中高度近視患者飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量變化

邢　星，李世洋，趙愛(ài)紅，劉雪雁，裴　潔

?

·臨床論著·

中高度近視患者飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量變化

邢星，李世洋，趙愛(ài)紅，劉雪雁，裴潔

Clinical study on the visual quality in patients with moderate or high myopia after small incision lenticule extraction

Citation:Xing X, Li SY, Zhao AH,etal. Clinical study on the visual quality in patients with moderate or high myopia after small incision lenticule extraction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):45-47

摘要

目的:比較分析VisuMax飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)和準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)治療中高度近視及近視散光患者(等效球鏡-3.00～-9.00D)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。

方法：采用前瞻性病例對(duì)照研究，選取我院行角膜屈光手術(shù)的近視及近視散光患者共84例168眼分為兩組：Ⅰ組為接受SMILE手術(shù)的患者42例84眼；Ⅱ組為接受準(zhǔn)分子激光LASIK手術(shù)的患者42例84眼。兩組患者術(shù)前近視度數(shù)在-3.00～-8.00D，散光-0.25～-2.00D。術(shù)后跟蹤隨訪6mo，分別對(duì)術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo的裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、等效球鏡(spherical equivalent, SE)、高階像差(higher order aberration, HOA)、對(duì)比敏感度(contrast sensitivity, CS)進(jìn)行比較并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果:全部患者手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中和術(shù)后均無(wú)危害視力的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后Ⅰ組UCVA好于Ⅱ組，且SE低于Ⅱ組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后高階像差均較術(shù)前增加，Ⅱ組球差高于Ⅰ組(P<0.05)。術(shù)后兩組患者低、中、高頻率空間點(diǎn)對(duì)比敏感度較術(shù)前相比均下降(P<0.05)；3、6mo對(duì)比敏感度均有所恢復(fù)。

結(jié)論：SMILE手術(shù)能夠有效矯正中高度近視和散光，與LASIK手術(shù)相比術(shù)后視力較好、屈光度更穩(wěn)定、球差增加較少、在對(duì)比敏感度的恢復(fù)及提高視覺(jué)質(zhì)量方面優(yōu)于LASIK手術(shù)，但需加大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間做遠(yuǎn)期觀察。

關(guān)鍵詞：近視；飛秒激光；微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)；視覺(jué)質(zhì)量

引用：邢星，李世洋，趙愛(ài)紅，等.中高度近視患者飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量變化.國(guó)際眼科雜志2016;16(1):45-47

0引言

近視矯治手術(shù)從最早的放射狀角膜切開(kāi)術(shù)(radial keratotomy，RK)到準(zhǔn)分子激光光學(xué)角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) (laserinsitukeratomileusis，LASIK)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser assisted subepithelial keratomileusis,LASEK)再到目前更先進(jìn)的飛秒激光技術(shù)，持續(xù)向著更加舒適、安全、精確、術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)一步提高和并發(fā)癥減少的方向發(fā)展。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，飛秒激光已從最早的單純用于制作角膜瓣，發(fā)展到能夠?qū)崿F(xiàn)全程飛秒的微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)[1]。全飛秒SMILE手術(shù)具有切口極小(只有2～5mm)、無(wú)需制作角膜瓣等優(yōu)勢(shì)，使得手術(shù)的安全性大大提高。然而，SMILE手術(shù)的臨床研究尚處于早期階段，與傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光手術(shù)相比，患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量方面是否具有優(yōu)勢(shì)還有待進(jìn)一步研究。我們通過(guò)觀察比較SMILE與LASIK治療中高度近視及近視散光的術(shù)后視力、高階像差及對(duì)比敏感度變化，對(duì)SMILE術(shù)后患者的視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2014-03/2015-01就診我科行飛秒激光SMILE手術(shù)和準(zhǔn)分子激光LASIK手術(shù)的近視及近視散光患者共84例168眼，其中男51例102眼、女33例66眼； 年齡18～35歲，SE -3.00～-9.00D，其中球鏡-3.00～-8.00D，柱鏡-0.25～-2.00D。按照非隨機(jī)自愿原則分為Ⅰ組(SMILE組)42例84眼和Ⅱ組(LASIK組)42例84眼，各組術(shù)前基本資料見(jiàn)表1。所有入選患者符合常規(guī)準(zhǔn)分子/飛秒激光手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)其他眼部疾病史，并簽署激光角膜屈光手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前兩組患者年齡、UCVA、BCVA及SE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)術(shù)前檢查裂隙燈顯微鏡檢查、裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、自然瞳孔及散瞳主覺(jué)驗(yàn)光、角膜地形圖、眼壓、眼軸長(zhǎng)度、波前像差、CS、散瞳眼底檢查、眼球B超、角膜厚度測(cè)量。以上檢查分別由同一名檢查者完成。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均由同一名醫(yī)師完成手術(shù)。Ⅰ組: 采用VisuMax 飛秒激光儀，頻率500kHz，設(shè)定角膜帽厚度120μm，帽直徑7.3mm，切削光學(xué)區(qū)為6.28±0.17mm，切口長(zhǎng)度4mm。采用快速切削模式。激光切削完成后，將基質(zhì)透鏡從切口中取出，平衡液沖洗。Ⅱ組:采用Moria M3自動(dòng)旋轉(zhuǎn)式微型角膜刀，配110μm 一次性刀頭，制作角膜瓣。切削光學(xué)區(qū)為6.21±0.24mm，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。采用MEL-80準(zhǔn)分子激光儀基質(zhì)切削，采用小光斑飛點(diǎn)掃描，TSA模式。切削完成后用平衡液沖洗角膜基質(zhì)床，復(fù)位角膜瓣。兩組患者近視及近視散光度數(shù)給予全部矯正，預(yù)留角膜厚度均>280μm。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪內(nèi)容術(shù)后滴3g/L 氧氟沙星滴眼液4次/d，共7 d。 1g/L氟米龍滴眼液，用藥頻率從4次/d 起每周遞減1次，共4 wk。術(shù)后1d,1wk,1、3、6mo隨訪檢查UCVA、眼壓、電腦驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜厚度、波前像差、對(duì)比敏感度。

