肉毒素在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

邱俊

肉毒素在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

邱俊

A型肉毒素可以使肌肉松弛麻痹，起到緩解肌肉痙攣、降低肌張力的作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肌痙攣、肌張力障礙性和疼痛性疾病等康復(fù)領(lǐng)域。各研究表明其臨床效果明顯，療效顯著，是一種副作用輕微且可逆，簡(jiǎn)便易行、安全有效的治療方法。本文主要總結(jié)探討肉毒素在額橫紋、面肌痙攣、Meige綜合征、小兒痙攣性腦癱、腦卒中康復(fù)治療、難治性疼痛方面的應(yīng)用。

肉毒素；康復(fù)領(lǐng)域；應(yīng)用進(jìn)展

A型肉毒素(BXT A)是肉毒梭菌產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，一種鋅肽鏈內(nèi)切酶，作用部位為神經(jīng)-肌肉接頭處，作用底物為突觸前膜的突觸相關(guān)膜蛋白SNAP-25，肉毒素通過對(duì)這些膜聯(lián)系蛋白或跨膜蛋白的裂解，阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳遞，抑制乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌肉松弛性麻痹，起到緩解肌肉痙攣、降低肌張力的作用[1]。本文主要闡述肉毒素在康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用進(jìn)展。

1 肉毒素在額橫紋中的應(yīng)用

張敬東等[2]回顧性研究了42例先后兩次采用不同劑量BTX A接受去除額橫紋治療者，比較兩次治療后額橫紋的評(píng)分、患者滿意度評(píng)分及療效持續(xù)時(shí)間。結(jié)論是低劑量注射BTX A治療額橫紋可取得與高劑量注射基本相同的效果，并且使患者治療后的滿意度增加。

2 肉毒素在面肌痙攣、Meige綜合征等領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

方桂倫等[3]研究158例面肌痙攣和Meige綜合征患者接受6輪小劑量A型肉毒素[15～46 U，平均(25.5±2.4)U]癥狀改善率均在94%以上。治療3年后仍有94.87%的患者癥狀改善率≥50%，且療效持續(xù)10周以上，各輪間起效時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間和癥狀改善率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，得出小劑量BTX A重復(fù)局部注射治療面肌痙攣和Meige綜合征療效確切，作用持久，無明顯不良反應(yīng)的結(jié)論。曾真珍等[4]通過應(yīng)用BTX A局部多點(diǎn)注射痙攣肌肉，共409例，藥物濃度為0.1～0.2 μg/mL，療效維持時(shí)間平均7個(gè)月，BTX A治療肌張力障礙是一種安全有效，副作用輕微且可逆，簡(jiǎn)便易行的治療方法。

3 肉毒素在小兒痙攣性腦癱的應(yīng)用

齊亞超等[5]通過選取痙攣性腦癱患兒114例，分為3組，應(yīng)用肌電圖進(jìn)行引導(dǎo)定位，分別給予不同劑量的BTX A于痙攣肌內(nèi)注射，并配合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表 (GMFM88項(xiàng))，改良Ashworth痙攣量表(MAS)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用兒科生活質(zhì)量調(diào)查表對(duì)患兒生活質(zhì)量進(jìn)行分析，得出應(yīng)用肌電圖定位行肌內(nèi)注射BTX A可明顯改善腦性癱瘓患兒的各項(xiàng)指標(biāo)，不同劑量間療效無顯著差別的結(jié)論。彭桂蘭等[6]選取45例痙攣性腦癱患兒，以小腿三頭肌為靶肌，隨機(jī)分為兩組肌肉注射BTX A，肌電定位組和反向徒手牽拉定位組。注射劑量及康復(fù)訓(xùn)練均相同。得出應(yīng)用肌電圖引導(dǎo)準(zhǔn)確定位，優(yōu)于徒手牽拉定位的顯著療效的結(jié)論。程明高[7]選取86例痙攣型腦癱患兒，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加肉毒素注射治療組。得出在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予A型肉毒素治療效果顯著的結(jié)論。石海燕[8]選取痙攣性腦癱患兒42例，隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組和局部肌內(nèi)注射BTX-A聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療組。得出局部肌肉注射BTX-A聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療效果更明顯的結(jié)論。楊花芳等[9]選取腦癱患兒44例，隨機(jī)分為治療組和肉毒素注射對(duì)照組。采用MAS、GMFM88項(xiàng)測(cè)定患兒運(yùn)動(dòng)能力，關(guān)節(jié)量角器測(cè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。得出BTX-A可以降低肌張力，起到協(xié)同治療效果的結(jié)論。

