以耳鳴為首發(fā)癥狀的真性紅細(xì)胞增多癥1例

余麗亞劉家佳　彭安全

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·短篇報(bào)道·

以耳鳴為首發(fā)癥狀的真性紅細(xì)胞增多癥1例

余麗亞1劉家佳2彭安全2

1湖南省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（長(zhǎng)沙，410007）

2中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院耳鼻咽喉科

真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV）是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇，臨床以紅細(xì)胞數(shù)及容量顯著增多為特點(diǎn)，出現(xiàn)多血質(zhì)及高黏滯血癥所致的癥狀。我科收治1例以耳鳴為首發(fā)及主要癥狀的PV患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，59歲，因左側(cè)耳鳴1.5年，反復(fù)眩暈1月入院?；颊哂?013年10月無(wú)明顯誘因下感左側(cè)耳鳴，呈持續(xù)“嗡嗡”樣，并感頭昏，無(wú)眩暈，感視物模糊，偶感惡心，無(wú)嘔吐，一般生活不受影響，一直未處理，平時(shí)感睡眠欠佳。于2014年，患者出現(xiàn)左側(cè)耳部癢痛，并流膿，患者就診于湘雅醫(yī)院，予以耳部癢痛好轉(zhuǎn)，耳鳴頭昏癥狀無(wú)緩解，住院神經(jīng)內(nèi)科，予以支持治療，感頭昏好轉(zhuǎn)出院，耳鳴無(wú)效，再次就診我科，耳鳴無(wú)效，于2015年3月20日患者出現(xiàn)眩暈，耳鳴加重，休息后眩暈自行緩解，持續(xù)約5min，于2015年4月5日，再次發(fā)作眩暈，有視物旋轉(zhuǎn)，胸悶不適，急診我院，門診以“眩暈耳鳴”收住院。既往史：2014年12月診斷有痛風(fēng)，一直口服別嘌呤醇治療，現(xiàn)無(wú)關(guān)節(jié)不適，無(wú)其他病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏。無(wú)不良嗜好，無(wú)類似家族病史。入院體查：三測(cè)正常，發(fā)育正常，口唇及指尖絳紫色，心肺未見明顯異常，腹部可捫及有脾臟肋下三指，無(wú)壓痛，全身無(wú)明顯異常淋巴結(jié)腫大。?？茩z查：左側(cè)鼓膜小穿孔，粗側(cè)聽力雙側(cè)聽力下降。入院后予以檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞21.26×109/L，血紅蛋白196g/l，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)7.12×1012/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.26×109/L，中性粒細(xì)胞比值81.20%，淋巴細(xì)胞比值12.7%，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.73×109/L，紅細(xì)胞壓積60.2%，紅細(xì)胞體積分布寬度-CV22.4%，紅細(xì)胞體積分布寬度-SD65.3fL，血小板壓積0.38%，血小板體積分布寬度22.9fL；電測(cè)聽右側(cè)感音神經(jīng)性聾（中度），左側(cè)混合性聾，高頻聽力下降明顯，耳部CT無(wú)明顯異常；腹部B超脾臟大并囊腫，脂肪肝，腎功能尿酸稍高464.4umol/l，余檢查基本正常。當(dāng)時(shí)處理：生理鹽水100ml+頭孢他啶2gbid，葡萄糖500ml+維生素C2.0靜脈滴注，2天后患者感頭昏眩暈好轉(zhuǎn)，耳鳴無(wú)緩解，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞21.97×109/L，血紅蛋白187g/ l，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.79×1012/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)18.15× 109/L，中性粒細(xì)胞比值82.70%，淋巴細(xì)胞比值11.0%，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.91×109/L，紅細(xì)胞壓積55.8%，紅細(xì)胞體積分布寬度-CV21.9%，紅細(xì)胞體積分布寬度-SD61.9fL，并出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.097×1012/L，高熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比值2.3%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比值15.5%，低熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比值84.5%，中熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比值13.2%，網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量27.8pg。

請(qǐng)血液科會(huì)診考慮PV（真性紅細(xì)胞增多癥）？建議完善相關(guān)基因檢測(cè)及心臟彩超、肺部CT等檢測(cè)。我們完善相關(guān)檢查同時(shí)回顧患者既往湘雅就診過(guò)程，并再次反復(fù)詢問(wèn)病史：患者對(duì)洗發(fā)水沐浴露過(guò)敏有10余年，有明顯瘙癢。感雙側(cè)手指尖麻木2年。湘雅予以檢查血常規(guī)（2014.05.13）有白細(xì)胞16.90×109/L，中性粒細(xì)胞稍升高，紅細(xì)胞正常，血小板基本正常，頸部血管B超有斑塊形成，雙側(cè)視通路肌電圖正常，雙側(cè)聽通路有中樞段受阻，尿酸712umol/l。根據(jù)會(huì)診完善骨髓穿刺檢查示：示骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系及巨核系增生性骨髓象。JAK2-V617F基因檢測(cè)到有突變。心臟、盆腔B超正常，肺部CT有支氣管炎。根據(jù)患者血常規(guī)及基因檢測(cè)、骨髓檢測(cè)結(jié)果，診斷真性紅細(xì)胞增多癥可能性大，予以轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科繼續(xù)治療。