1.2.4波前像差的測(cè)量采用波前像差儀待暗室下瞳孔放大至6mm時(shí)進(jìn)行測(cè)量，每眼至少重復(fù)檢查3次，取圖像佳、淚膜完整者進(jìn)行分析。分別記錄6mm瞳孔分析直徑下總高階像差均方根值(RMSh)及各階像差的Zernike 系數(shù)，計(jì)算水平彗差Z(3，1)、垂直彗差Z(3，-1)、球差Z(4，0)。所有檢查均由同一技師完成。

表1兩組患者術(shù)前基本資料

±s

1.2.5對(duì)比敏感度的測(cè)量分別檢查術(shù)前1d(框架眼鏡矯正至最佳視力后測(cè)量)、術(shù)后1、3、6mo對(duì)比度值(CS值)：具體測(cè)試方法如下：在暗室中適應(yīng)10min左右進(jìn)行測(cè)試，當(dāng)出現(xiàn)干涉條紋后，測(cè)試眼對(duì)準(zhǔn)窺孔，按照XK84 CSF多功能色覺(jué)對(duì)比敏感度儀程序，先選擇IVA=0.05，即條紋最粗的光柵視標(biāo)開(kāi)始測(cè)量，從最低對(duì)比度開(kāi)始逐漸增加，直到患者能判斷出光柵的方向時(shí)記錄對(duì)比度值，然后讓患者閉上眼睛，改變條紋的方向和IVA，再睜開(kāi)眼睛，分別檢測(cè)出IVA=0.05、0.1、0.2、0.4、0.6、0.8 時(shí)的CS值。所有檢查均由同一技師完成。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力和等效球鏡值兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)UCVA水平不全相同(F=3.190，P=0.042)，不同時(shí)間和不同組別間存在明顯交互作用(F=9.651，P=0.000)；不同時(shí)間點(diǎn)SE有差異(F=3.997，P=0.000)，時(shí)間和組別呈明顯交互作用(F=3.997，P=0.019)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)， SMILE組UCVA高于LASIK組(F=20.115，P=0.005)，術(shù)后1mo和3mo時(shí)水平最高，6mo時(shí)水平下降。SMILE組SE低于LASIK組(F=82.881，P=0.000)，術(shù)后1mo時(shí)最低， 6mo時(shí)最高(表2)。

2.2手術(shù)前后兩組高階像差變化情況兩組患者術(shù)后1、3、6mo總高階像差、水平彗差、垂直彗差、球差與術(shù)前相比均有所增加；Ⅱ組水平彗差低于Ⅰ組(F=4.252，P=0.041)、球差高于Ⅰ組(F=75.147，P=0.000)，見(jiàn)表3。

2.3手術(shù)前后兩組對(duì)比敏感度變化情況兩組患者術(shù)后低、中、高頻CS值較術(shù)前相比均下降(P<0.05)；術(shù)后3、6mo，各頻段CS值均有所恢復(fù)。Ⅰ組低、中頻對(duì)比敏感度好于Ⅱ組(表4)。

