動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者行介入封堵治療的臨床觀察

余忠琴 朱輝銀 李濤 肖玉 張勇 席世兵

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者行介入封堵治療的臨床觀察

余忠琴 朱輝銀 李濤 肖玉 張勇 席世兵

目的 觀察動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）患者行介入封堵術(shù)的臨床效果。方法 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者178例，經(jīng)臨床及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）確診，并行左右心導(dǎo)管、主動(dòng)脈弓降部造影檢查，應(yīng)用經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)治療［方法：蘑菇傘封堵法、彈簧栓法、Amplatzer第二代封堵器（ADO-II）封堵法］，術(shù)后即刻行主動(dòng)脈弓降部造影和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查觀察療效，術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、X線胸片、心電圖隨訪觀察。結(jié)果 經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵成功率98.9%。失敗原因：大型PDA1例，伴重度肺動(dòng)脈高壓放置封堵器后血壓下降1例。并發(fā)癥：術(shù)后1h封堵器脫落 1例，降主動(dòng)脈血流速度增快1例，左肺動(dòng)脈血流速度增快1例，溶血1例。結(jié)論 經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵治療創(chuàng)傷小，操作安全，并發(fā)癥低，在適應(yīng)證范圍內(nèi)可以替代外科治療。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 介入封堵 隨訪

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是常見的先天性心臟病之一，占先天性心臟病發(fā)病率約10%［1］。本文回顧性分析2010年5月至2013年10月動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者178例的臨床資料。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2013年10月本院診斷為PDA并接受經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)治療的患者178例，男72例，女106例；年齡8個(gè)月～24歲，平均年齡3.7歲。體重最小6kg。其中合并繼發(fā)孔型房間隔缺損5例、室間隔缺損3例、二尖瓣中量反流1例。術(shù)前經(jīng)臨床、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）確診。

1.2 治療方法 （1）麻醉：術(shù)前禁食水6h，嬰幼兒及不配合年長兒均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，配合者采用腹股溝穿刺點(diǎn)處2%利多卡因局麻。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼吸、心電圖、血氧飽和度等。（2）介入材料：蘑菇傘封堵法采用深圳先健公司生產(chǎn)的PDA封堵器及輸送系統(tǒng)；Cook可控彈簧栓法采用Cook公司的可控彈簧栓子及配套輸送系統(tǒng)；Amplatzer第二代封堵器（ADO-II）及輸送系統(tǒng)為AGA Medical Corporation 生產(chǎn)。（3）手術(shù)方法：穿刺股靜脈，行右心導(dǎo)管檢查，穿刺股動(dòng)脈行降主動(dòng)脈造影，通常選擇左側(cè)位，測量PDA直徑，了解其形態(tài)及位置。蘑菇傘封堵器、ADO-II封堵器：將所選擇的封堵器（PDA最窄直徑＞2～6mm）沿輸送鋼纜經(jīng)股靜脈、肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管送至降主動(dòng)脈，待封堵器盤面完全張開后，將輸送鞘管及輸送鋼纜一起回撤至PDA主動(dòng)脈側(cè)，固定輸送鋼絲，僅回撤輸送鞘管至PDA肺動(dòng)脈側(cè)，使封堵器腰部固定于PDA內(nèi)，5～10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，若證實(shí)封堵器位置合適、形狀滿意，可操縱旋轉(zhuǎn)柄將封堵器釋放。Cook可控彈簧栓法：適用于直徑≤2mm的PDA。經(jīng)股動(dòng)脈插入端孔導(dǎo)管至降主動(dòng)脈，經(jīng)PDA入主肺動(dòng)脈，選擇適當(dāng)直徑的可控彈簧圈經(jīng)導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈，將1.5～2mm彈簧圈置于PDA的肺動(dòng)脈側(cè)，2～3mm彈簧圈置于PDA的主動(dòng)脈側(cè)，若彈簧圈位置、形狀滿意可操縱旋轉(zhuǎn)柄將彈簧圈釋放，5～10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，成功后撤出導(dǎo)管，壓迫止血。

