可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道植骨治療伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折

葛占洲，王 碩，伍永權(quán)，常宗偉

短篇論著

可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道植骨治療伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折

葛占洲，王 碩，伍永權(quán)，常宗偉

目的探討可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道植骨治療伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果。方法回顧性分析2010年8月至2014年2月濮陽市中醫(yī)院收治的23例（23個椎體）伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，均采用可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道自體髂后上棘松質(zhì)骨植骨治療。統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中失血量和螺釘植入椎弓根位置優(yōu)良率；比較手術(shù)前后傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角度變化，觀察內(nèi)固定失敗、后凸畸形再發(fā)情況。結(jié)果手術(shù)時間95～156 min，平均手術(shù)時間120 min；術(shù)中失血量415～706 mL，平均失血量520 mL。23例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間10～22個月（平均18個月）。椎弓根螺釘均膨脹良好，植入椎弓根位置優(yōu)良率為87%。術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后6個月，傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角分別為54±7、89±4、86±4和（26.7±2.9）°、（5.7±0.9）°、（6.5±1.7）°，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=334.520，814.960；P=0.000，0.000）。術(shù)后6個月脊髓神經(jīng)功能Frankel分級（D級2例、E級21例）較術(shù)前（C級10例、D級11例、E級2例）明顯改善（χ2=31.926，P=0.000）。隨訪期間患者未有手術(shù)相關(guān)感染，椎弓根螺釘松動、斷裂、拔出及后凸畸形并發(fā)癥。結(jié)論可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道自體松質(zhì)骨植骨具有復(fù)位滿意、固定可靠、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點，是治療伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折的有效方法之一。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨螺絲；骨移植

隨著我國人口老齡化加劇，伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎骨折發(fā)病率逐年增加。對于無椎管占位及神經(jīng)癥狀、無椎體后壁骨折的單純壓縮性骨折，可 應(yīng) 用 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）進(jìn)行治療，療效可靠［1-2］。但對于伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂骨折患者而言，骨折波及椎體后壁，椎管受到侵占，合并脊髓馬尾神經(jīng)癥狀的幾率增加，治療頗為棘手［3-4］。我科于2010年8月至2014年2月采用可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道自體松質(zhì)骨植骨治療23例伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂骨折患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者23例，男18例，女5例；年齡54～72歲，平均年齡61.1歲；均為墜落傷；受傷至手術(shù)時間2～5 d，平均時間4 d；骨折部位：T129例、L110例、L24例；均為單椎體骨折；合并橈骨遠(yuǎn)端骨折5例；脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級［5］：C級10例、D 級11例、E級2例?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)行骨密度測定，提示為中重度骨質(zhì)疏松。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

①X線片檢查：椎體楔形改變，前柱高度丟失，椎體后上緣骨折塊突入椎管，后凸畸形，Cobb角增大，骨質(zhì)疏松，部分病例合并椎板骨折。②CT檢查：椎體呈粉碎性骨折，骨折線涉及椎體后壁，椎體后緣骨折塊突入椎管致椎管狹窄，壓迫脊髓馬尾神經(jīng)，部分病例合并椎板骨折。③MRI檢查：提示為新鮮骨折，椎管占位，壓迫脊髓馬尾神經(jīng)。

1.3手術(shù)方法

患者取俯臥位，采用氣管插管全身麻醉。首先行體位后伸復(fù)位，再通過C型臂X線機定位，以傷椎為中心作后正中切口，顯露骨折椎體及上下各一正常椎體，剝離椎旁肌，自動拉鉤牽開，暴露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，定位3個椎體的雙側(cè)椎弓根。于傷椎相鄰正常椎體植入4枚可膨脹型椎弓根螺釘，一側(cè)各2枚，并在傷椎骨折相對不嚴(yán)重的一側(cè)植入1枚可膨脹型椎弓根螺釘，以增加穩(wěn)定性［6］。雙側(cè)釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位，滿意后擰緊固定螺母。C型臂X線機監(jiān)視下行椎管造影：對間接復(fù)位不滿意、椎管仍有骨折塊未復(fù)位并形成占位者行椎管減壓；如造影劑通過順暢、間接復(fù)位滿意，則不需椎管減壓。利用3枚椎弓根螺釘一側(cè)的固定作用維持復(fù)位，去除對側(cè)連接棒，通過專用椎弓根通道擴大器擴張對側(cè)傷椎椎弓根，插入專用植骨漏斗，C型臂X線機監(jiān)視下植入自體髂后上棘松質(zhì)骨（一般為4 mL）。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，留置負(fù)壓引流管，待24 h引流量＜50 mL時予以拔除。

1.4術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后2周切口愈合拆線，鍛煉腰背?。幻?周拍攝1次X線片，根據(jù)骨折愈合情況，一般于10周后下床直立活動。

1.5觀察指標(biāo)

統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中失血量、螺釘植入椎弓根位置優(yōu)良率；記錄術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后6個月傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角，評估術(shù)后6個月脊髓神經(jīng)功能Frankel分級變化情況；記錄隨訪期間手術(shù)相關(guān)感染，椎弓根螺釘松動、斷裂、拔出及后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)中21例患者間接復(fù)位滿意，造影劑通過順暢未行椎管減壓；2例復(fù)位不良、造影劑通過不佳者行椎管減壓。手術(shù)時間95～156 min，平均手術(shù)時間120 min；術(shù)中失血量415～706 mL，平均失血量520 mL。

