雷珠單抗在新生血管性青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

秦素英，慕同祿，王　瑞，李松濤，張紅霞

作者單位：1(455000)中國河南省安陽市眼科醫(yī)院；2(455000)中國河南省安陽市，濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院

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·臨床研究·

雷珠單抗在新生血管性青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

秦素英1，慕同祿2，王瑞1，李松濤1，張紅霞1

作者單位：1(455000)中國河南省安陽市眼科醫(yī)院；2(455000)中國河南省安陽市，濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院

Citation:Qin SY, Mu TL, Wang R,etal. Application of Ranibizumab at perioperative period after compound trabeculectomy in patients with neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):100-102

摘要

目的：觀察新生血管性青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗(ranibizumab)對虹膜新生血管及眼壓的影響。

方法：對2013-01/2014-01收治于安陽市眼科醫(yī)院藥物不能控制的38例38眼新生血管性青光眼患者，行ranibizumab玻璃體內(nèi)注射+復(fù)合式小梁切除術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。術(shù)后隨訪6mo，觀察治療前后虹膜新生血管、眼壓及視力變化。

結(jié)果：玻璃體內(nèi)注藥后7d，36例(94.74%)虹膜新生血管完全消退，2例(5.26%)虹膜細(xì)小血管全部消退，殘留少許粗大血管。復(fù)合式小梁切除術(shù)后1mo，所有病例虹膜新生血管均消退；術(shù)后3mo，8例(21.05%)虹膜新生血管再次出現(xiàn)，行ranibizumab玻璃體內(nèi)注射；術(shù)后6mo，所有患者均未見虹膜新生血管。注藥前平均眼壓為42.82±10.29mmHg，注藥后5d為39.13±9.71mmHg，注藥前后眼壓變化無統(tǒng)計學(xué)意義(q=2.65，P>0.05)。復(fù)合式小梁切除術(shù)后1wk，1、3、6mo，眼壓分別為10.53±1.81、10.11±1.73、11.29±2.49、12.58±3.01mmHg，與注藥前相比有統(tǒng)計學(xué)差異(q=23.15、23.46、22.61、21.68，均P<0.01)。復(fù)合式小梁切除術(shù)后1wk，1、3、6mo患者眼壓與注藥后5d相比有統(tǒng)計學(xué)意義(q=20.51、20.81、19.96、19.04，均P<0.01)。復(fù)合式小梁切除術(shù)成功率為73.68%。隨訪6mo，24例(63.16%)視力較術(shù)前提高，14例(36.84%)視力保持不變。

結(jié)論：新生血管性青光眼圍手術(shù)期應(yīng)用ranibizumab玻璃體內(nèi)注射，可有效提高復(fù)合式小梁切除術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，療效安全肯定。

關(guān)鍵詞：新生血管性青光眼；玻璃體內(nèi)注射；ranibizumab；復(fù)合式小梁切除術(shù)；全視網(wǎng)膜光凝術(shù)

引用：秦素英，慕同祿，王瑞，等.雷珠單抗在新生血管性青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用.國際眼科雜志2016;16(1):100-102

0引言

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，以虹膜和房角新生血管為特征表現(xiàn)；常繼發(fā)于眼后節(jié)缺血性疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞[1-2]。臨床上，新生血管性青光眼治療非常困難；由于眼壓高角膜水腫，屈光間質(zhì)不清，常無法對原發(fā)病進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，因此虹膜和房角新生血管無法消退；抗青光眼藥物效果差，無法控制眼壓；濾過性手術(shù)常因出血、術(shù)后炎癥反應(yīng)重，濾過道很快瘢痕化而失敗，最終行睫狀體破壞性手術(shù)。在新生血管性青光眼發(fā)病過程中，具有活性的可彌散的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)起重要作用，因此阻斷VEGF作用可以治療房角和虹膜新生血管，減少術(shù)中、術(shù)后出血[3]。Ranibizumab是一種VEGF抑制劑，靶向抑制人血管內(nèi)皮生長因子。故我們嘗試將ranibizumab應(yīng)用于新生血管性青光眼圍手術(shù)期，先行ranibizumab玻璃體內(nèi)注射，虹膜新生血管消退或萎縮后行復(fù)合式小梁切除術(shù)，屈光間質(zhì)許可時行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2014-01在本院經(jīng)藥物治療眼壓不能控制的新生血管性青光眼患者38例38眼，其中男20例，女18例，年齡60.15±7.28歲，繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞32例，糖尿病視網(wǎng)膜病變6例。38例患者未伴有明顯玻璃體積血；裂隙燈和房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)虹膜和房角新生血管，房角鏡和UBM檢查發(fā)現(xiàn)180°以上周邊虹膜前粘連。治療前38例患者平均眼壓為42.82±10.29mmHg，視力分布于LP～0.2之間。其中10例患者已行視網(wǎng)膜光凝1～2次，28例患者均因角膜水腫不能窺及眼底而未行視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

