2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)肥厚型心肌病診斷及治療指南更新要點(diǎn)

謝燁卿 陳瑞珍（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海市心血管病研究所 上海 200032）

2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)肥厚型心肌病診斷及治療指南更新要點(diǎn)

謝燁卿 陳瑞珍*
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海市心血管病研究所 上海 200032）

摘 要2014年9月歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表了新版肥厚型心肌病的診治指南。該版指南最大的亮點(diǎn)是對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)而不是相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，指南也對(duì)肥厚型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及非藥物治療手段選擇（如植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、室間隔化學(xué)消融等）的推薦進(jìn)行了部分更新。

關(guān)鍵詞肥厚型心肌病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 室間隔化學(xué)消融術(shù)

The update points of 2014 ESC guideline on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy

XIE Yeqing CHEN Ruizhen
(Shanghai Cardiovasculer Institute, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTIn September 2014, the European Society of Cardiology issued new guideline on diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. In this new version, the disease risk assessment was based on absolute risk rather than the relative risk. Meanwhile, the diagnostic criteria of hypertrophic cardiomyopathy and recommendations of non-drug treatment choice (e.g. implantable cardioverter defibrillator, ventricular septal chemical ablation, etc.) were slightly updated.

KEY WORDShypertrophic cardiomyopathy; diagnosis; implantable cardioverter defibrillator, ventricular septal chemical ablation

2014年9月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)公布了2014肥厚型心肌病診斷及治療指南[1]。這是繼2003年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC）、ESC肥厚型心肌病專家共識(shí)、2011年AHA/ACC肥厚型心肌病診斷和治療指南之后，對(duì)肥厚型心肌病診治的又一次重要更新。相對(duì)于以往指南，2014版指南最大的亮點(diǎn)是對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)而不是相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估更為個(gè)體化、量化、實(shí)時(shí)化，也更有利于臨床實(shí)際應(yīng)用。同時(shí)，2014版指南也對(duì)肥厚型心肌病的診治進(jìn)行了部分更新。但由于2014版指南的大部分推薦依據(jù)仍基于觀察性隊(duì)列研究和專家的共識(shí)意見，尚缺乏高水平的隨機(jī)對(duì)照研究，因此指南中I類適應(yīng)證依舊較少，證據(jù)水平仍主要為B級(jí)及C級(jí)。本文就2014版指南的部分更新進(jìn)行淺析，并與同道交流，希望有助于加深對(duì)肥厚型心肌病診治的理解。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

成人中肥厚型心肌病的定義為：任何心臟影像學(xué)檢測(cè)手段，包括超聲心動(dòng)圖（UCG）、心臟磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等檢測(cè)顯示，左心室心肌某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15 mm，且不能單純用心臟負(fù)荷異常引起心肌肥厚解釋的一類心肌疾病。而對(duì)于那些室壁輕度增厚（13~14 mm）的患者，需要根據(jù)其家族史、心外因素、心電圖（EKG）表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及多模

式心臟成像明確或排除肥厚型心肌病。

尤為值得注意的是，2014版指南提出對(duì)于肥厚型心肌病患者的一級(jí)親屬，如果心臟影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)左心室壁某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段厚度≥13 mm，但無明確病因的即可確診肥厚型心肌病。這與我們既往臨床認(rèn)為左心室壁厚度13~14 mm僅為疑診不同，更加凸顯了肥厚型心肌病相關(guān)致病基因及家族遺傳史在肥厚型心肌病診斷中的重要性。

2014版指南提出，對(duì)符合肥厚型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)，以幫助其親屬進(jìn)行逐層遺傳篩查（ⅠB）。而對(duì)于肥厚型心肌病患者的病因無法完全以非遺傳因素解釋，但臨床表現(xiàn)高度懷疑肥厚型心肌病者，均推薦對(duì)患者及其直系親屬成員進(jìn)行遺傳基因檢測(cè)以明確診斷及遺傳咨詢（ⅠB）。一旦明確攜帶某種致病突變基因，建議患者的成年一級(jí)親屬進(jìn)行逐層遺傳基因篩查（ⅠB）。對(duì)于父母攜帶明確致病突變基因的兒童，應(yīng)考慮在10歲以后進(jìn)行預(yù)測(cè)性遺傳基因檢測(cè)（ⅡaC），對(duì)于父母遺傳狀態(tài)不明的10歲或以上兒童，應(yīng)考慮在10~20歲間每1~2年進(jìn)行一次ECG和UCG檢查，20歲以后每2~5年檢查一次（ⅡaC）。