3討論

SMILE手術(shù)是飛秒激光在角膜屈光手術(shù)中創(chuàng)新應(yīng)用的最新代表。目前國(guó)內(nèi)外已研究證實(shí)，SMILE手術(shù)具有良好的安全性、穩(wěn)定性及可預(yù)測(cè)性[2-3]?，F(xiàn)代角膜屈光手術(shù)，不僅要使患者獲得良好的裸眼視力，同時(shí)也要保證患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。SMILE手術(shù)革新了傳統(tǒng)的角膜屈光手術(shù)方式，不制作傳統(tǒng)意義上的角膜瓣，而是利用飛秒激光直接在角膜基質(zhì)層間進(jìn)行透鏡形狀的切割，再利用周邊的一個(gè)微小切口將透鏡取出。對(duì)于中高度近視及近視散光的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中取出的透鏡厚度相應(yīng)增加，理論上對(duì)術(shù)后高階像差變化的影響較大，這種新型的手術(shù)方式與傳統(tǒng)的LASIK手術(shù)相比，對(duì)患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量變化的影響有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

表2術(shù)后不同時(shí)間兩組裸眼視力和SE情況

時(shí)間UCVASMILE組LASIK組SESMILE組LASIK組術(shù)后1mo5.032±0.0935.009±0.012-0.344±0.019-0.653±0.199術(shù)后3mo5.038±0.1105.012±0.011-0.450±0.031-0.681±0.204術(shù)后6mo5.024±0.0915.002±0.008-0.461±0.021-0.720±0.189

表3　手術(shù)前后不同時(shí)間兩組患者波前像差比較　±s，μm)

表4　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間對(duì)比敏感度(CS值)比較　±s

目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)視覺(jué)質(zhì)量的客觀指標(biāo)包括視力、對(duì)比敏感度和高階像差。以往的研究表明LASIK術(shù)后部分患者出現(xiàn)視覺(jué)質(zhì)量下降的問(wèn)題主要與術(shù)后高階像差的增加、對(duì)比敏感度下降有關(guān)[4-5]。本研究中，兩組手術(shù)患者術(shù)前最佳矯正視力無(wú)明顯差別，術(shù)后絕大多數(shù)患者均獲得了良好的視力，SMILE組術(shù)后裸眼視力略好于LASIK組，且術(shù)后屈光度明顯低于LASIK組，顯示出SMILE在術(shù)后屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性方面優(yōu)于LASIK。

此外，我們比較兩組患者術(shù)后高階像差的變化發(fā)現(xiàn)：兩組患者術(shù)后總體高階像差均方根(RMSh)、水平彗差(level coma)、垂直彗差(vertical coma)和球差(SA)均較術(shù)前增加，但SMILE組SA較LASIK組增加少，提示SMILE切削模式與LASIK相比，在減少術(shù)后角膜非球面性改變方面更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)比敏感度觀察結(jié)果顯示，術(shù)后早期兩組患者對(duì)比敏感度與術(shù)前相比有所降低，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)，且SMILE組低、中頻對(duì)比敏感度好于LASIK組。

角膜屈光手術(shù)高階像差增加的一個(gè)主要來(lái)源為角膜瓣的制作過(guò)程[6-7]。SMILE手術(shù)不制作傳統(tǒng)意義上的角膜瓣，避免了絕大部分角膜瓣的相關(guān)并發(fā)癥，可能減少了角膜瓣的制作及復(fù)位過(guò)程引入的醫(yī)源性像差。此外，Visumax飛秒激光系統(tǒng)采用低負(fù)壓和非壓平式吸引模式，使得患者在激光掃描過(guò)程中能透過(guò)錐鏡看清指示燈，有效減少了因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)帶來(lái)的散光及偏心切削，從而減少高階像差的產(chǎn)生[2]。同時(shí)，SMILE手術(shù)切口極小，切斷的角膜基質(zhì)膠原纖維大大減少，對(duì)于剩余角膜組織的生物力學(xué)影響更小，手術(shù)更安全，術(shù)后角膜恢復(fù)更迅速[2,8]。飛秒激光聚焦精確，切割出的透鏡表面光滑度高[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)SMILE術(shù)后較普通LASIK術(shù)后引起的角膜地形圖變化更小、早期炎性反應(yīng)更輕及細(xì)胞外基質(zhì)沉積較少[10]。SMILE手術(shù)的這些特點(diǎn)，可能是其術(shù)后視力好，屈光度數(shù)穩(wěn)定，球差增加較小的原因。

