中美急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系分析研究

周佳張勘（. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 上海 0000；.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 005）

中美急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系分析研究

周佳1張勘2
（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院 上海 200020；2.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200125）

摘 要本文通過對美國與中國的急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的培訓(xùn)過程、培訓(xùn)項目、資金保障等方面進行深入的分析研究，對中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建立提出建議。

關(guān)鍵詞急診醫(yī)學(xué) 教育培訓(xùn)體系 建議

Analysis of emergency medicine education and training system between China and America

ZHOU Jia1, ZHANG Kan2
(1. Luwan Branch, Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200020, China; 2. Shanghai Health and Family Planning Commission, Shanghai 200125, China)

ABSTRACTThe process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied, and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.

KEY WORDSemergency medicine; education and training system; effective proposal

急診醫(yī)學(xué)是一門研究急性病、慢性病急性發(fā)作、急性傷害和急性中毒診治的學(xué)科，它是一門新興的邊緣學(xué)科或跨科的學(xué)科。從1979年被國際上公認(rèn)為獨立的學(xué)科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，但目前國際上非常重視急診醫(yī)學(xué)的教育，設(shè)置專業(yè)的培訓(xùn)體系，以培養(yǎng)合格的急診醫(yī)生。而在我國，1983年協(xié)和醫(yī)院成立第一個急診科，1987年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立，1995年國家衛(wèi)生部聯(lián)合人事部正式批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)為一門獨立的臨床學(xué)科[1]。雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，發(fā)展尚不平衡，技術(shù)力量和設(shè)備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫(yī)院急診科的建設(shè)，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時，我國對于急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系也投入了越來越多的關(guān)注。為了更好地借鑒和學(xué)習(xí)國外的成功經(jīng)驗，本文對中國和美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的異同進行分析研究，對中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建立、完善提出建議。

1 美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系

1.1 教育過程

美國的急診醫(yī)學(xué)教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育兩個階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院本科教育畢業(yè)后，才能進入住院醫(yī)生培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME)認(rèn)證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測驗（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學(xué)在美國是競爭非常激烈的學(xué)科，它是申請難度排名第三的?？?。而整個住院醫(yī)師的培訓(xùn)時間大致為3～4年。完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，就能獲得專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會認(rèn)證，成為一名能獨立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)生，可以選擇教學(xué)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進行執(zhí)業(yè)。而有一部分醫(yī)生則可以繼續(xù)選擇?？漆t(yī)生的培訓(xùn)。?？漆t(yī)生的培訓(xùn)是住院醫(yī)生培訓(xùn)后的亞?？平逃?，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學(xué)位［如公共衛(wèi)生碩士(MPH)］。

1.2 培訓(xùn)項目

為了應(yīng)對各種緊急情況，美國要求“所有的醫(yī)生都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程”[3]，同時還規(guī)定了“全職型的急診醫(yī)生不僅需要大量的急診知識, 還需掌握整個急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識”。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會

(ABEM)、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACEP)、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會(CORD)、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會(EMRA)、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評議委員會(RRC-EM )、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(SAEM) 聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實踐模式。

急診住院醫(yī)生培訓(xùn)計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預(yù)技能等，此外，還應(yīng)該加強其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計算機技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)生通過這項培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會還為住院醫(yī)生提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。

全美急診?？漆t(yī)生獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)(EMS)、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)項目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)。

1.3 資金保障

2 中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系

雖然，我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來, 我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他專科醫(yī)師[4]，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后的教育工作。

2.1 教育過程

與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目[5]。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和急診科培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然，在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)生還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診?？婆嘤?xùn)基地。通過2～3年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)生將獲得更專業(yè)的亞?？平逃?，同時，優(yōu)秀的還可通過自身努力獲得博士學(xué)位。

2.2 培訓(xùn)項目

與美國眾多的培訓(xùn)項目不同，我國?？埔?guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓(xùn)，應(yīng)掌握急診患者的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫(yī)師培訓(xùn)將有2個月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化、呼吸支持、有創(chuàng)血液動力學(xué)、急診B超、營養(yǎng)支持、監(jiān)測等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等。

2.3 資金保障

與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費納入政府財政預(yù)算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。

另外，為保障上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，在市領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委、市財政局等多部委討論，擬由市財政撥付?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項經(jīng)費。按照?？顚Ｓ茫y(tǒng)籌管理，合理有效的原則，對委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)計委行政管理部門這3個主體進行專項經(jīng)費支持。

3 對急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議

3.1 加強政策導(dǎo)向

雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)了具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護人員共有6 022人，醫(yī)生占29.5%，其中醫(yī)生碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達到914.27萬人，實際搶救和留觀均超負(fù)荷。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護高學(xué)歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)生。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)生、為促進臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭力而發(fā)揮積極的作用。

3.2 加強培訓(xùn)監(jiān)督

雖然在不同的醫(yī)院進行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以，對于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：對急診科相對獨立、合理的區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達到從“進”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導(dǎo)、對師資的培訓(xùn)、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。

3.3 加強急診醫(yī)學(xué)建設(shè)

上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學(xué)事故和中毒意外傷害，群體性突發(fā)事件，氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對人民群眾對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立了5個創(chuàng)傷急救中心、 2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實施，我們已經(jīng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護基本實現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統(tǒng)（GIS系統(tǒng)）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運服務(wù)可實行預(yù)約或排隊的服務(wù)制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護車道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動協(xié)作機制，確保急救專業(yè)隊伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。