2 猝死分層及心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證

肥厚型心肌病是突發(fā)心源性猝死的主要病因之一，猝死率為1%/年，多見于青少年肥厚型心肌病患者或患有肥厚型心肌病的競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)員。因此，接診肥厚型心肌病患者后，對(duì)其進(jìn)行猝死危險(xiǎn)評(píng)估，有助于該類疾病的治療和預(yù)后判斷。而2014版指南最大的創(chuàng)新之處在于用簡(jiǎn)單臨床指標(biāo)組成的新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具評(píng)估患者5年心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

早在2011年，AHA/ACC指南[2]即提出肥厚型心肌病的心源性猝死分層和ICD植入建議：傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素有心搏驟停（心室顫動(dòng)）、自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過速（VT）病史、猝死家族史、無明確病因的暈厥、動(dòng)態(tài)心電圖記錄到非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（NSVT）、UCG檢測(cè)最厚左心室壁的厚度≥30 mm、左心室流出道（LVOT）梗阻、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)異常、基因突變、心房顫動(dòng)、心肌缺血。另外，鑒于近年來心臟MRI技術(shù)在心血管疾病診治中的推動(dòng)作用，增加了心臟MRI出現(xiàn)延遲釓增強(qiáng)（LGE）和左心室心尖室壁瘤等危險(xiǎn)因素。同時(shí)，2011年指南根據(jù)以上危險(xiǎn)因素，明確了心源性猝死相對(duì)危險(xiǎn)分層，制訂了ICD的植入指南。該指南的危險(xiǎn)分層較為清晰明確，但其最大的弊端在于所有危險(xiǎn)分層均為相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，無法對(duì)每例肥厚型心肌病患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)及治療。

2014版指南是在一項(xiàng)多中心、回顧性、縱向隊(duì)列、3 675例肥厚型心肌病患者參與基礎(chǔ)上開發(fā)和驗(yàn)證出的危險(xiǎn)因素模式計(jì)算公式[3]，首次采用絕對(duì)危險(xiǎn)因素模式，計(jì)算出肥厚型心肌病患者（年齡≥16歲）5年心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的具體數(shù)值，更具個(gè)性化且有利于指導(dǎo)臨床工作[4]。

2014版指南指出，肥厚型心肌病患者5年的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)為：1-0.998exp(預(yù)后指數(shù))，而預(yù)后指數(shù)=[0.159 398 58×最大室壁厚度（mm）]-[0.002 942 71×最大室壁厚度2(mm)2]+[0.025 908 2×左房直徑（mm）]+[0.004 461 31×最大LVOT壓差（mmHg）]+[0.4 583 082×猝死家族史]+[0.826 391 95×NSVT]+[0.716 503 61×無明確病因暈厥]-[0.017 999 34×臨床評(píng)估時(shí)的年齡（歲）]。值得注意的是，在該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式中，2014版指南首次將左房?jī)?nèi)徑及年齡因素納入心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，弱化了血壓異常反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。該模型提供了個(gè)體化而具體的5年猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)值，并與1個(gè)應(yīng)用了4個(gè)危險(xiǎn)因素的模型進(jìn)行了頭對(duì)頭比較，認(rèn)為其評(píng)估很有意義。雖然該計(jì)算公式較復(fù)雜，但能個(gè)體化、量化分析每例肥厚型心肌病患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床工作更具指導(dǎo)意義。

2014版指南建議，對(duì)于16周歲以上的患者，有自發(fā)持續(xù)性VT引發(fā)暈厥或血流動(dòng)力學(xué)異常病史者，建議采用肥厚型心肌病風(fēng)險(xiǎn)-猝死評(píng)估5年后心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠB），同時(shí)也指出，每例患者的肥厚型心肌病風(fēng)險(xiǎn)-猝死評(píng)估并不是一成不變的，建議在患者初診或臨床狀態(tài)改變時(shí)再次進(jìn)行5年猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，之后每1~2年再次評(píng)估（ⅠB），體現(xiàn)了2014版指南實(shí)時(shí)化的特點(diǎn)。