本研究隨訪觀察了兩組中高度近視及近視散光患者術(shù)后6mo視力、高階像差及對(duì)比敏感度的變化情況，顯示了SMILE術(shù)后早期，在安全有效地矯正近視和散光、提高裸眼視力的同時(shí)，還可以較LASIK手術(shù)減少部分高階像差的產(chǎn)生，術(shù)后對(duì)比敏感度恢復(fù)較好，提高了患者的視覺(jué)質(zhì)量。因本次研究入選病例數(shù)量和隨訪時(shí)間有限，對(duì)于SMILE手術(shù)的遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)，還有待加大樣本量做長(zhǎng)期隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

1 Soong HK，Malta JB． Femtosecond lasers in ophthalmology．AmJOphthalmol2009;147(2):189-197

2 Shah R，Shah S，Sengupta S． Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery.JCataractRefractSurg2011;37(1) : 127-137

3王雁，鮑錫柳，湯欣,等.飛秒激光角膜微小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)矯正近視及近視散光的早期臨床研究.中華眼科雜志2013; 49(4):292-298

4 Chalita MR, Xu M, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual symptoms using wavefront analysis in eyes after laserinsitukeratomileusis.JRefractSurg2003;19(6):682 -686

5 Nanba A. Corneal higher order wavefront aberrations afer hyperoic laserinsitukeratomileusis.JRefractSurg2005;21(1):46-51

6 Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI,etal. Induced optical aberrations following formation of a laserinsitukeratomileusis flap.JCataractRefractSurg2002; 28(10): 1737-1741

7 Porter J, MacRae S, Yoon G,etal. Separate effects of the microkeratome incision and laser ablation on the eye’s wave aberration.AmJOphthalmol2003; 136: 327-337

8 Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB.Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction.JRefractSurg2013;29(7):454-460

9 Holzer MP，Rabsilber TM，Auffarth GU. Femtosecond laser-assisted corneal flap cuts: morphology，accuracy，and histopathology．InvestOphthalmolVisSci2006; 47: 2828-2831

10 Riau AK，Angunawela RI，Chaurasia SS,etal．Early corneal wound healing and inflammatory responses after refractive lenticule extraction(ReLEx)．InvestOphthalmolVisSci2011; 52(9)：6213-6221

Xing Xing, Shi-Yang Li, Ai-Hong Zhao, Xue-Yan Liu,Jie Pei

Foundation item:Science and Technology Development Planning Project of Luoyang(No.1401086A-4)

Department of Ophthalmology, the 150thHospital of Chinese PLA, Luoyang 471031, Henan Province, China

Correspondence to:Shi-Yang Li. Department of Ophthalmology, the 150thHospital of Chinese PLA, Luoyang 471031, Henan Province, China.xxfyly@163.com

Received：2015-08-31Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM: To compare the visual quality between patients with moderate or high myopia and myopic astigmatism(SE -3.00～-9.00D)after femtosecond laser small incision lenticule extraction(SMILE) and laserinsitukeratomileusis(LASIK).

?METHODS: The prospective study was applied.Eighty four patients (168 eyes) were divided into two groups: 42 patients (84 eyes) with myopia underwent SMILE was group Ⅰ, 42 patients (84 eyes) with myopia underwent LASIK was groupⅡ. The myopia degree of the patients was -3.00～-8.00D and astigmatism was -0.25～-2.00D before treatments and they were followed for 6mo. Uncorrected visual acuity(UCVA), spherical equivalent(SE), high order aberration(HOA), contrast sensitivity (CS) were compared and statistically analyzed at preoperatively, 1,3 and 6mo postoperatively.

?RESULTS: All operations were successful without serious complications that damaged vision. The UCVA in group Ⅰwas higher than that in group Ⅱ, and the SE was lower than that in group Ⅱ postoperatively(P<0.05).The HOA in both groups increased compared with those preoperative(P<0.05), but the increase of spherical aberration(SA) in groupⅡ were significantly higher than that in groupⅠ(P<0.05). The CS at each spatial frequency in both groups decreased compared with those preoperative(P<0.05). At 3 and 6mo postoperatively, the CS in both groups was improved.

?CONCLUSION: Moderate or high myopia and astigmatism can be effectively corrected by SMILE. Better visual acuity, more stable refractive state, less increase on SA, the recovery of CS and the improvement on visual quality, are the advantage of SMILE, but investigation with larger sample size and long term observation are needed.

KEYWORDS:?myopia; femtosecond laser; small incision lenticule extraction; visual quality

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.11

收稿日期：2015-08-31 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：李世洋，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：眼視光學(xué).xxfyly@163.com

作者簡(jiǎn)介：邢星，博士，主治醫(yī)師，研究方向：眼視光學(xué)。

基金項(xiàng)目：洛陽(yáng)市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.1401086A-4)
作者單位：(471031)中國(guó)河南省洛陽(yáng)市，中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院眼科