺動脈后做伸握拳動作至大魚際紅色消退，放開尺動脈的壓迫，大魚際的紅色再恢復時間不超過8 s。②血氧飽和度監(jiān)測：患者拇指血氧飽和度監(jiān)測，按壓腕部橈動脈以阻斷血流，SaO2下降程度＜2%作為獲取橈動脈的安全指標。③血管超聲檢查超聲可以了解到測量RA、尺動脈的管壁狹窄程度，血流速度等，但目前無公認的可靠數(shù)據(jù)作為參考，一般RA直徑在1.5 mm以上，無合并明顯狹窄均可使用。④獲取RA時，年齡沒有明確規(guī)定，但我們一般選取患者年齡＜70歲，因年齡偏大，動脈血管會合并明顯粥樣硬化；首選非優(yōu)勢手一側。

1.3 橈動脈的獲取與保存

上肢外展位，切口位于前臂橈側，呈弧形，顯露RA血管蒂。RA遠端游離至橈骨莖突，近端到橈返動脈，筋膜外使用低強度電燒連同伴隨靜脈和周圍脂肪組織一起取下（“no touch”技術），橈動脈游離完成后先離斷遠心端，放15 mL動脈血于橈動脈保存液中，最后離斷橈動脈近端，帶蒂橈動脈保存液經(jīng)套管針沖洗管腔，保存于保存液（罌粟堿100 mg，合貝爽2 mg，肝素75 mg加入100 mL生理鹽水中，取30 mL與放出的15 mL氧合血混和）中備用。連續(xù)縫合皮下與皮內(nèi)，患肢彈力繃帶包扎。

1.4 橈動脈的吻合及術后處理

遵循橈動脈血流方向，先將橈動脈遠端用7-0 Prolene線連續(xù)縫合吻合到冠脈靶血管上；近端適當剝離，剪成魚口狀以增大口徑，6-0 Prolene線連續(xù)縫合吻合于升主動脈。術后持續(xù)靜脈泵入Ca2+拮抗劑地爾硫卓或尼卡地平0.2～0.5 μg/kg/min，2日后改服合心爽30 mg/次，3次/d，維持3～6個月。

2 結 果

本組均成功獲取52根橈動脈，長度約17～21 cm，未發(fā)生橈動脈管腔狹窄及橈動脈痙攣現(xiàn)象，患者術后前臂無骨筋膜室綜合征、缺血壞死發(fā)生，無切口感染，手臂缺血、壞死等合并癥。3例患者有暫時性拇指皮膚感覺減退，治療2周后基本緩解恢復。圍手術期共3例單獨使用球囊反搏（IABP）支持，1例患者木后住院期同發(fā)生過幾次心絞痛，經(jīng)治療完全緩解，康復出院者術后心絞痛癥狀均消失，心電圖檢查，無新的心肌缺血和心肌梗死表現(xiàn)。全組患者圍手術期無心肌梗死及惡性心律失常和嚴重低心排發(fā)生；復查心電圖提示心肌缺血獲明顯改善；復查血清心肌酶未發(fā)現(xiàn)明顯升高；隨訪24～48個月期間患者活動耐量及生活質(zhì)量均明顯改善。

3 討 論

CABG的效果取決于橋血管的通暢率，動脈橋中遠期通暢率均遠優(yōu)于靜脈橋血管[2]，移植橋血管的遠期通暢率是影響患者冠脈旁路移植術后遠期生存率的最重要因素之一。Chen等[3]研究了174例70歲以上CABG患者術后平均74個月（47～101個月）橈動脈橋通暢率為95.8%；本組患者術后2～4年后復查冠脈造影或冠脈CTA也提示橈動脈橋具有較高的通暢率（85.6%）。

陳緒軍等[4]在比較了171例65歲以上老年CABG患者獲取橈動脈與大隱靜脈后手術切口并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)橈動脈切口愈合比大隱靜脈更為迅速，且感染、血腫、術后腫脹感等發(fā)生率均明顯低；在老年冠心病患者行CABG術時，選擇除左乳內(nèi)動脈的第二橋血管材料時，優(yōu)先使用橈動脈，可進一步降低切口并發(fā)癥。

為了更好地獲取高質(zhì)量的橋血管我們在術前采用改良Allen試驗、無創(chuàng)血氧飽和度檢查，可疑陽性者需超聲多普勒檢查再次檢查篩選判定能否獲取橈動脈；術中用低能量電刀，采用“no-touch”技術獲取RA，與伴行靜脈一起取下；術后向RA腔內(nèi)注射肝素化罌粟堿液并置入血管保護液（罌粟堿、合貝爽、肝素、生理鹽水、溫氧合血組成）中備用。

RA優(yōu)先考慮應用于冠狀動脈近端狹窄超過90%區(qū)域，以避免引起競爭性血流，亦用于主動脈冠狀動脈或與相似通暢率的其他動脈橋血管形成復合橋[5]。研究認為RA不宜移植于冠狀動脈近端狹窄小于70%的患者，尤其是合并糖尿病女性患者的右冠狀動脈系統(tǒng)各狹小的分支。

總之，橈動脈是非常理想的橋血管材料，只要完善術前評估；取材時嚴格遵循“no-touch”技術，術后及時引用CCB類藥物有效預防痙攣，就提高患者橋血管長期通暢率和改善生存質(zhì)量，延長CABG患者壽命，獲得良好的臨床效果。

[1]任 偉,王志維,吳智勇,等.冠脈旁路移植術中橈動脈的應用.中國循臨床醫(yī)學,2011,4:440-442.

[2]沈劉忠,陳緒軍,強中強,等.老年人冠脈旁路移植術中橈動脈與大隱靜脈應用的對比研究.中國循環(huán)雜志,2013,3:183-186.

[3]XJ Chen，X Chen，DH Xie，et a1.Radial Artery as Conduit is Safe and Efective in Coronary Bypass Surgery in the Elderly.Circ J,2009,73:1049-1054.

[4]陳緒軍,陳 鑫,張 永,等.65歲以上老年冠心病患者大隱靜脈與橈動脈取材的對比研究.中華醫(yī)學雜志,2009,23:1623-1626.

[5]非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動脈、橈動脈全動脈化冠脈旁路移植術的流量探討.山東大學學報,2013,4:47-50.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2016.23.193.02