更為重要的是，2014版指南在計(jì)算出肥厚型心肌病風(fēng)險(xiǎn)-猝死評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)計(jì)算數(shù)值，方便了在臨床工作中進(jìn)行個(gè)體化的ICD植入推薦：①若患者5年后猝死風(fēng)險(xiǎn)≥6%且預(yù)期壽命>1年，在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)臨床評(píng)估（包括ICD植入終身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)以及心理健康的影響）后，應(yīng)考慮植入ICD（ⅡaB）；②若患者5年后猝死風(fēng)險(xiǎn)≥4%而≤6%，且預(yù)期壽命>1年，在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)臨床評(píng)估后確定植入ICD有益，可考慮植入ICD（ⅡbB）；③若患者5年后猝死風(fēng)險(xiǎn)<4%，在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)臨床評(píng)估后確定植入ICD有益，且患者臨床特征證明植入ICD存在重要預(yù)后價(jià)值，方可考慮植入ICD（ⅡbB）；④對(duì)于5年后猝死風(fēng)險(xiǎn)<4%且沒有臨床特征證明植入ICD存在重要預(yù)后價(jià)值的患者，不建議植入ICD（ⅢB），見圖1。

圖1 肥厚型心肌病患者植入ICD的適應(yīng)證

3 室間隔化學(xué)消融選擇

肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM）是肥厚型心肌病的一種類型，因室間隔肥厚造成心室梗阻而得名，目前尚無理想的治療措施，藥物治療為首選。但部分HOCM患者藥物治療效果不佳或不能耐受，這部分患者需要借助非藥物治療方法。非藥物治療方法即室間隔減容術(shù)，包括室間隔切除術(shù)及室間隔化學(xué)消融術(shù)。室間隔化學(xué)消融術(shù)是一種介入治療手段，其原理是通過導(dǎo)管注入無水乙醇，閉塞冠狀動(dòng)脈間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，從而使心室流出道梗阻消失或減輕，進(jìn)一步改善HOCM患者的臨床癥狀。

2011版AHA/ACC指南及2012年HOCM室間隔化學(xué)消融術(shù)專家共識(shí)[5]中均指出，靜息LVOT壓差≥50 mmHg和（或）激發(fā)試驗(yàn)后LVOT壓差≥70 mmHg，方可行室間隔化學(xué)消融術(shù)。但2014版指南指出，對(duì)于因靜息或刺激后LVOT壓差≥50 mmHg而反復(fù)發(fā)作勞力性暈厥的HOCM患者，均應(yīng)考慮進(jìn)行室間隔化學(xué)消融術(shù)（Ⅱa C）。新版指南對(duì)于非藥物治療更為開放和積極，更為強(qiáng)調(diào)減輕HOCM患者的臨床癥狀。

綜上所述，2014版指南關(guān)于肥厚型心肌病診斷及治療與2011版ACCF/AHA指南相比變化不大，最大的新意主要體現(xiàn)在猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及ICD植入適應(yīng)證的推薦，對(duì)肥厚型心肌病的評(píng)估及診治有重要的臨床指導(dǎo)意義。但由于2014版指南更多的資料來自回顧性臨床研究和專家共識(shí)，因此在今后的臨床實(shí)踐中，我們既要遵從指南，也不能忽視每例患者的具體情況，同時(shí)還要繼續(xù)關(guān)注肥厚型心肌病相關(guān)的研究進(jìn)展，期待有關(guān)肥厚型心肌病的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究及研究證據(jù)的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：（2014-10-14）

通訊作者*簡(jiǎn)介：陳瑞珍，女，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才計(jì)劃入選者，上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人。主要從事心肌疾病、心力衰竭等臨床診治與基礎(chǔ)研究方面的工作。E-mail: chen.ruizhen@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-1533（2015）02-0007-03