祖國(guó)醫(yī)學(xué)標(biāo)本治則理論在高血壓病治療中之運(yùn)用

范景峰，范 瑩，范春光

（1．淄博顏神醫(yī)院，山東 淄博 255200；2．淄博市第一醫(yī)院，山東 淄博 255200）

祖國(guó)醫(yī)學(xué)標(biāo)本治則理論在高血壓病治療中之運(yùn)用

范景峰1，范 瑩2，范春光1

（1．淄博顏神醫(yī)院，山東 淄博 255200；2．淄博市第一醫(yī)院，山東 淄博 255200）

運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)標(biāo)本治則理論，對(duì)高血壓病之病因、病理，證候要點(diǎn)及治療高血壓病常用藥物類(lèi)型之藥理功用等進(jìn)行分析、分類(lèi)，所擬之治療方案，在應(yīng)用中獲滿(mǎn)意效果。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)；標(biāo)本治則；高血壓病治療

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“標(biāo)本治則”理論

標(biāo)本治則是辯證施治的核心，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“病有標(biāo)本……知逆與從，正行無(wú)間，知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”。夫標(biāo)本者，就疾病而言，正氣為本，邪氣為標(biāo)；先病為本，后病為標(biāo)；證為本，癥（候）為標(biāo)；主證為本，次證、兼證為標(biāo)；急則為本，緩則為標(biāo)；標(biāo)本治則之確立，一般應(yīng)遵循以下法則：

1.1 緩則治本，即先治本病

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先塞而后生病者治其本，先病而后生塞者治其本，先熱而后生病者治其本……先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且調(diào)之，乃治其他病”。一般而言，標(biāo)根于本，病本除之，標(biāo)亦隨之而解，故“治病必求于本”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）乃治療之根本大法。

1.2 急則治標(biāo)，即先治標(biāo)病

治療中標(biāo)本先后亦非一成不變，當(dāng)標(biāo)病急重或危及生命、處于病癥之主要位置、環(huán)節(jié)時(shí)，則當(dāng)先治其標(biāo)、解其痛苦、救其危重，以免貽誤病機(jī)，虞及生命。如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》之“先熱而后生中滿(mǎn)者治其標(biāo)”，“先病而后生中滿(mǎn)者治其標(biāo)”，“小大不利治其標(biāo)”等，先除其最痛苦之標(biāo)病[1]，即“急則治標(biāo)”之謂也。

1.3 標(biāo)本先后

施治中，在標(biāo)本先后運(yùn)用上，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)；病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”。即病發(fā)而邪氣有余時(shí)，為實(shí)證、為本；治當(dāng)先治其本以除邪實(shí)，后治其標(biāo)，謂“本而標(biāo)之”。當(dāng)病發(fā)而正氣不足時(shí)，為虛證、為標(biāo)；則先治其標(biāo)，后再調(diào)補(bǔ)正氣治其本，乃“標(biāo)而本之”。

2 高血壓病之病因、病機(jī)（病理）要點(diǎn)及標(biāo)本認(rèn)證

高血壓之發(fā)生與遺傳因素，家庭與社會(huì)環(huán)境導(dǎo)致之精神、情志、神經(jīng)因素，腎素—血管緊張素—醛固酮（RAA）系統(tǒng)平衡失調(diào)因素，胰島素抵抗因素，體鈉潴留因素以及肥胖因素等有關(guān)。由以上因素之作用，致機(jī)體全身小動(dòng)脈痙攣，周?chē)茏枇ι仙?，血壓升高。長(zhǎng)期反復(fù)的全身小動(dòng)脈痙攣，使小動(dòng)脈內(nèi)膜壓力負(fù)荷增加，因缺血缺氧發(fā)生玻璃樣變；小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖、肥大而增厚，出現(xiàn)管壁纖維化，管腔狹窄，呈現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)病變，從而促進(jìn)了高血壓之持續(xù)高水平和病理進(jìn)展。