1.3 術(shù)中及術(shù)后處理 血管穿刺后肝素化（100U/kg），術(shù)中、術(shù)后靜脈給予1～2d抗生素預(yù)防感染，術(shù)后血管穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h，臥床12h，術(shù)后1d，1、3、6、12個(gè)月隨診，復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖及X線胸片。

2　 結(jié)果

2.1 介入治療結(jié)果 178例PDA患者中176例介入封堵成功，成功率98.9%。2例失敗，其中1例在主動(dòng)脈弓降部造影后顯示為大型PDA而放棄封堵，另外1例伴重度肺動(dòng)脈高壓試封堵后血壓下降而放棄封堵。176例成功封堵患者中選用蘑菇傘封堵器166例，Cook可控彈簧栓8例，ADO-II封堵器2例。

3　 討論

20世紀(jì)90年代中晚期彈簧栓及Amplatzer蘑菇傘狀PDA封堵器在我國開始應(yīng)用。PDA介入治療的絕對(duì)適應(yīng)證為體重≥4kg，具有臨床癥狀、心臟超負(fù)荷表現(xiàn)或有連續(xù)性雜音，不合并需要外科手術(shù)的心臟畸形的PDA。相對(duì)適應(yīng)證為：（1）體重4～8kg，具有臨床癥狀、心臟超負(fù)荷表現(xiàn)或有連續(xù)性雜音，不合并需要外科手術(shù)的心臟畸形的PDA。（2）無典型連續(xù)性雜音及臨床癥狀的“沉默型”PDA。（3）≥14mm的PDA。（4）感染性心內(nèi)膜炎控制后＜3個(gè)月的PDA。（5）合并輕-中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕-中度主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的PDA［2］。

PDA封堵前均需行右心導(dǎo)管檢查，了解肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力，判定肺動(dòng)脈高壓的性質(zhì)。如合并重度肺動(dòng)脈高壓者，需行急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（吸氧或應(yīng)用伊洛前列素、腺苷或NO三種藥物），陽性者可行封堵。當(dāng)急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)不能明確肺動(dòng)脈高壓性質(zhì)時(shí)，則行封堵試驗(yàn)，試驗(yàn)性封堵后，肺動(dòng)脈收縮壓降低＞20%或30mmHg，肺小血管阻力下降，而主動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈血氧飽和度無下降，且無全身反應(yīng)者，可進(jìn)行封堵［3，4］。本院一例19歲PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓患者在放置封堵器后出現(xiàn)血壓下降，同時(shí)出現(xiàn)心悸氣短、心前區(qū)不適等反應(yīng)，故放棄堵閉。

PDA封堵術(shù)后出現(xiàn)溶血主要與術(shù)后殘余分流量過大或封堵器過多凸入主動(dòng)脈有關(guān)，大部分經(jīng)內(nèi)科保守治療可緩解，陳新梅等［5］總結(jié)502例PDA封堵術(shù)后患者有9例發(fā)生溶血，均經(jīng)內(nèi)科保守治療緩解。如殘余分流量較大、內(nèi)科保守治療無效時(shí)可再植入一個(gè)或多個(gè)封堵器，癥狀持續(xù)不緩解者則可酌情行外科手術(shù)治療。

小嬰兒（尤其年齡＜6個(gè)月）PDA的封堵一般難度較高，容易引起較多的并發(fā)癥，如降主動(dòng)脈狹窄、左肺動(dòng)脈狹窄、血栓形成等［4］。本院2例術(shù)后彩超監(jiān)測降主動(dòng)脈血流速度增快及左肺動(dòng)脈血流速度增快患者均發(fā)生于年齡＜10個(gè)月的小嬰兒。降主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈狹窄主要由封堵器過多凸入降主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈造成，一般監(jiān)測跨狹窄處壓差，＜20mmHg可隨診觀察，狹窄嚴(yán)重者需外科手術(shù)治療［6］。同時(shí)小嬰兒血管細(xì)小，穿刺困難，容易形成血栓，目前國內(nèi)一些大的心臟中心對(duì)于小嬰兒的PDA封堵僅穿刺股靜脈，導(dǎo)管經(jīng)肺動(dòng)脈通過PDA入降主動(dòng)脈（即股靜脈順行法）封堵動(dòng)脈導(dǎo)管，此法可以避免損傷股動(dòng)脈，防止股動(dòng)脈血栓形成，但因未行主動(dòng)脈弓降部造影檢查測量動(dòng)脈導(dǎo)管大小，因此對(duì)于彩超測量動(dòng)脈導(dǎo)管的大小要求較高。