1.2方法所有患者入院后于表面麻醉下行玻璃體內(nèi)注射ranibizumab術(shù)，注藥后5～7d行復(fù)合式小梁切除術(shù)，復(fù)合式小梁切除術(shù)后2wk行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。玻璃體腔注射ranibizumab：常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉后顳下角膜緣處3.5mm經(jīng)睫狀體平坦部穿刺注入玻璃體腔ranibizumab 0.05mL/0.5mg，包扎1d，第2d解開抗生素眼藥水點眼，觀察眼壓變化、新生血管消退情況。復(fù)合式小梁切除術(shù)：注射ranibizumab后5～7d，虹膜新生血管消退或萎縮，做以角膜緣為基底結(jié)膜瓣，鞏膜瓣下放置絲裂霉素C(0.4mg/mL)棉片3～5min，60mL生理鹽水沖洗，切除小梁組織及相應(yīng)切口處周邊虹膜，間斷對位縫合鞏膜瓣兩頂角各1針，鞏膜瓣兩側(cè)腰部向透明角膜做可調(diào)整縫線2針，分層連續(xù)對位縫合球筋膜及球結(jié)膜切口。術(shù)后抗生素、激素、非甾體眼藥水點眼，視眼壓、前房情況分次拆除可調(diào)整縫線。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)：復(fù)合式小梁切除術(shù)后2wk，眼壓控制、角膜透明后及時行眼底熒光素血管造影及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。全視網(wǎng)膜光凝分3～5次于2wk內(nèi)完成，光斑大小250μm，能量250～400mV，總光凝點數(shù)1500～2000。玻璃體內(nèi)注射及視網(wǎng)膜光凝由同一醫(yī)師完成，復(fù)合式小梁切除術(shù)由同一醫(yī)師完成。術(shù)后隨訪6mo，虹膜新生血管再次出現(xiàn)者給予重復(fù)玻璃體內(nèi)注射ranibizumab，觀察患者虹膜新生血管、眼壓、視力、濾過泡及并發(fā)癥情況。眼壓測量采用Goldmann壓平眼壓計。濾過泡分型采用Moorfield分級方法，Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型、Ⅳ型為失敗濾過泡。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時間點眼壓比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1所有患者治療后虹膜新生血管的變化玻璃體內(nèi)注藥后3d，所有患者虹膜新生血管不同程度消退：26例(68.42%)患者虹膜新生血管完全消退，12例(31.58%)患者虹膜新生血管部分消退。注藥后7d，36例(94.74%)患者虹膜新生血管完全消退，2例(5.26%)患者虹膜細(xì)小血管全部消退，殘留少許粗大血管。復(fù)合式小梁切除術(shù)后1mo，所有病例虹膜新生血管均消退。術(shù)后3mo，8例(21.05%)患者再次出現(xiàn)虹膜新生血管，行ranibizumab玻璃體內(nèi)注射，眼底熒光素血管造影，補(bǔ)行視網(wǎng)膜光凝。術(shù)后6mo，所有患者均未見虹膜新生血管。

2.2所有患者治療后眼壓變化經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，所有患者治療前后眼壓變化有統(tǒng)計學(xué)差異(F=246.45，P=0.000)。所有患者注藥前平均眼壓為42.82±10.29mmHg，注藥后5d為39.13±9.71mmHg，注藥前后眼壓變化無統(tǒng)計學(xué)意義(q=2.65，P>0.05)；復(fù)合式小梁切除術(shù)后6mo為12.58±3.01mmHg，與注藥前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(q=21.68，P<0.01)，與注藥后5d相比有統(tǒng)計學(xué)意義(q=19.04，P<0.01)。治療前后眼壓變化見表1。末次隨訪，28例(73.68%)患者眼壓分布于11～19mmHg之間。4例(10.53%)患者眼壓分別為23、24、24、26mmHg，給予卡替洛爾滴眼液后眼壓降至正常。4例(10.53%)患者眼壓分別為29、29、30、32mmHg，給予卡替洛爾和布林佐胺滴眼液后眼壓降至正常。2例(5.26%)患者眼壓為40、42mmHg，行睫狀體光凝術(shù)后眼壓控制。

2.3所有患者隨訪6mo時的視力變化隨訪6mo最佳矯正視力分布于LP～0.4之間；14例(36.84%)視力保持不變，24例(63.16%)視力較術(shù)前提高，其中2例視力提高3行，12例視力提高2行，10例視力提高1行，所有患者均無視力下降。

