間歇導(dǎo)尿結(jié)合生物反饋電刺激治療腦梗死后早期潴留的應(yīng)用探討

馮俊鐸，黃莉娟，王毅

國(guó)內(nèi)外報(bào)道，卒中后尿失禁的發(fā)生率波動(dòng)在32%～79%[1-3]，既往通常認(rèn)為卒中后急性尿潴留很可能是卒中急性期的一過(guò)性癥狀，目前研究表明，隨著卒中后神經(jīng)功能的改善，尿潴留也常常隨之改善，故而臨床重視度不足，由此導(dǎo)致處理不當(dāng)或不及時(shí)，造成泌尿系感染、上尿路損傷，甚至遺留尿失禁等情況。早期識(shí)別和處理急性尿潴留能夠減少感染，保護(hù)上尿路功能，減少由于不適感造成的心率和血壓變化，提高患者舒適度和改善卒中的預(yù)后，有研究表明卒中和排尿障礙的嚴(yán)重程度相一致，卒中患者的病情越嚴(yán)重，后期越容易出現(xiàn)排尿障礙，且影響下尿路功能的恢復(fù)[4]。2014年1月-2016年1月我院對(duì)48例急性腦梗死后早期尿潴留的患者，進(jìn)行了間歇導(dǎo)尿結(jié)合生物反饋電刺激治療，在盡快恢復(fù)膀胱功能，改善尿潴留方面取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治98例急性腦梗死患者，均為梗死后出現(xiàn)腹脹感并下腹部膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿。其中，男51例，女47例。年齡42～75歲，平均（52.62±6.15）歲，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分4～20分。所有患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合治療，經(jīng)彩色超聲檢查為非阻塞性尿潴留，既往無(wú)尿路梗阻和尿失禁病史，無(wú)嚴(yán)重腎臟疾病，無(wú)不可控制的慢性病病史。將98例患者根據(jù)患者和（或）家屬意愿，簽署知情同意書(shū)后分為治療組和對(duì)照組，治療組48例，對(duì)照組50例，兩組患者年齡、性別、NIHSS評(píng)分和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組均在腦梗死后48 h內(nèi)開(kāi)始間歇性導(dǎo)尿。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用無(wú)菌間歇導(dǎo)尿結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練的治療[5-6]。

1.2.2 治療組 無(wú)菌間歇導(dǎo)尿結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練的治療方法、步驟與對(duì)照組相同，選用生物反饋電刺激治療儀（AM1000B型Biozonetm，深圳產(chǎn)）。向患者和家屬解釋儀器治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)和可能產(chǎn)生的不適，指導(dǎo)患者以及家屬觀察屏幕的肌電曲線，在反饋信號(hào)出現(xiàn)時(shí)收縮骨盆肌，消失時(shí)放松，體會(huì)此過(guò)程以便治療結(jié)束后，能夠主動(dòng)練習(xí)收縮和舒張骨盆肌肉。具體操作：囑患者排空大便后，將工作電極置入體腔內(nèi)（女性為陰道，男性為直腸），調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度參數(shù)刺激骨盆肌收縮，此過(guò)程中詢問(wèn)患者以能夠耐受的痛感為度。根據(jù)耐受程度，電流強(qiáng)度為8～20 mA，刺激頻率為10～50 Hz，過(guò)程20 min，每天1次，持續(xù)6 d。

1.3 觀察指標(biāo)

尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)采用單盲法，由技師檢測(cè)包括膀胱充盈初始感覺(jué)、膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率等項(xiàng)目，記錄治療前和治療后1周情況。記錄恢復(fù)自主排尿時(shí)間（d），并采用生活質(zhì)量精簡(jiǎn)問(wèn)卷評(píng)分（Subjective Quality of Life Profile，SQLP），問(wèn)題涉及排尿障礙是否給生活帶來(lái)困擾以及是否產(chǎn)生恐懼心理并影響患者的情緒等共30小項(xiàng)，記錄治療前和治療后1周評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組SQLP評(píng)分和自主排尿時(shí)間比較