在持續(xù)高血壓及其引發(fā)之病理狀態(tài)下，隨著年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈逐漸硬化，其順應(yīng)性下降，后期大動(dòng)脈可形成粥樣硬化、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚形成頸動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈和周?chē)馨l(fā)生病變。長(zhǎng)期的全身小動(dòng)脈管腔狹窄導(dǎo)致周?chē)茏枇ι仙?、左心室肥厚、冠狀?dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，連同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化共同使心肌缺血而加重心臟病變。腦部小動(dòng)脈從痙攣到硬化、管腔壓力波動(dòng)等一系列改變，成為發(fā)生腦血栓形成之病理基礎(chǔ)。腎小動(dòng)脈敏感而明顯的病變是因管腔狹窄甚至閉塞造成的腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎小管萎縮并有間質(zhì)纖維化造成腎皮質(zhì)變薄，最終導(dǎo)致腎功衰。其他損害如視網(wǎng)膜小動(dòng)脈由最初的痙攣發(fā)展為硬化、滲出、出血及視乳頭水腫等，不一贅述。

對(duì)高血壓病之標(biāo)本認(rèn)證是相對(duì)的，一般引起血壓高之原因是本，血壓高為標(biāo)；高血壓與其導(dǎo)致之靶器官損傷，則前者為本，后者為標(biāo)；靶器官損傷與由其導(dǎo)致之并發(fā)癥，則前者為本，后者為標(biāo)。臨床施治中，祛除或治療高血壓之病因?yàn)橹伪?，降低或控制血壓水平乃治?biāo)；降低或控制血壓水平與保護(hù)或減低靶器官損傷，則前者為治本，后者為治標(biāo)；減低或修復(fù)靶器官損傷與減低或治療并發(fā)癥，則前者為治本，后者乃治標(biāo)。

3 高血壓病常用治療藥物之標(biāo)本分析

臨床醫(yī)生對(duì)治療高血壓藥物之選擇，多數(shù)是針對(duì)病因、病理過(guò)程及病理改變狀況，部份只針對(duì)降壓，最終目的是減低高血壓及其引起之靶器官損傷以及其所致之死亡。故多數(shù)醫(yī)生常將降壓作用作為硬終點(diǎn)的“替代指標(biāo)”和降壓效果之評(píng)價(jià)[2]。在歸納藥物之標(biāo)本屬性時(shí)，一般認(rèn)為針對(duì)病因及初期病理改變之治療藥物列屬治本藥；注重降壓效果，防止或減低靶器官損傷藥，對(duì)中晚期高血壓者治療損傷的靶器官，防止并發(fā)癥產(chǎn)生之藥物列屬相對(duì)治本藥。其他則列為治標(biāo)藥。

3.1 基本上列為治本類(lèi)藥物

如噻嗪類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、α受體阻滯劑等。

①噻嗪類(lèi)，如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺等。本類(lèi)藥品主要通過(guò)尿鈉排泄，減低血管和細(xì)胞外液溶量及周?chē)?dòng)脈血管阻力，使心排血量減低，心臟輸出血壓降低而使血壓下降、心臟負(fù)擔(dān)減輕、防止或延緩靶器官損傷。

②β受體阻滯劑。如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。主要通過(guò)阻斷交感神經(jīng)β受體、減慢心率、降低心排血量、抑制腎素釋放等作用以降低收縮壓或阻滯血壓上升。

③鈣拮抗劑（CCB、鈣通道阻滯劑、腎上腺素能阻滯劑）。通過(guò)抑制鈣離子透過(guò)細(xì)胞膜鈣通道進(jìn)入周?chē)鷦?dòng)脈平滑肌細(xì)胞，降低外圍血管阻力，使血壓下降，控制心率。如氨氯地平，尼莫地平，硝苯地平及其緩、控釋片，弗洛地平緩釋片，尼群地平，貝尼地平等。

④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）。通過(guò)抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，減慢有擴(kuò)血管作用的緩激肽之降解，促進(jìn)有血管擴(kuò)張及腎素阻滯作用的前列腺素之釋放而降壓。常選用者如依那普利、貝那普利、卡托普利、福新普利等。、

⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）之作用，防止和解除小動(dòng)脈痙攣而發(fā)揮降壓效果。如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦。它們具有對(duì)AT1受體之高親和力及只阻斷AT1受體之高選擇性、無(wú)激活性之特點(diǎn)，在保護(hù)靶器官損傷，維持心臟、血管、腎臟功能方面有重要作用。依貝沙坦對(duì)AT1受體有不可逆的或非競(jìng)爭(zhēng)性之抑制作用，故可減輕AngⅡ之縮血管和促增生作用，且降壓時(shí)對(duì)心率影響很小。

⑥α受體阻滯劑。如哌唑嗪、特拉唑嗪類(lèi)?？蛇x擇性阻斷節(jié)后腎上腺素能α1受體、松弛平滑肌，即能擴(kuò)張血容量、降低前負(fù)荷，又能擴(kuò)張阻力血管、降低后負(fù)荷，且不影響α2受體、不增加腎素分泌，降壓時(shí)不伴有心排血量之改變。苯芐胺、酚妥拉明則選擇性阻斷α1和α2受體，使周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張，有利于減輕心臟之前后負(fù)荷。其他如通過(guò)激動(dòng)α2受體而起降壓作用之莫索尼定、胍法辛、胍那芐等均可選用。

3.2 基本上列為治標(biāo)類(lèi)藥物。

①醛固酮拮抗劑，如依普利酮，安體舒通、噻嗪類(lèi)藥等?？杀苊釸AA系統(tǒng)中AT2與AT1受體結(jié)合過(guò)程中因醛固酮而使之分泌增加導(dǎo)致血壓升高。

②節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑，如硫酸胍乙啶等。通過(guò)消耗甚至耗竭神經(jīng)末梢去甲腎上腺素之儲(chǔ)存而干擾腎上腺素能節(jié)后神經(jīng)末梢之神經(jīng)傳遞，降低外周小動(dòng)脈阻力，減慢心率、降低心搏量、心排出量和血流量，實(shí)現(xiàn)降低血壓。

③直接血管擴(kuò)張劑，如肼苯達(dá)嗪類(lèi)。能直接擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌而降壓，并能增加腎血流量。其他如煙酸、硝酸甘油、硝普納等均可選。

④其他類(lèi)，如可樂(lè)定、噻米尼丁、利美尼啶、托洛尼啶等。通過(guò)激動(dòng)延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端之Ⅰ1—咪唑啉受體，使外周交感神經(jīng)功能降低而降壓。其他如具降壓安定作用之利血平制劑及降壓靈，使血管平滑肌開(kāi)放ATP敏感性通道而降壓之米諾地爾、二氮嗪等，均可選。

以上藥品以治標(biāo)為主，亦有程度不等之治本功能，不可拘泥。

4 筆者循標(biāo)本治則而選擬之治療方案

藥物之標(biāo)本與高血壓病之標(biāo)本歸屬一樣具有相對(duì)性?；蛞灾螛?biāo)為主、或以治本為主、或標(biāo)本兼治，當(dāng)據(jù)其主要藥理作用及適用之病理階段而靈活分類(lèi)選用。然限鹽、戒煙、控酒、適度運(yùn)動(dòng)等生活干預(yù)乃每位患者之必須。筆者于臨床實(shí)踐中運(yùn)用所擬之方案，每獲滿(mǎn)意效果，現(xiàn)列述于下供參考：

4.1 以治本為主之藥物方案①～⑤及標(biāo)本兼治方案⑥～⑦

①ACE1+ARB，②方案“①”+β受體阻滯劑，③方案“②”+CCB，④方案“③”+α受體阻滯劑，⑤方案“④”+噻嗪類(lèi)制劑，⑥方案“⑤”+醛固酮拮抗劑，⑦方案“⑥”+直接血管擴(kuò)張劑。