4 肉毒素在腦卒中康復(fù)治療方面的應(yīng)用

劉新通等[10]通過選取104例病程在6個(gè)月之內(nèi)的腦卒中患者，隨機(jī)分為兩組。治療組給予BTX A注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組僅給予康復(fù)治療。結(jié)果治療組改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，患側(cè)上肢Fugl-meye評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。得出肉毒素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌痙攣者能明顯緩解其肌痙攣，提高患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的結(jié)論。鮑曉等[11]選取因腦梗死后上肢局部肌肉痙攣患者88例，隨機(jī)分為單純康復(fù)治療組和注射肉毒素配合康復(fù)訓(xùn)練組。比較兩組治療前和治療4周后MAS、UEFT、MBI以及肢體靜息位置評(píng)分和上肢3個(gè)運(yùn)動(dòng)任務(wù)功能性活動(dòng)評(píng)分。得出肉毒素對(duì)于腦梗死后患者上肢局部肌痙攣治療臨床療效較好，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)好的結(jié)論。王瑞臣[12]選取腦卒中伴上肢肌肉痙攣患者60例，隨機(jī)分為康復(fù)組和聯(lián)合組，聯(lián)合組患者在肱二頭肌及前臂屈肌群肌腹分點(diǎn)BTX-A，然后行上肢康復(fù)訓(xùn)練。得出A型肉毒素肌腹注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中上肢痙攣患者上肢肌張力，提高患者上肢活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，效果可靠值得應(yīng)用的結(jié)論。吳濤等[13]篩選早期腦卒中后下肢有輕度痙攣的患者20例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組，早期肉毒素治療組。早期肉毒素治療組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，在電刺激引導(dǎo)下行小腿三頭肌和脛骨后肌肉毒素注射治療。得出卒中后早期A型肉毒素注射治療可以明顯降低患者痙攣下肢肌張力，并提高患者遠(yuǎn)期步行能力和生活自理能力的結(jié)論。張淑云[14]選取35例腦卒中后難治性、痙攣性足下垂患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為BTX-A+康復(fù)治療組和單純康復(fù)治療組。采用電刺激引導(dǎo)的BTX-A注射方法，將BTX-A分別注射到小腿三頭肌。分別于治療后2周、4周時(shí)評(píng)定踝背伸時(shí)MAS、下肢的Fulg-Meyer計(jì)分和步速。得出BTX-A結(jié)合康復(fù)治療能有效緩解跖屈肌痙攣，但對(duì)于功能性改善不明顯的結(jié)論。楊偉民等[15]對(duì)BTX A治療的82例面部肌張力障礙的患者進(jìn)行回顧性研究，用Cohn量表進(jìn)行病情評(píng)估，結(jié)果是BTX A治療之后病情好轉(zhuǎn)是顯著的，可重復(fù)治療，并能再次取得療效。得出BTX A局部肌肉注射是治療面部肌張力障礙的一種安全、有效的治療方法。

5 肉毒素在難治性疼痛方面的應(yīng)用

有研究表明BTX A在治療難治性疼痛方面具有較好療效[16]。BTX A作用持續(xù)3～6個(gè)月，因此為持續(xù)療效需重復(fù)治療。梁志紅等[17]將203例三叉神經(jīng)痛患者分為4組對(duì)BTX A治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，3項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)道試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。得出BTX A治療三叉神經(jīng)痛有一定療效，無明顯副作用的結(jié)論。代國(guó)蘭等[18]選取60例慢性每日頭痛患者隨機(jī)分2組。觀察組采用BTX A，對(duì)照組采用利多卡因加醋酸潑尼松龍注射液，兩組同時(shí)進(jìn)行頭部固定點(diǎn)和痛點(diǎn)一次性注射。結(jié)果觀察組患者頭痛的程度、頻率、持續(xù)的時(shí)間緩解率96.7%(P＜0.01)，明顯高于對(duì)照組86.6%(P＞0.05)。得出A型肉毒素注射治療慢性每日頭痛的同時(shí)，配合嚴(yán)密的護(hù)理觀察，能使治療安全有效進(jìn)行，取得明顯療效的結(jié)論。

