從《桂枝湯》服藥方法小議中藥精細(xì)化管理

劉 丹，田 莉，戴建業(yè)*

（1．天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700；2．天津醫(yī)科大學(xué)，天津 301700；3．廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530299）

從《桂枝湯》服藥方法小議中藥精細(xì)化管理

劉 丹1，田 莉2，戴建業(yè)3*

（1．天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700；2．天津醫(yī)科大學(xué)，天津 301700；3．廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530299）

目的從《桂枝湯》服用方法討論中藥精細(xì)化管理中面臨的問題，并對相關(guān)問題進(jìn)行簡單分析。方法結(jié)合中藥精細(xì)化管理，詳細(xì)方中服法步驟，對中藥服法和精細(xì)化管理方法相關(guān)性進(jìn)行分析，以期對中藥服法改進(jìn)起到推動作用。結(jié)果通過桂枝湯服法與中醫(yī)精細(xì)化管理相結(jié)合進(jìn)行分析后，筆者認(rèn)為量化各指標(biāo)、規(guī)范化步驟是精細(xì)化管理的必要內(nèi)容。結(jié)論桂枝湯的服用方法雖然交其余藥物服用相對詳細(xì)，但是應(yīng)用于現(xiàn)代仍需進(jìn)一步規(guī)范。

中藥；精細(xì)化；服藥方法；桂枝湯

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，使各學(xué)科向高度專業(yè)化方向延伸，近年來，中醫(yī)藥發(fā)展腳步逐漸加快，關(guān)于精細(xì)化流程管理中醫(yī)各個環(huán)節(jié)的呼聲越來越高，也有更多的學(xué)者加入此項研究。中藥的發(fā)展是中醫(yī)發(fā)展的基礎(chǔ)和核心，僅僅是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的進(jìn)步依賴于藥物療效的發(fā)揮，世人多注重藥物單體成分和功效分析研究，復(fù)方和成藥的藥效及安全也與現(xiàn)代藥物研究并軌，暫不論其并軌后對中醫(yī)藥發(fā)展是否有利，畢竟這是前進(jìn)過程中必須經(jīng)歷的進(jìn)程，但是，關(guān)于煎服方法對的研究并不多見。中藥的服法和炮制方法是中藥發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，將上述兩點進(jìn)行精細(xì)化管理，制定具體的可評價指標(biāo)、規(guī)范使用、制作步驟，做到科學(xué)的量化和可復(fù)制數(shù)據(jù)化也是中藥現(xiàn)代化的必經(jīng)之路，如何從流程和指標(biāo)量化進(jìn)行精細(xì)化管理，是現(xiàn)行中藥服法中急需引起注意的。筆者現(xiàn)就桂枝湯的服藥方法舉例，以拋磚引玉。

桂枝湯成方于一千多年前的漢代，《傷寒論》第 12 條詳細(xì)論述了“桂枝湯方證”的服藥方法和飲食禁忌等，為了敘述方便，現(xiàn)原文抄錄以便討論：上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出者，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物[1-4]。上述內(nèi)容分為三部分，服藥量、助藥方法、飲食禁忌。本方相對于其它經(jīng)方服藥方法已經(jīng)很詳細(xì)了，但是以精細(xì)化醫(yī)療管理的眼光看來，還有可挖掘之處。

簡單分析，其中如啜稀粥：桂枝湯所服用的熱粥，根據(jù)桂枝湯證分析，一方面取熱粥熱以助發(fā)汗，另一方面是以粥的藥效，養(yǎng)脾胃之谷氣，助藥力。后又詳細(xì)講述多次與服粥相關(guān)的信息。這是強調(diào)服粥的必要性，臨床現(xiàn)代多選小米粥，一是方便取，二是符合助胃氣的功效要求，但是筆者認(rèn)為，小米不妥，應(yīng)以粳米?！秱摗妨碛邪谆?，選用粳米。粳米稼墻作甘，氣味溫和，稟容平之性。相較于小米，粳米更可起到滋后天，培汗源的作用。