2.4所有患者隨訪6mo時濾過泡情況復(fù)合式小梁切除術(shù)后末次隨訪，形成Ⅰ型濾過泡4例(10.53%)，Ⅱ型濾過泡24例(63.16% )，Ⅲ型濾過泡6例(15.79%)，Ⅳ型濾過泡4例(10.53%)，功能性濾過泡28例(73.68%)。

2.5術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥所有患者玻璃體內(nèi)注藥術(shù)后未見眼內(nèi)感染、復(fù)合式小梁切除術(shù)中和術(shù)后未見爆發(fā)性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中2例玻璃體內(nèi)注射ranibizumab后虹膜殘留少許粗大血管患者復(fù)合式小梁切除術(shù)中前房少量滲血，術(shù)中快速縫合鞏膜瓣，前房注水升高眼壓，出血停止，手術(shù)完成。

表1所有患者治療前后眼壓變化

，mmHg)

注：a為與注藥前比較；c為與注藥后5d比較。

3討論

新生血管性青光常繼發(fā)于眼后節(jié)(主要是視網(wǎng)膜)缺血性疾病，主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等。目前認(rèn)為，由于視網(wǎng)膜缺血，具有活性的可彌散的VEGF釋放，VEGF與正常者相比在新生血管青光眼的房水中的濃度高達(dá)40～100倍[3]。該因子擴(kuò)散至眼前節(jié)，在虹膜和房角新生血管形成，當(dāng)新生血管閉塞房角，富有新生血管的組織在虹膜與小梁之間增生，引起虹膜前粘連，形成繼發(fā)性閉角型青光眼 ，眼壓升高是不可逆的，需手術(shù)治療。單純行復(fù)合式小梁切除術(shù)常因術(shù)中眼內(nèi)大量出血無法完成；術(shù)后前房出血炎癥反應(yīng)強(qiáng)、含高濃度VEGF房水流入濾過泡，濾過泡很快瘢痕化而手術(shù)失敗。

有報道，新生血管性青光眼聯(lián)合應(yīng)用bevacizumab治療效果較好[4-5]，然而應(yīng)用于眼科屬于超處方用藥。ranibizumab亦是一種VEGF抑制劑，它與VEGF有較高的親和力，從而抑制VEGF與自身受體結(jié)合[6-7]。目前臨床上采用玻璃體內(nèi)注射ranibizumab治療VEGF介導(dǎo)的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性，而在新生血管青光眼應(yīng)用的報道國內(nèi)較少。故我們嘗試將ranibizumab應(yīng)用于新生血管性青光眼圍手術(shù)期。復(fù)合式小梁切除術(shù)前玻璃體內(nèi)注射ranibizumab，阻止VEGF與受體結(jié)合，減少房角血管通透性，減少炎癥反應(yīng)，促使新生血管內(nèi)皮細(xì)胞退化，能夠促進(jìn)虹膜和房角新生血管消退，減輕術(shù)中、術(shù)后出血，減輕術(shù)后濾過泡瘢痕化，創(chuàng)造復(fù)合式小梁切除術(shù)的手術(shù)時機(jī)，提高復(fù)合式小梁切除術(shù)成功率。

本研究中，我們選取經(jīng)藥物治療眼壓不能控制的新生血管性青光眼38例，復(fù)合式小梁切除術(shù)前玻璃體內(nèi)注射ranibizumab，5～7d虹膜新生血管消退或萎縮后，及時行復(fù)合式小梁切除術(shù)。注藥后何時行復(fù)合式小梁切除術(shù)的報道很少，Elmekawey等[8]報道新生血管性青光眼在注射0.5mg ranibizumab后4wk行復(fù)合式小梁切除術(shù)。根據(jù)本組病例觀察，虹膜新生血管多在7d內(nèi)消退?？紤]到眼壓持續(xù)高藥物不能控制，患者還有殘存視功能，故我們選擇在注藥后5～7d行復(fù)合式小梁切除術(shù)，此時虹膜新生血管消退或明顯萎縮。在本組病例復(fù)合式小梁切除術(shù)中僅2例患者少量滲血，術(shù)后所有患者均未發(fā)生眼內(nèi)出血，復(fù)合式小梁切除術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險明顯下降。治療效果顯著提高：38例患者治療前平均眼壓為42.82±10.29mmHg，治療后6mo平均眼壓12.58±3.01mmHg，與治療前相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(q=21.68，P<0.01)。其中形成功能性濾過泡28例，占73.68%，明顯優(yōu)于常規(guī)濾過性手術(shù)成功率11%～33%[9]。