用法：（1）自方案①開(kāi)始使用，觀察血壓控制到滿(mǎn)意水平時(shí)，繼續(xù)使用。未達(dá)到滿(mǎn)意水平時(shí)則由“①”向“⑦”漸次選用。一般每方案應(yīng)用觀察7～14 d（下同）。（2）用藥劑量原則上由最小治療劑量開(kāi)始。血壓達(dá)不到滿(mǎn)意水平時(shí)，每次選一種藥品漸次加量，直至最大治療劑量，至血壓水平滿(mǎn)意時(shí)。（3）治療方案用至“⑦”，如血壓仍不滿(mǎn)意時(shí)，ACE1加至10 mg bid，血壓滿(mǎn)意后減至10 mg qd；或酌情選加治標(biāo)藥物。（4）使用β受體阻滯劑時(shí)，當(dāng)心率在60次/min或以下時(shí)，一般不選用該藥，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步減低劑量。（5）藥物應(yīng)用或選用中，應(yīng)據(jù)患者具體情況如耐受性及承受能力而定。

4.2 治標(biāo)藥物方案

當(dāng)血壓顯著升高或驟然升高或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，迅速而又適當(dāng)水平的降壓是防止意外風(fēng)險(xiǎn)及靶器官損傷或進(jìn)一步損傷之關(guān)鍵。此時(shí)之對(duì)癥降壓處理乃“急則治標(biāo)”法。給藥可選擇吸收見(jiàn)效快的藥品或給藥途徑，一般以注射最速，如選用有動(dòng)靜脈擴(kuò)張作用之硝普鈉，注射后即可見(jiàn)效；靜脈給外周動(dòng)脈擴(kuò)張劑硝酸甘油，1～5 min內(nèi)可見(jiàn)效；血管擴(kuò)張劑肼苯達(dá)嗪，注射后5～10 min起效；α阻滯劑兼有中樞5—羥色胺激動(dòng)作用之烏拉地爾，注射后3～5 min起效；其他如酚妥拉明，艾司莫洛等可據(jù)病情酌情選用。

4.3 血壓回穩(wěn)后減藥與維持

治療中，據(jù)患者情況，當(dāng)血壓穩(wěn)定于＜140/90 mmHg或達(dá)到理想水平130/80 mmHg一個(gè)月以上時(shí)，可考慮適當(dāng)遞減藥量及藥物品種。每次遞減一個(gè)品種，其用量大于最低治療量時(shí)，漸減至最低治療量；使用方案中之藥品全部完成減量后，開(kāi)始減少藥物品種。其法可按照當(dāng)時(shí)采用之方案，每次減少一個(gè)末位藥品，即倒回歸至上一個(gè)相鄰方案，觀測(cè)2～3周，血壓穩(wěn)定時(shí)，如法倒減。一般回歸至方案②或①時(shí)，進(jìn)入長(zhǎng)期服藥維持期。在維持期中，遇血壓波動(dòng)上行時(shí)，可據(jù)情以最低治療量加用1～2個(gè)藥種，穩(wěn)定后撤減。

降壓藥品繁多，治療方案因各地、各自經(jīng)驗(yàn)而多不勝舉。國(guó)內(nèi)外國(guó)家級(jí)《高血壓病治療指南》各具特色，皆為各自臨床施治之大綱、治療之稟承，為臨床醫(yī)生之必遵。臨床中，在血壓水平之掌控及藥品之選用上，因人制宜是基本原則，不可拘泥。筆者所述，系在國(guó)家級(jí)指南之原則下，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及祖國(guó)醫(yī)學(xué)相關(guān)理論形成的治則治法，意在探求中西兩種理論之結(jié)合或合參以交流于同道，故僅供參考。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué),第12版,北京,人民衛(wèi)生出版社.[2004],第二十卷,80-86.

[2]陳新謙,等.新編藥物學(xué),第15版,北京,人民衛(wèi)生出版社.[2004],第十五卷,1059-1062.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-6681.2016.29.044.02