表1 兩組患者一般資料比較

SQLP分值越低表明恢復(fù)越好，治療后兩組的問(wèn)卷評(píng)分均下降（P＜0.01），但治療組下降更明顯（P＜0.01）；治療組恢復(fù)自主排尿時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）（表2）。

2.2 兩組尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較

兩組經(jīng)治療后膀胱充盈初始感覺(jué)和膀胱容量明顯增加，殘余尿量減少，尿流率增加（P＜0.01）；在改善膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組（表3）。

表2 兩組治療后恢復(fù)自主排尿時(shí)間和SQLP評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療后恢復(fù)自主排尿時(shí)間和SQLP評(píng)分比較（±s）

注：SQLP：生活質(zhì)量精簡(jiǎn)問(wèn)卷評(píng)分

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表3 兩組治療前后膀胱充盈初始感覺(jué)、膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率比較（±s）

表3 兩組治療前后膀胱充盈初始感覺(jué)、膀胱容量、殘余尿量和最大尿流率比較（±s）

注：SQLP：生活質(zhì)量精簡(jiǎn)問(wèn)卷評(píng)分

組別 膀胱充盈初始感覺(jué)（cm H2O） 膀胱容量（ml） 殘余尿量（ml） 最大尿流率（ml/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組（n=48） 178.56±18.77 197.11±5.14 196.2±12.5 358.7±21.6 128.2±21.3 51.5±23.8 13.72±2.68 25.24±2.14對(duì)照組（n=50） 176.83±17.68 195.28±7.12 189.8±11.8 286.2±28.5 131.2±19.6 82.7±19.8 14.08±2.45 19.89±1.56 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

卒中后急性期出現(xiàn)尿潴留極為常見(jiàn)，是急性期的主要并發(fā)癥之一，卒中康復(fù)期以及后遺癥期常出現(xiàn)以尿失禁為主要表現(xiàn)的排尿和儲(chǔ)尿功能異常[7]，急性卒中后早期出現(xiàn)的尿潴留是卒中嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志，與殘疾和死亡明顯相關(guān)，治療的目的是形成規(guī)律性排尿，減少殘余尿量，盡早停止持續(xù)導(dǎo)尿，減少尿失禁、泌尿系感染和上尿路損傷的發(fā)生率[8]。治療尿潴留常用的方法有留置導(dǎo)尿，間斷導(dǎo)尿，以盆底肌訓(xùn)練為主的行為治療、生物反饋治療、功能性電刺激和藥物治療等，此外，A型肉毒素注射、手術(shù)治療和尿源干細(xì)胞是近年來(lái)研究較多的新治療方法，具有發(fā)展前景[9-10]。急性卒中后尿潴留常把留置導(dǎo)尿作為暫時(shí)性替代排尿辦法，而導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生率增加[11]，甚至影響上尿路，而間歇導(dǎo)尿被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，用于各種因素導(dǎo)致的膀胱排空不完全、膀胱逼尿肌收縮無(wú)力和收縮障礙致膀胱排空障礙。

肌電生物反饋治療可以用于中樞性和外周性原因造成的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高日常生活能力。本研究采用的生物反饋電刺激治療儀將Kegel鍛煉結(jié)合生物反饋和電刺激治療，達(dá)到有意識(shí)地主動(dòng)鍛煉骨盆肌的作用。1948年，Kegel首次提出了主動(dòng)鍛煉盆底肌肉自主性收縮的方法，加強(qiáng)尿控能力[12]，而生物反饋治療可以結(jié)合電刺激干預(yù)，在被動(dòng)訓(xùn)練盆底肌的同時(shí)放大這些視聽(tīng)覺(jué)信息和感覺(jué)信號(hào)，反饋給受試者，而治療師的指導(dǎo)則再次強(qiáng)化，讓患者按照獲得信息有意識(shí)改變內(nèi)臟活動(dòng)信息，這個(gè)正反饋過(guò)程在治療期間反復(fù)學(xué)習(xí)與強(qiáng)化訓(xùn)練，即調(diào)整患者的生理、心理反饋過(guò)程，又改變疾病造成的病理生理狀態(tài)。國(guó)內(nèi)多篇護(hù)理報(bào)道，護(hù)理干預(yù)聯(lián)合盆底肌生物反饋電刺激聯(lián)合能減少排尿次數(shù)，增加膀胱容量和最大尿流率[13]。本治療采用的體表電刺激在多篇報(bào)道中證實(shí)可以有效地激活盆底肌抑制性神經(jīng)或促進(jìn)抑制性遞質(zhì)釋放，增強(qiáng)膀胱的儲(chǔ)尿能力，保護(hù)腎功能，是治療神經(jīng)源性膀胱尿潴留安全有效的方法[14]。本研究將多種治療方式有機(jī)結(jié)合在一起，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到更好治療效果。