Kitnarong等[10]報道，新生血管性青光眼玻璃體內(nèi)注射bevacizumab，虹膜新生血管大部分在1wk內(nèi)消退。隨著研究的深入，Tu等[11]學(xué)者發(fā)現(xiàn)VEGF抗體抑制虹膜新生血管是暫時的，隨著玻璃體腔藥物代謝減少，VEGF可重新升高；不對原發(fā)病進(jìn)行治療，虹膜新生血管可能再次出現(xiàn)。從本組病例可知：注藥后7d，36例(94.74%)虹膜新生血管完全消退，2例(5.26%)虹膜細(xì)小血管全部消退，殘留少許粗大血管；3mo時，8例(21.05%)虹膜新生血管再次出現(xiàn)，二次注藥后所有患者虹膜新生血管全部消退，與Tu 等學(xué)者研究結(jié)果相符。因此積極治療原發(fā)病，對視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變及時行全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜光凝后，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞發(fā)生變化，誘導(dǎo)新生血管抑制因子，大大減少玻璃體中VEGF水平，去除新生血管發(fā)生的隱患，防止新生血管復(fù)發(fā)，提高手術(shù)成功率，從根源上治療新生血管性青光眼。

綜上所述，Ranibizumab應(yīng)用于新生血管性青光眼圍手術(shù)期，療效安全肯定。玻璃體內(nèi)注射Ranibizumab后行復(fù)合式小梁切除術(shù)，減少術(shù)中、術(shù)后出血，形成功能性濾過泡，提高了復(fù)合式小梁切除術(shù)成功率，能夠控制眼壓，減輕患者癥狀，保護(hù)殘存視功能，提高患者的生活質(zhì)量。但此類患者有時需要玻璃體內(nèi)重復(fù)注射，同時需行全視網(wǎng)膜光凝，積極從根源上治療原發(fā)病。

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Application of Ranibizumab at perioperative period of compound trabeculectomy in patients with neovascular glaucoma

Su-Ying Qin1, Tong-Lu Mu2, Rui Wang1, Song-Tao Li1, Hong-Xia Zhang1

1Anyang Eye Hospital, Anyang 455000, Henan Province, China;2Anyang District Hospital of Puyang City, Anyang 455000, Henan Province, China

Correspondence to:Su-Ying Qin. Anyang Eye Hospital, Anyang 455000, Henan Province, China.henanqsy@126.com

Received：2015-10-17Accepted：2015-12-20

Abstract

?AIM:To observe the effect of intravitreal injection of Ranibizumab at perioperative period of compound trabeculectomy on iris neovascularization, intraocular pressure (IOP) for patients with neovascular glaucoma (NVG).

?METHODS:Intravitreal injection of ranibizumab, compound trabeculectomy and panretinal photocoagulation were given to 38 patients (38 eyes) with neovascular glaucoma, which could not be controlled by drugs, from January 2013 to January 2014 in Anyang Eye Hospital. Iris neovascularization, IOP and changes of visual acuity were observed before and after treatments. The patients were followed up for 6mo after treatments.

?RESULTS: Seven days after intravitreal injection, 36 cases (94.74%) had complete regression of iris neovascularization. Two cases (5.26%) had regression of small blood vessels in the iris, a little thick blood vessels were remained. At 1mo after compound trabeculectomy, iris neovascularization in all patients were subsided; at 3mo after treatments, the iris neovascularization in 8 patients (21.05%) were performed again, and accepted intravitreal injection of ranibizumab again. Six months after the first treatments, all patients showed no iris neovascularization. The mean IOP before injection was 42.82±10.29mmHg. At 5d after the drug injection was 39.13±9.71mmHg. Before and after the drug injection, change of IOP was not statistically significant (q=2.65,P>0.05). At 1wk,1,3 and 6mo after compound trabeculectomy, IOP was 10.53±1.81mmHg, 10.11±1.73mmHg, 11.29±2.49mmHg, 12.58±3.01mmHg,which decreased significantly (q=23.15,23.46,22.61,21.68, allP<0.01) compared with that before injection. Compared with the IOP at 5d after compound trabeculectomy, the IOP at 1wk,1,3 and 6mo decreased significantly (q=20.51,20.81,19.96,19.04, allP<0.01) . The success rate of compound trabeculectomy was 73.68%. Followed up for 6 mo, visual acuity in 24 cases (63.16%) improved and in 14 cases (36.84%) remained unchanged.

?CONCLUSION: Intravitreal injection of ranibizumab at perioperative period of compound trabeculectomy can effectively improve the success rate of the surgeries and reduce risk of complications, and the effect is certainly safe.

KEYWORDS:?neovascular glaucoma；intravitreal injection；ranibizumab；compound trabeculectomy；panrentinal photocoagulation

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.27

收稿日期：2015-10-17 修回日期： 2015-12-20

通訊作者：秦素英.henanqsy@126.com

作者簡介：秦素英，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：青光眼、白內(nèi)障。