羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果觀察

張　博，耿立成

(1.天津市中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300121；2.天津市人民醫(yī)院，天津　300121)

羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果觀察

張博1，2，耿立成2

(1.天津市中醫(yī)藥大學(xué)，天津300121；2.天津市人民醫(yī)院，天津300121)

[摘要]目的：探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果觀察。方法：選擇80例ASAI～I(xiàn)I級全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，隨機(jī)分為4組，L組、S1組、S2組、S3組，實施患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，L組為0.1%羅哌卡因50 ml，S1組為0.1%羅哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.25 μg/ml)，S2組為0.1%羅哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.5 μg/ml)，S3組為0.1%羅哌卡因50 ml(含舒芬太尼0.75 μg/ml)，觀察并記錄術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h休息與被動運(yùn)動的視覺模擬評分 (VAS)，同時記錄低血壓、惡心/嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后休息與被動運(yùn)動的疼痛評分(VAS)均<2.5。術(shù)后瘙癢的發(fā)生率S1組明顯低于S2組、S3組。結(jié)論：S1組(0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.25 μg/ml)術(shù)后瘙癢的發(fā)生率明顯降低。因此，TKA術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛的最適劑量為舒芬太尼0.25 μg/ml。

[關(guān)鍵詞]

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects sufentanil in total knee arthroplasty(TKA).MethodEighty patients scheduled for TKA were enrolled for the study.Seventy-one patients (ASA physical status Ⅰ～Ⅱ) were randomly allocated into four groups:group L,group S1,group S2 and group S3.All groups received 0.1% ropivacaine through PCEA and three of these groups received sufentanil (group S1：sufentanil 0.25 μg/ml，group S2：sufentanil 0.5 μg/ml，and group S3：sufentanil 0.75 μg/ml).Postoperative pain scores were evaluated using VAS (visual analog scale，0~10) and side effects such as hypotension，nausea/vomiting，pruritus were evaluated at 1，6，12，24 hours after PCEA started.ResultsPostoperative pain scores at rest and on mobilization were <2.5 at all times which we considered to represent satisfactory pain management.The incidence of pruritus was significantly lower in group S1 than in groups S2 and S3.ConclusionThe incidence of side effects were significantly lower in group S1 (0.1% ropivacaine plus sufentanil 0.25 μg/ml).Therefore，0.25 μg/ml of sufentanil through PCEA is the recommended dose for postoperative pain control in TKA.

[收稿日期：2014-12-29編校：王麗娜]

Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after total knee arthroplasty with ropivacaine and sufentanilZHANGBo1，2，GENGLi-cheng2(1.TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300121,China; 2.ThePeople′sHospitalofTianjin,Tianjin300121,China)

Key Words:Epidural analgesia;Fentanyl;Ropivacaine;Sufentanil

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患的主要手段。研究指出，TKA術(shù)后常會伴有中至重度疼痛[1]，這不僅會給患者帶來巨大的痛苦，同時由于交感神經(jīng)系統(tǒng)激活引起血壓升高、心率增快，進(jìn)而增高心肌缺血或心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險[2]。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)早期功能鍛煉患者疼痛減輕、腫脹消退、活動范圍>100°者明顯多于未鍛煉患者，且術(shù)后3個月、6個月以及1年時治療效果亦明顯優(yōu)于其他患者[3]。而患者常常因疼痛不敢進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉，以至于手術(shù)的失敗甚至導(dǎo)致深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。因此，有效的早期術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患者預(yù)后。舒芬太尼具有更高的μ 阿片受體選擇性和親和力[4]，具有起效快，手術(shù)應(yīng)激引起的血流動力學(xué)及激素水平變化小，呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)[5]。但隨著阿片類藥物劑量的增加，機(jī)體必然會出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究隨機(jī)選擇進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者給予術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，分別對其鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)進(jìn)行評估，尋找出舒芬太尼的最適硬膜外濃度。

1資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取80名(ASA I~II)擇期施行TKA的患者。對有相關(guān)藥物過敏、精神疾病、年齡超過80歲和椎管內(nèi)麻醉禁忌者予以排除。所有手術(shù)由同一名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生施行。根據(jù)分析每組的病例數(shù)至少為17例。共有9例患者被排除，其中2例患者因鎮(zhèn)痛不完善而改用其他鎮(zhèn)痛方法，2例患者只對非手術(shù)側(cè)肢體感覺阻滯，4例患者硬膜外管脫出，1例患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)故障。

1.2方法：入室后，予患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)后，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外穿刺。選取腰2~3間隙硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管后固定。于腰3~4間隙行腰麻穿刺，注入0.75%羅哌卡因 1.5~2.0 ml，調(diào)節(jié)麻醉平面在胸10左右。所有患者給予硬膜外實驗劑量2%利多卡因3 ml。所有穿刺由一名有經(jīng)驗的麻醉師施行。