2討論

PV是一種原因未明的不依賴促紅細(xì)胞生成素（EPO）的造血干細(xì)胞克隆性疾病。最近研究表明紅系祖細(xì)胞對(duì)其他多種造血因子 （rIL-3，SCF，GMC S F，IGF-1等）敏感、對(duì)抗凋亡蛋白bcl-2高表達(dá)引起存在凋亡異常、造血干細(xì)胞細(xì)胞遺傳學(xué)異常及受體和信號(hào)傳導(dǎo)異常引發(fā)PV發(fā)?。?，2］，PV與JAK2酪氨酸激酶突變（JAK2V617F）之間有密切聯(lián)系［3］。

PV起病隱匿，無(wú)癥狀期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或者數(shù)年，常在血常規(guī)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。很多癥狀和體征都與血容量和血液粘滯度增高有關(guān)。最早出現(xiàn)的癥狀常為血液循環(huán)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)方面的有關(guān)癥狀。常見的癥狀有頭暈、頭疼、頭脹、眩暈、耳鳴、疲乏、視力改變、心慌氣短、怕熱、出汗、肢體麻木、血栓形成、栓塞和出血等，本病也因骨髓細(xì)胞過(guò)度增殖，使核酸代謝過(guò)高，血液尿酸濃度升高，部分病人可發(fā)生尿酸腎病，表現(xiàn)為尿結(jié)石和腎絞痛或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀［4］。最常見的體征是多血細(xì)胞引起的面部、口唇、手掌和結(jié)膜充血，呈紫紅色，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜也有充血。約70%以上患者動(dòng)脈血壓升高。約67%的患者可有脾臟中、重度腫大，在一定程度上可與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。約20%患者可能有肝大，隨疾病的發(fā)展，腫大越明顯［5］。

耳鳴作為耳鼻咽喉科很常見的癥狀之一，病因常見有：中耳炎、突聾、藥物中毒性耳聾、梅尼埃病、耳硬化癥等。但耳鳴發(fā)生機(jī)制不明確，有關(guān)耳鳴形成機(jī)制的假說(shuō)也很多，但均并不能解釋所有的耳鳴現(xiàn)象。PV引起耳鳴的機(jī)制可能與血細(xì)胞過(guò)度增殖引起血容量增多、血液粘滯度增高有關(guān)，當(dāng)血流顯著緩慢，造成中樞及耳蝸慢性缺血缺氧，出現(xiàn)中樞和耳蝸功能退行性改變或者異常放電可能。

盡管很多文獻(xiàn)上都指出真性紅細(xì)胞增多癥有耳鳴癥狀，但以耳鳴為首發(fā)癥狀的患者報(bào)道極少，從這個(gè)病例，我們?cè)诨颊叱醮卧\療中，患者耳鳴、頭昏、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)等一系列癥狀，追問(wèn)既往有對(duì)洗發(fā)水過(guò)敏并出現(xiàn)、指尖麻木癥狀，通過(guò)體格檢查患者有口唇指尖發(fā)紺、脾臟增大，通過(guò)常規(guī)檢驗(yàn)有尿酸增高、沒有任何炎癥表現(xiàn)的白細(xì)胞明顯增高，其實(shí)這些都可以用真性紅細(xì)胞增多癥一種疾病來(lái)解釋所有的異常。臨床上很多疾病都有多樣癥狀，患者常常主要以一個(gè)或者幾個(gè)癥狀就診，而被誤斷為其他疾病，使得療效欠佳。作為一名合格的醫(yī)生，仔細(xì)詢問(wèn)病史，完善體格檢查，用一種疾病來(lái)解釋所有癥狀，找到疾病的根本原因是治療患者的基礎(chǔ)。

1葉蕾，白潔．真性紅細(xì)胞增多癥發(fā)病機(jī)制及其研究進(jìn)展［J］．國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2007，30（4）：342-345．

2白潔，邵宗鴻，劉鴻，等.真性紅細(xì)胞增多癥患者骨髓CD34陽(yáng)性細(xì)胞［J］.中華血液學(xué)雜志，2004，10，25（4）：617-620.

3Raya JM，ArenillasL，Domingo A，et a1．Refractory anemia wi th ringed side roblasts associated with thrombocytosis:comparative analysis of marked with non-marked thrombocytosis and relation ship with JAK2 v617F mutational status［J］．Int J Hematol，2008，88（4）：387-395．

4趙華明，茹晉麗，等.繼發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥急性痛風(fēng)一例報(bào)告［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2009，03（04）:301-302.

5白潔，邵宗鴻，井麗萍，等.185例真性紅細(xì)胞增多癥的臨床分析［J］.中華血液學(xué)雜志，2002，11，23（11）: 578-580.

（收稿:2015-04-28修回：2015-06-22）

余麗亞，主治醫(yī)師.Email:414810770@qq.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.024