綜上所述，A型肉毒素現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肌痙攣、肌張力障礙性和疼痛性疾病等康復(fù)領(lǐng)域。但是臨床應(yīng)用A型肉毒素其用量因靶肌肉的大小、藥物效力、注射部位等多因素未能明確最佳應(yīng)用劑量。國(guó)外研究表明，增加A型肉毒素劑量并不能明顯延長(zhǎng)其療效的持續(xù)時(shí)間，而反復(fù)多次或大劑量注射是造成機(jī)體抵抗力產(chǎn)生及早期耐藥的重要原因[19-20]。因此，肉毒素應(yīng)用的最優(yōu)劑量、有效性、安全性還有待進(jìn)一步的研究探索。

[1]Klein AW.The Therapeutic potential of botulinum toxin[J].Dermatol Surg，2004，19(1)：81-84.

[2]張敬東，楊海晶，陳梅，等.A型肉毒素治療額橫紋劑量探討[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2013(7)：681-682.

[3]方桂倫，李娟，鄭錦志，等.小劑量A型肉毒素治療面肌痙攣和Meige綜合征的長(zhǎng)期療效與安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006(8)：995-997.

[4]曾真珍，付耀高，李又佳.A型肉毒素治療肌張力障礙的效果及護(hù)理體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007(9)：1545-1546.

[5]齊亞超，李亞洲，肖向建，等.不同劑量的A型肉毒素治療小兒痙攣性腦性癱瘓的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(35)：4814-4816.

[6]彭桂蘭，黃種欽，王央丹，等.不同定位方式下靶肌肉注射肉毒素治療腦癱的臨床觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(3)：269-271.

[7]程明高.A型肉毒素治療痙攣型腦性癱瘓的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013(22)：108.

[8]石海燕.A型肉毒素治療兒童雙下肢痙攣性腦癱的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013(20)：558-559.

[9]楊花芳，左月仙，李愛霞，等.肉毒素A治療腦性癱瘓應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)藥，2012(3)：359-360.

[10]劉新通，王麗娟，汪萍，等.肉毒素A及康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后上肢痙攣的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(10)：712-714.

[11]鮑曉，李偉峰，劉惠宇.肉毒素對(duì)腦梗死后患者上肢局部肌痙攣治療的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2015(3)：36.

[12]王瑞臣.A型肉毒素肌腹注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢痙攣的改善作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013(21)：69.

[13]吳濤，董燕，李建華.早期下肢肉毒素治療對(duì)腦卒中患者遠(yuǎn)期步態(tài)及生活質(zhì)量的影響[C].2014年浙江省物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2014.

[14]張淑云.A型肉毒素治療卒中后痙攣性足下垂[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，23(5)：11.

[15]楊偉民，張強(qiáng)，劉合玉.A型肉毒素治療偏癱側(cè)面部肌張力障礙[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2005(7)：755-756.

[16]Jabbari B，Machado D.Treatment of refractory pain with botulinum toxins-an evidence-based review[J].Pain Med，2011，12(11)：1594-1606.

[17]梁志紅，黃稔歡，史宗道，等.A型肉毒素(BTX A)治療三叉神經(jīng)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015(3)：401-406.

[18]代國(guó)蘭，成愛霞.注射A型肉毒素治療慢性每日頭痛的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012(1)：45-46.

[19]高寶勤，王桂芬，王雅潔，等.A型肉毒素聯(lián)合自家康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣性腦性癱瘓[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(2)：235-238.

[20]馬彩國(guó)，張利國(guó)，趙玉香，等.A型肉毒素治療痙攣性腦性癱瘓30例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(8)：850-851.

Botulinum Toxin Type A can paralyze muscular flaccidity so as to achieve the function of relieving muscle spasm and reducing muscular tension，which is now widely used in rehabilitation field such as myospasm，muscular tension aplastic and painful diseases.Researches show that it has obvious clinical effect that can be a simple and safe treatment method with minor and reversible side effect.The paper mainly summarizes the application of Botulinum Toxin in the treatment of forehead band，prosopospasm，Meige syndrome，pediatric spastic cerebral palsy，stroke，and refractory pains.

Botulinum Toxin；Rehabilitation field；Application progress

2016-04-27)

1005-619X(2016)11-1135-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.005

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)中醫(yī)理療科