71例患者隨機(jī)分為4組。其中三組分別給予0.1%羅哌卡因50 ml，S1組：舒芬太尼0.25 μg/ml,S2組：舒芬太尼0.50 μg/ml,S3 組0.75 μg/ml，對照組給予0.2%羅哌卡因50ml+芬太尼2 μg/ml硬膜外鎮(zhèn)痛泵，Royal Fornia wz-6523c-4)。非手術(shù)側(cè)肢體Bromage評分降為零時，開啟鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 ml/h,追加劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛泵開啟后24 h被移除。其他鎮(zhèn)痛藥物在此期間不允許使用。

1.3療效判定：使用VAS(視覺疼痛評分0~10)進(jìn)行術(shù)后疼痛評估，分別在1 h、6 h、12 h、24 h記錄心率、血壓、呼吸頻率、視覺疼痛評分(休息和運(yùn)動時)和按壓追加鍵的次數(shù)，同時記錄低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和運(yùn)動阻滯(使用Bromage評估：0，無運(yùn)動阻滯；1分：不能抬起下肢；2分：不能膝關(guān)節(jié)活動；3分：完全不能活動)等不良反應(yīng)。

如果術(shù)后1小時PCEA不能有效鎮(zhèn)痛，將給予患者其他鎮(zhèn)痛藥物并不作為統(tǒng)計對象。出現(xiàn)不良反應(yīng)如低血壓[收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或平均動脈壓<基礎(chǔ)水平20%]者、惡心嘔吐等給予對癥治療。

2結(jié)果

術(shù)后休息和運(yùn)動時的疼痛評分的平均值無明顯差別，且運(yùn)動時的評分平均值低于2.5，由此可見，其發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)痛效果。組間的術(shù)后鎮(zhèn)痛評分無明顯差別(圖1)。惡心嘔吐為術(shù)后最常見的不良反應(yīng)(n=12)，同時觀察到的不良反應(yīng)有運(yùn)動阻滯(n=2)，低血壓(n=6)，瘙癢(n=15)，未觀察到呼吸抑制得發(fā)生。S1組術(shù)后瘙癢的發(fā)生率明顯低于S2組(P=0.041)和S2組(P=0.003)。見表1。

圖1　術(shù)后視覺鎮(zhèn)痛評分(VAS)

表1不良反應(yīng)發(fā)生率[例(%)]

不良反應(yīng)F組(n=20)S1組(n=17)S2組(n=17)S3組(n=17)惡心嘔吐3(15)2(11.8)3(17.6)4(23.5)瘙癢3(15)0(0)5(29.4)①7(41.2)①運(yùn)動阻滯1(5)0(0)0(0)1(5.9)低血壓2(10)1(5.9)2(11.8)1(5.9)呼吸抑制0(0)0(0%)0(0)0(0)

注：與S1組比較，①P<0.05

3討論

在PCEA應(yīng)用的局部麻醉藥物中，羅哌卡因具有與布比卡因相似的起效時間，持續(xù)時間和感覺阻滯強(qiáng)度，而相比布比卡因，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性更低，持續(xù)作用時間更短，運(yùn)動阻滯強(qiáng)度較低[6-7]。脂溶性的舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1 00倍，是芬太尼的7.7倍。舒芬太尼對于u受體的阻滯選擇性更高，強(qiáng)度高于芬太尼和嗎啡[8]。

在這次試驗中，分析顯示舒芬太尼組間惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異，但隨著舒芬太尼劑量的增加，其發(fā)生率有所增高，所以舒芬太尼有可能是惡心嘔吐發(fā)生的危險因素，其確切的作用需進(jìn)一步研究。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生經(jīng)?？梢宰孕芯徑饣蛟谑褂冒旱に经偤缶徑?。瘙癢的發(fā)生率在劑量增加時有明顯的增高，但大多數(shù)癥狀輕微且術(shù)后鎮(zhèn)痛停止后自行消退。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼或芬太尼可以達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(VAS≤3)。使用不同劑量的舒芬太尼，其鎮(zhèn)痛效果相似。應(yīng)用0.25 μg/ml舒芬太尼即可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，認(rèn)為PCEA中舒芬太尼的最適劑量是0.25 μ/ml。

參考文獻(xiàn)4

[1]Skinner HB,Shintani EY.Results of a multimodal analgesic trial involving patients with total hip or total knee arthroplasty[J]. Am J Orthop，2004,33(2)：85.

[2]Wu CL.Acute postoperative pain.In：Miller RD，editor.Miller′s Anesthesia.6th ed[J].Philadelphia：Churchill Livingstone，2005：2729.

[3]葉慧珍.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的護(hù)理干預(yù)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(17)：3440.

[4]譚建強(qiáng)，齊孟娜，申紅蘭.甲磺酸羅哌卡因用于老年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的臨床觀察[J].天津醫(yī)藥，2009，37(5)：404.

[5]張玲，王笑然，常青.持續(xù)硬膜外給藥用于老年患者股骨頭置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30(2)：26.

[7]Wheatley RG，Schug SA，Watson D.Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia[J].Br J Anaesth，2001，87(1)：47.

[8]Lorenzini C，Moreira LB，F(xiàn)erreira MB. Efficacy of ropivacaine compared with ropivacaine plus sufentanil for postoperative analgesia after major knee surgery[J].Anaesthesia，2002，57(5)：424.