3.4 加強人員保障

美國急診醫(yī)生學(xué)會認(rèn)為，急診醫(yī)生的健康是他們能夠長期成功擔(dān)任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應(yīng)，而且這也是急診醫(yī)生放棄這個職業(yè)的最重要的原因。因此，該學(xué)會建議輪班制度的安排應(yīng)盡可能符合人的生物節(jié)律，推薦在一個較長的時期內(nèi)專職上夜班和三班制的排班方式；避免在連續(xù)數(shù)天內(nèi)上班時間過長，每一班的工作時間應(yīng)小于12 h，并且在輪班的過程中應(yīng)規(guī)律地安排24 h休息；將夜班醫(yī)生的日間工作量降到最低；在排班的時候還應(yīng)該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)生的人數(shù)情況。這種人性化的處理模式值得我們學(xué)習(xí)，很大程度上顯示了對于一名醫(yī)生的尊重和理解。這是我們需要學(xué)習(xí)的地方，也是我們能留住人才、培養(yǎng)人才的關(guān)鍵。

總之，急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、充滿活力與希望的學(xué)科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學(xué)科，是一門速度與激情的學(xué)科。為了讓這門學(xué)科生機勃勃，我們一定要做好急診醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)，因為這是人才、科教、興國的重要使命。

參考文獻

[1] 范肅林, 王慶豐, 范維. 急救醫(yī)學(xué)的建設(shè)與發(fā)展[J]. 人民軍醫(yī), 2002, 45(5): 305-307.

[2] 朱宗信. ACGME六大核心能力于一般醫(yī)學(xué)教育與沖擊[J]. 醫(yī)療品質(zhì)雜志, 2009(3): 75-78.

[3] Debra E. The value of the out of hospital experience for

emergency medicine residents[J]. Ann Emerg Med, 2000, 36(4): 391-393.

[4] 沈惠云, 施小燕. 我國急診醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀及對策[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2002(5): 20-21.

[5] 薛迪. 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展與改革[J]. 中國衛(wèi)生改革政策研究, 2011, 4(12): 21-23.

[6] 沈洪. 急診醫(yī)學(xué)發(fā)展概念的探討[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 4(1): 1637-1638.

2012 -2013年心血管類前10位藥品的用藥情況如表4所示。從表4可看出，高血壓藥品占了主流，其中以鈣離子通道阻滯劑（CCB）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）兩類高血壓藥品的銷售金額比重較大。通過對比2012年和2013年的DDDs值和DDC值可發(fā)現(xiàn)，氯沙坦鉀和阿托伐他汀的DDDs值呈下降趨勢，此外，非洛地平緩釋片和美托洛爾緩釋片的DDC值兩年持平，纈沙坦膠囊的DDC值呈小幅上升的趨勢。

表4 2012年與2013年DDDs前10位的心血管類藥品藥物分析以及對比

3 討論

根據(jù)以上數(shù)據(jù)可知，我院所收治的心血管系統(tǒng)疾病患者中，患高血壓者為多數(shù)，從抗高血壓藥在兩年間所占比例均在50%以上可看出。可能原因與中老年罹患高血壓疾病患者的需求量之大且我院所提供的抗高血壓藥的品種繁多有關(guān)。

從2012-2013兩年國產(chǎn)和進口（含合資）心血管系統(tǒng)藥物的所占百分比的比較可知，進口（含合資）心血管系統(tǒng)藥物所占百分比有所升高，原因有二，一是可能因其價格的升高有關(guān)；二是與患者和醫(yī)生平時的用藥習(xí)慣有關(guān)，大多患者在接觸進口藥物之后感覺療效好，從而“認(rèn)準(zhǔn)”此類品牌的藥物，導(dǎo)致了患者前來就醫(yī)的“點藥現(xiàn)象”。但與之相反，在平時窗口工作中，也不乏有患者傾向于同等療效且價廉物美的國產(chǎn)藥。同時，在2012-2013年間，氨氯地平片、美托洛爾緩釋片和氯沙坦鉀片的用量穩(wěn)居前三，其原因也多與患者和醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)。

此外，高血壓患者對CCB和ARB兩類藥物的治療效果認(rèn)可度良好，兩年來在心血管藥物DDDs和DDC的排名均比較穩(wěn)定，原因如文獻[4]所提及的此類藥物療效可靠、服用方便，促使良好的患者依從性，同時也說明我院心血管系統(tǒng)的藥物使用頻率穩(wěn)定性好，用藥情況基本合理。

[1] 陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學(xué). 16版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 44-47.

[2] 姜虹, 畢憲初, 周躍. 基本藥品目錄實行前后社區(qū)高血壓用藥情況分析[J]. 上海醫(yī)藥, 2014, 35(2): 41-43.

[3] 段虎, 王開明. 2009-2011年我院門診抗高血壓藥物用藥分析[J]. 中外健康文摘, 2013, 10(3): 19-20.

[4] 劉曉, 蔡宜, 李中東, 等. 2000-2002年華山醫(yī)院門診病人心血管藥物使用分析[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2004, 4(1): 58-60.

收稿日期：（2014-08-01） （2014-08-12）

項目基金?？漆t(yī)生在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)生相似，約為每年6萬美金。培訓(xùn)一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報酬。

文章編號：1006-1533(2015)05-0062-04

文獻標(biāo)識碼：C

中圖分類號：G719.21