23例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間10～22個月，平均隨訪時間18個月。椎弓根螺釘均膨脹良好，螺釘植入椎弓根位置的優(yōu)良率為87%。術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后6個月時，傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角分別為54±7、89±4、86±4和（26.7 ±2.9）°、（5.7±0.9）°、（6.5±1.7）°，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=334.520，814.960，P= 0.000，0.000），其中術(shù)后7 d、6個月均較術(shù)前明顯改善（均P=0.000），但術(shù)后7 d與術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.623，0.736）。術(shù)后6個月脊髓神經(jīng)功能Frankel分級（D級2例、E級21例）較術(shù)前明顯改善（χ2=31.926，P=0.000）。隨訪期間患者均未有手術(shù)相關(guān)感染及骨折復(fù)位丟失，未見椎弓根螺釘松動、斷裂、拔出及后凸畸形并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

胸腰椎椎體位于生理曲度移行、應(yīng)力集中的區(qū)域，任何方向的暴力均可造成椎體骨折。老年胸腰椎骨折多為低能量損傷所致的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，表現(xiàn)為楔形壓縮，無椎管占位，經(jīng)保守治療或PKP、PVP治療可取得較好的臨床療效［7］。但對于高處墜落傷所引起的胸腰椎爆裂性骨折，軸向應(yīng)力和/或伴有屈曲應(yīng)力的作用機制導(dǎo)致椎體呈爆炸式裂開，椎體前中柱爆裂性移位的同時常伴有骨折塊向椎管內(nèi)移位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的脊髓馬尾神經(jīng)受損。

此類病例的治療目前仍然是脊柱外科領(lǐng)域的熱點和難點，處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重后果。對于青壯年胸腰椎爆裂性骨折而言，大多為高能量損傷，單純復(fù)位內(nèi)固定不能使進(jìn)入椎管的骨折塊復(fù)位，往往需要椎管減壓后直視下復(fù)位；而伴有骨質(zhì)疏松的老年胸腰椎骨折，多數(shù)通過間接復(fù)位即可達(dá)到滿意效果［8］。

目前臨床常用的手術(shù)方法包括前路內(nèi)固定、后路內(nèi)固定、后路短節(jié)段內(nèi)固定非融合技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)等［9-11］。前路手術(shù)可直視下解除來自脊髓前方的壓迫，但難度大、解剖知識要求高、視野有限、創(chuàng)傷較大。后路椎弓根釘固定術(shù)式簡便、固定牢靠、術(shù)后并發(fā)癥少。其中普通椎弓根螺釘經(jīng)濟(jì)、方便，短期效果顯著，但把持力相對較差，對于常伴有骨質(zhì)疏松的老年患者而言，易出現(xiàn)退釘現(xiàn)象。為解決這一問題，人們研制了可膨脹型椎弓根螺釘、羥基磷灰石椎弓根螺釘?shù)龋靡约訌姽潭ㄐЧ?，減少內(nèi)固定松動并發(fā)癥的發(fā)生。

可膨脹型椎弓根螺釘系統(tǒng)包括1個前1/3部分有分叉的中空椎弓根螺釘和1個金屬內(nèi)芯。植釘技術(shù)與常規(guī)椎弓根螺釘相同，首先將金屬內(nèi)芯旋入已植入的中空椎弓根螺釘，其旋入金屬內(nèi)芯的膨脹作用可使前段分叉張開，增強螺釘把持力，避免出現(xiàn)螺釘松動、拔出現(xiàn)象，提高固定效果［12］，主要適用于骨質(zhì)疏松及脊柱翻修等對內(nèi)固定可靠性要求較高的病例。

對于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折而言，即使通過體位、器械實現(xiàn)了撐開復(fù)位，恢復(fù)了傷椎椎體高度，椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)也未能同時得到復(fù)位，椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，遺留“蛋殼樣椎體”現(xiàn)象［13］，從而導(dǎo)致骨折愈合不良，負(fù)重后復(fù)位丟失，內(nèi)固定松動、失效等并發(fā)癥。自體松質(zhì)骨經(jīng)椎弓根植骨可填充骨折復(fù)位后遺留的空殼，增加傷椎骨量，重塑椎體，既可加速骨折愈合，又對骨折后椎體前柱的復(fù)位起到一定的保護(hù)作用，進(jìn)而達(dá)到防止復(fù)位丟失，預(yù)防后凸畸形的目的［14］。

植骨操作時需根據(jù)骨折壓縮情況、骨折復(fù)位后椎體容積評估植骨量。植骨量不足無法起到植骨作用，植骨量過多則可能導(dǎo)致復(fù)位的椎體后壁骨折塊因受到植骨擠壓而再次突入椎管，造成新的椎管占位。一般植骨量保持在3～5 mL。本組患者植骨量為4 mL，術(shù)后未見植骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，愈合良好，后期骨折復(fù)位丟失率低。還需注意的是，植骨漏斗尖端需始終位于椎體中后1/3前，以防止植骨塊和后緣骨折塊進(jìn)入椎管，再次形成椎管占位。

國內(nèi)肖偉平等［15］的研究結(jié)果表明，膨脹式椎弓根螺釘內(nèi)系統(tǒng)結(jié)合自體髂骨植骨術(shù)式可重建老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的脊柱穩(wěn)定性；竇以寶和羅學(xué)勤［16］平均16個月的隨訪研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合膨脹型椎弓根釘固定在促進(jìn)老年胸腰椎骨折愈合、改善疼痛及減少后凸畸形方面具有良好的臨床效果；本研究平均18個月的隨訪結(jié)果亦表明，應(yīng)用該術(shù)式治療伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折患者，具有復(fù)位滿意、固定可靠等優(yōu)點，臨床效果良好。

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（本文編輯：張輝）

R683.2，R687.3

B

1674-666X（2016）03-184-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.010

457000河南省濮陽市中醫(yī)院骨五科（葛占洲，伍永權(quán)，常宗偉）；200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)（王碩）

E-mail：gzz8693596@163.com