全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征與安全性探討

林加寶 徐小盛 張霄鵬 李小偉

全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征與安全性探討

林加寶 徐小盛 張霄鵬 李小偉

目的 探討全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征與安全性。方法 回顧性分析2008年10 月至2015年2月全甲狀腺切除術(shù)170例患者的臨床資料。結(jié)果 甲狀腺癌74例，巨大多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫59 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單側(cè)切除術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)12例，頑固性結(jié)節(jié)性橋本氏病25例。術(shù)后均恢復(fù)良好，痊愈出院。術(shù)后1例出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)治療3個(gè)月后恢復(fù)正常；17例有一過(guò)性低鈣血癥表現(xiàn)，對(duì)癥治療后改善。結(jié)論 分化型甲狀腺癌或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；良性病變但已失去正常甲狀腺組織者；頑固性橋本氏病伴有壓迫癥狀，為全甲狀腺切除術(shù)的主要手術(shù)指征。術(shù)中細(xì)致精準(zhǔn)的解剖是確保手術(shù)安全性的關(guān)鍵。

全甲狀腺切除術(shù) 手術(shù)指征 安全性

全甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用范圍一直有爭(zhēng)議，隨著外科手術(shù)水平的提高和手術(shù)設(shè)備的更新，近年來(lái)全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證有擴(kuò)大的趨勢(shì)，全甲狀腺切除術(shù)患者逐年增加。本文回顧性分析2008年10月至2015 年2月170例全甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料，探討全甲狀腺切除術(shù)的指征［1］，及術(shù)中操作要點(diǎn)及并發(fā)癥防治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者170例，其中男23例，女147例；年齡22～80歲，平均46.8歲。甲狀腺乳頭狀癌60例，甲狀腺濾泡狀癌8例，甲狀腺髓樣癌2例，甲狀腺癌行單側(cè)腺葉切除術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)4例；巨大多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫59例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行單側(cè)腺葉切除術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)12例，頑固性橋本病25例。74例甲狀腺癌中甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例，濾泡狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定，血清鈣、磷測(cè)定，甲狀旁腺素測(cè)定，甲狀腺B超檢查，間接喉鏡或頸部CT檢查。甲狀腺癌同時(shí)行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)6例，一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)14例，選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)30例。其余均為全甲狀腺切除術(shù)。

2　 結(jié)果

170例患者中1 例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，間接喉鏡檢查系一側(cè)聲帶麻痹，經(jīng)維生素B1、彌可保、激素等治療，于術(shù)后3個(gè)月發(fā)音恢復(fù)正常，間接喉鏡檢查聲帶活動(dòng)已正常；17例出現(xiàn)手足麻木或伴有口角抽動(dòng)，術(shù)后2～7d血鈣下降，經(jīng)補(bǔ)鈣等治療后癥狀消失，血鈣恢復(fù)正常；無(wú)永久性的低血鈣發(fā)生。所有患者術(shù)后均有不同程度的甲狀腺功能低下表現(xiàn)，均服用左旋甲狀腺素片，并根據(jù)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺激素（TSH）水平隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，終生替代治療，口服優(yōu)甲樂(lè)100～150μg/d，患者依從性良好。