SQLP問(wèn)卷評(píng)分包括30個(gè)項(xiàng)目，原為評(píng)價(jià)神經(jīng)源性膀胱設(shè)計(jì)，分值越低恢復(fù)越好，目前多種下尿路功能障礙也常使用該問(wèn)卷進(jìn)行臨床評(píng)估和治療效果評(píng)價(jià)，具有特異性和準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)治療后SQLP問(wèn)卷評(píng)分下降，說(shuō)明生活質(zhì)量受影響程度減小，患者因尿潴留帶來(lái)的焦慮、恐懼和煩躁等不良情緒得到改善。對(duì)于卒中急性期，由于影像多通道尿動(dòng)力學(xué)檢查的耗時(shí)長(zhǎng)，不適感明顯，不建議進(jìn)行，如果確有必要可以在卒中康復(fù)期或后遺癥期進(jìn)行。就急性卒中后尿潴留而言，一般尿動(dòng)力檢查也可以滿足需要，明確膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的功能，指導(dǎo)尿潴留的治療和明確治療效果即可。本研究中，通過(guò)為期7 d，在無(wú)菌間歇導(dǎo)尿結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練的治療基礎(chǔ)上加用肌電生物反饋治療，有效緩解了尿潴留并減少了合并尿失禁的發(fā)生，治療組和對(duì)照組的膀胱充盈初始感覺(jué)敏感性均提高，但是治療組的膀胱容量增加，殘余尿量減少，而且最大尿流率增加。

總之，急性卒中后尿潴留發(fā)生率較高，如果重視不足或治療不當(dāng)，易后期出現(xiàn)尿失禁、尿路感染和上尿路損傷等情況[15]。本研究探討了將多種方式有效組合治療的可行性，無(wú)菌間歇導(dǎo)尿術(shù)結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練，再選用生物反饋電刺激治療，通過(guò)普通尿動(dòng)力學(xué)檢查和SQLP問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)治療組優(yōu)于對(duì)照組，是安全無(wú)創(chuàng)的治療方法，并可以推廣到其他原因造成的尿潴留，例如術(shù)后或脊髓損傷造成的尿潴留[16]。出于減少卒中急性期有創(chuàng)操作引起患者不適刺激的目的，本研究未進(jìn)行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和肌電圖檢查，尿道最大閉合壓與功能尿道長(zhǎng)度是衡量尿道功能的兩個(gè)重要指標(biāo)，膀胱充盈與否也是影響尿道閉合壓的因素，而盆底肌群的肌電檢測(cè)目前認(rèn)為是評(píng)估骨盆肌群縮放的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)價(jià)尿失禁時(shí)重要評(píng)價(jià)手段，本研究建議如患者康復(fù)期出現(xiàn)尿失禁，應(yīng)進(jìn)行這些檢查，以便明確診斷和按照Burney進(jìn)行分類。簡(jiǎn)而言之，多種物理治療和藥物治療聯(lián)合應(yīng)用能夠解決卒中后尿潴留問(wèn)題，其作用機(jī)制需要進(jìn)一步研究，而普通尿動(dòng)力學(xué)檢查是急性卒中后尿潴留檢查的首選方法。

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