總之，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療PDA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、 無需體外循環(huán)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，與外科手術(shù)療效相仿，在其適應(yīng)證范圍內(nèi)可替代外科手術(shù)治療，但仍需要大樣本的長期隨訪研究。

1 楊思源，陳樹寶.小兒心臟病學(xué).第四版，人民衛(wèi)生出版社，2012：301～306.

2 中華兒科雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會(huì). 先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南. 中華兒科雜志，2004，42（3）：234～239.

3 韓秀敏，朱鮮陽，張玉成，等. Amplatzer封堵器關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓的臨床應(yīng)用. 介入放射學(xué)雜志，2004，13：117～119.

4 李?yuàn)^，周愛卿，蔣世良，等.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵的臨床研究.臨床兒科雜志，2006，24（11），924～926.

5 陳新梅，陳嬌.經(jīng)導(dǎo)管封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后溶血患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2005，40（5）：362～363.

6 RAO PS. Percutaneous closure of patent ductus arteriosus：state of art. J Invasive Cardio，2007，19：299～302.

Objectives To summarize the experience of tarnscatheter closure of patent ductus arteriosus（PDA） with occluder in 178 patients，and to retrospectively explore the follow-up analysis. Methods For the 178 patients with PDA confi rmed by clinical examination and transthoracic echocardiography（TTE），use left and right heart catheter，aortic arch angiography，take percutaneous tarnscatheter closure of patent ductus arteriosus，three methods were applied，which were Amplatzer method，Cook coil method and ADO-II method. Aortic arch angiography and TTE were used immediately after surgery to assess the effect. TTE，chest X-ray and electrocardiogram（EEG） examination were used in follow-up study at 1 day，1 months，6 months，1 year respectively. Result The successful rate was 98.9%. The causes for procedural failure included large shaped PDA（1 patient），complicated severe pulmonary hypertension and hypotension after device implantation（1 patient） . Complication 1 patient had device embolization，1 patient had increased aortic blood fl ow velocities，1 patient had left pulmonary artery blood fl ow velocities increased，1 patient had hemolyses. Conclusions Percutaneous tarnscatheter closure of PDA has the advantages of less injury，less complications，high successful rate and effective alternative to surgical repair.

Patent ductus arteriosus Tarnscatheter closure Follow-up

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院兒童醫(yī)療中心

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后1h封堵器脫落至右肺動(dòng)脈1例，后介入下經(jīng)圈套器取出，重新選擇封堵器封堵成功；降主動(dòng)脈血流速度增快（最大流速：1.9m/s，壓差：14mmHg）1例，左肺動(dòng)脈血流速度增快（最大流速：1.7m/ s，壓差：12mmHg）1例，未予特殊處理，隨診觀察；溶血1例，給予5%碳酸氫鈉堿化尿液、靜脈滴注2：3：1液體稀釋血液、靜脈注射地塞米松等內(nèi)科治療緩解。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月：176例患者全部隨訪，無殘余分流及心律失常，左心室內(nèi)徑、心胸比例分別較術(shù)前明顯改善，降主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈血流速度增快患者血流速度增快未進(jìn)展，合并二尖瓣中量反流患者二尖瓣反流量無增多。術(shù)后3個(gè)月：176例患者全部隨訪，無殘余分流及心律失常，心臟收縮功能正常，降主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈血流速度增快患者血流速度增快未進(jìn)展，合并二尖瓣中量反流患者二尖瓣反流量減少。術(shù)后6個(gè)月：169例患者隨訪，無殘余分流及心律失常，心臟收縮功能正常，降主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈血流速度增快患者血流速度稍增快。術(shù)后1年：153例患者隨訪，無殘余分流及心律失常，心臟收縮功能正常，降主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈血流速度正常，合并二尖瓣中量反流患者二尖瓣反流量呈現(xiàn)少量。