3　 討論

全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征仍然是甲狀腺外科爭(zhēng)論的熱點(diǎn)［2］。對(duì)于甲狀腺癌患者，雙側(cè)甲狀腺癌行全甲狀腺切除手術(shù)無(wú)爭(zhēng)議，單側(cè)甲狀腺癌伴對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)行全甲狀腺切除指征也已明確；對(duì)于甲狀腺良性疾病施行甲狀腺全切除必須予以嚴(yán)格掌握，防止因其切除過(guò)多引起的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后需長(zhǎng)期服用甲狀腺素所造成的不便。在術(shù)前B超檢查，甲狀腺掃描或術(shù)中探查顯示甲狀腺呈廣泛多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)較難保留正常甲狀腺組織，方可考慮施行全甲狀腺切除術(shù)；對(duì)橋本氏病伴有壓迫癥狀者可視為全甲狀腺切除指征之一［3］。盡管主張實(shí)行甲狀腺全切除的觀點(diǎn)漸成主流，但國(guó)內(nèi)對(duì)此仍存在爭(zhēng)議，作者認(rèn)為全甲狀腺切除術(shù)指征是：（1）分化型甲狀腺癌累及雙側(cè)腺葉。（2）乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）一側(cè)為惡性腫瘤對(duì)側(cè)有可疑結(jié)節(jié)［4］。（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤病變廣泛已無(wú)正常甲狀腺體存在。（5）頑固性橋本氏病經(jīng)臨床正規(guī)治療6個(gè)月未見(jiàn)明顯療效且有明顯壓迫癥狀或惡性病灶可疑［5］。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其損傷發(fā)生率0%～8%。以往對(duì)避免喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防包括：在施行甲狀腺部分或全切時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。但由于其結(jié)扎部位靠近頸動(dòng)脈鞘，位置深，在操作上常較困難。在氣管食管溝先解剖喉返神經(jīng)，再結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，在直視下操作，但神經(jīng)走行并不恒定，解剖過(guò)程中存在損傷可能，在甲狀腺假囊內(nèi)行甲狀腺切除，可以保護(hù)喉返神經(jīng)，但惡性患者會(huì)影響手術(shù)的根治效果，容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。呂新生等［6］的研究提示約80%的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生在神經(jīng)入喉處下方＜2cm，因該處甲狀腺葉位置固定，與環(huán)甲關(guān)節(jié)極為接近，有豐富的網(wǎng)狀血管組織，手術(shù)時(shí)容易造成喉氣管交界平面處的出血，為控制出血，較易鉗夾或縫扎組織過(guò)多過(guò)深，在神經(jīng)進(jìn)入咽下縮肌的前方易將其損傷。作者認(rèn)為可利用甲狀腺下動(dòng)脈或甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的重要標(biāo)志，因絕大多數(shù)的喉返神經(jīng)均在甲狀腺下動(dòng)脈后方經(jīng)過(guò)，因此結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈一定要裸化血管，充分顯露喉返神經(jīng)，然后自下往上進(jìn)行細(xì)致準(zhǔn)確的解剖。

甲狀旁腺損傷是全甲狀腺切除術(shù)的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.5%～1.0%，最高有10%的報(bào)道。甲狀腺全切除時(shí)如何保留甲狀旁腺和甲狀旁腺的血供是非常重要的，作者的做法是精細(xì)地蝶形切開(kāi)甲狀腺固有包膜，并保留其基底部的假包膜和來(lái)源于甲狀腺上或下動(dòng)脈分支血供，充分保證甲狀旁腺的血供，也避免甲狀旁腺損傷所帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥和甲狀旁腺功能低下而出現(xiàn)的低血鈣。對(duì)預(yù)防和治療甲狀旁腺損傷作者認(rèn)為：（1）對(duì)術(shù)中因操作不謹(jǐn)慎或者誤切下的甲狀旁腺，可以用鹽水做沉浮試驗(yàn)，確定為甲狀旁腺者可以種植到健側(cè)的胸鎖乳突肌內(nèi)。（2）術(shù)后常規(guī)預(yù)防性地應(yīng)用葡萄糖酸鈣10～20ml/d。（3）對(duì)有低鈣表現(xiàn)的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、甲狀旁腺素，加大葡萄糖酸鈣的用量，以控制低鈣抽搐的發(fā)生。

總之，只要嚴(yán)格掌握好全甲狀腺切除手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)中認(rèn)真、細(xì)致、精確的解剖，全甲狀腺切除手術(shù)是安全可行的。術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率較低，約1%左右；甲狀旁腺損傷的發(fā)生率約10%左右，術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者的血鈣及甲狀旁腺素的變化，對(duì)于低鈣血癥的患者需積極預(yù)防和治療；甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高，約＞70%，但仍然可以用左旋甲狀腺素行有效的替代治療，患者的依從性良好。

1 Tezelman S，Borucu I，Senyurek-Giles Y. The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter .World Journal of Surgery，2009，33（03）：400～405.

2 王深明.甲狀腺外科的進(jìn)展與熱點(diǎn)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（3）：174～180.

3 王 瑜.富曉敏. 甲狀腺全切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性橋本氏甲狀腺炎的效果探究. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013， 26（13）：1744～1746.

4 郭朱明，李秋梨，李浩.2009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療指南解讀.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（10）：859～862.

5 段學(xué)寧.全甲狀腺切除術(shù)治療頑固性橋本氏甲狀腺炎的效果探討.中國(guó)臨床醫(yī)生， 2003， 31（1）：26～28.

6 呂新生，李新?tīng)I(yíng)，王志明， 等.甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)治療.中華外科雜志， 2005， 43（5）：301～303.

317500 浙江省溫嶺市中醫(yī)院