另，服藥的溫度是否需要具體到40℃，還是50℃更佳？方中要求“適寒溫服一升”中的“適”應(yīng)量化，另，熱粥的濃度及配比，熬制時間等有無限制？原文“服已須臾，吸熱稀粥一升余，以助藥力。”須臾究屬多長時間，古今解釋：有少時、片刻、少頃、不一會兒等，但都缺乏準(zhǔn)確的時間概念?，F(xiàn)代有根據(jù)《僧只律》推算為48分鐘左右，但是臨床多為半小時即可，筆者認(rèn)為半小時時間是可取的，此時吸熱粥正助藥力。倘若熱粥吸之太早或太遲，無充足的水谷之氣相接續(xù)，汗源不足，桂枝湯也就起不到解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)的作用。發(fā)汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”一是要汗出周遍:即汗出要遍身，只鼻尖，心口窩出汗不行。二是出小汗，出微汗，不可出大汗，不能遍身流漓。三是持續(xù)出一段汗:約一時許，即可蓋被保溫一時辰。汗出透了，才能達(dá)到出熱退，脈靜身涼的目的。但是，何為“透”，患者在家用藥后如何自我評判？如何能在簡便操作的方法下保證藥物療效？

所以，服藥后多長時間服用“熱粥”，與相同溫度的溫開水對比其“助藥”力度有無改變，變化的程度如何，有無統(tǒng)計學(xué)意義？服粥以后汗出標(biāo)準(zhǔn)如何，如何檢測，汗出的量和體感溫度之間的相關(guān)性，上述信息指標(biāo)化、量化等均需設(shè)定評價標(biāo)準(zhǔn)。單獨熱粥引用即需要規(guī)范化，其余各方面均需要引起注意。

如飲食宜忌：服桂枝湯時[5]“服已須臾，啜熱粥一升余，以助藥力” ， “禁生冷、粘滑、肉面、五辛 、酒酪、臭 惡 等 物 ”； 烏 梅 丸 方 后 有“禁 生 冷 、滑 物 、臭 食等”。正如張令韶《傷寒論直解》所注:“禁生冷等物者， 恐中氣虛， 生冷之物傷胃氣也?！爆F(xiàn)在藥物由患者取回后可以代煎可以自煎，但是服用時日常飲食宜忌并交代不是很清楚，桂枝湯簡單說上述“禁生冷、粘滑、肉面、五辛 、酒酪 、臭 惡 等 物 ”涵蓋范圍廣，不利于患者實際操作。此外，服藥后“溫服”，即加蓋衣被，目的在于協(xié)助出汗，增強療效，且可避免復(fù)感風(fēng)邪，但出汗的程度“以遍身微似有汗”為度，不能令其汗出“如水流離”，描述或可會意，但是如何準(zhǔn)確應(yīng)用，如何讓患者準(zhǔn)確把握，需要更多簡便評判的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)制定。

精細(xì)化管理是一種追求完美的管理理念和工作過程質(zhì)量控制的管理技術(shù)，通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，使組織各單元精確、協(xié)同和高效運行，避免缺陷[6]。精細(xì)化管理理論最早于上世紀(jì)50年代由美國人弗雷德里克·泰勒提出，2005年開始應(yīng)用于我國企業(yè)管理。 該理論強調(diào)在保證組織活動方向目標(biāo)正確的前提下，采用健全、完整、嚴(yán)密的措施細(xì)節(jié)管理。由于中醫(yī)藥發(fā)展一直以來耽于粗放，疏于精細(xì)和量化，如果想要更好的發(fā)展中藥，精細(xì)化中藥服法勢在必行，從煎藥到服用，流程管理精細(xì)化更是傳承、推廣和保障藥物治療效果的不二選擇。

中藥發(fā)展不能“泥古”，也不能片面追求“大”而“全”，精細(xì)化中醫(yī)藥管理的每個細(xì)節(jié)，是對民族醫(yī)藥粗放式擴張之后的反思。扎實做好這兩項工作，才能算是真正意義上的“服務(wù)好臨床，服務(wù)好患者”。精細(xì)化中藥管理探索，是“精細(xì)化”醫(yī)療道路的奠基石，對醫(yī)生更專于技術(shù)研究，臨床服務(wù)更注重人性化，醫(yī)療服務(wù)水平提升有至關(guān)重要的作用，期望更多的研究從細(xì)微處出發(fā)，實現(xiàn)中藥服法的精細(xì)化。

[1]郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:36-40.

[2]李培生.傷寒論講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:14-16.

[3]祝味菊.祝味菊醫(yī)學(xué)四書合集[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2008:70-75.

[4]聶惠民.三訂聶氏傷寒學(xué)[M].北京:學(xué)苑出版社,2010:50-64.

[5]柯雪帆.《傷寒論》選讀[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:14-21,114-119.

[6]石青龍,張思兵,姚偉.實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制改革的實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（10）:791-792.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2016.23.129.02

全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目【國中醫(yī)藥人教發(fā)（2011）41】

戴建業(yè)

劉 丹（1981），女，主治醫(yī)師，研究方向，腦病，2012年畢業(yè)于天津中醫(yī)藥大學(xué)，獲博士學(xué)位