卵巢早衰的中西醫(yī)結(jié)合治療及辨證分型

馬真艷，顏 萍，李瑞彩

（濟(jì)南中醫(yī)不孕不育醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022）

卵巢早衰的中西醫(yī)結(jié)合治療及辨證分型

馬真艷，顏 萍，李瑞彩

（濟(jì)南中醫(yī)不孕不育醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022）

本文主要介紹通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合方法治療POI患者的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，特色優(yōu)勢(shì)并加以分析總結(jié)。中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)腎養(yǎng)血為治療根本，具體方法為中藥口服、針灸+電針療法、中藥離子導(dǎo)入。西醫(yī)采用DHEA、生長(zhǎng)因子（GH）、雌孕激素序貫療法。以期增加卵巢儲(chǔ)備、恢復(fù)排卵；預(yù)防骨健康及心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

卵巢早衰（POI）；補(bǔ)腎養(yǎng)血法；中藥離子導(dǎo)入；針灸

1 POI概述

①研究與臨床實(shí)踐中應(yīng)使用術(shù)語(yǔ)“premature ovarian insufficiency”（分級(jí)：GPP）[1]。POI定義：女性在40歲前卵巢活動(dòng)喪失的臨床綜合征，以月經(jīng)紊亂（如閉經(jīng)、稀發(fā)月經(jīng)）伴有高促性腺激素和低雌激素為特征。FSH＞40 Iu/L，潮熱、多汗、情緒改變及生殖道萎縮。②發(fā)病率1%，可受人群種族影響，中國(guó)女性的發(fā)病率為2.8%[2]。③發(fā)病原因：遺傳因素：（POI是常染色體或X連鎖顯性限制性遺傳疾病，如Turner綜合征，X染色體微缺失）；免疫性因素；酶缺陷；外源性因素（婦科手術(shù)、生活方式如吸煙，惡性腫瘤或慢性疾病治療手段，環(huán)境，飲食）；特發(fā)性POI。

2 POI的診斷

依據(jù)月經(jīng)紊亂及生化檢測(cè)結(jié)果缺乏精準(zhǔn)性，但指南小組（GPG）建議以下的診斷標(biāo)準(zhǔn)（分級(jí)GPP）：①稀發(fā)月經(jīng)或閉經(jīng)至少4個(gè)月；②間隔＞4周連續(xù)2次FSH＞25 IU/L[3]。

3 POI的診療現(xiàn)狀

目前尚無(wú)確立的POI預(yù)防措施。生育力保存是一個(gè)有前景的選擇，但研究尚缺乏，應(yīng)考慮早絕經(jīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少外源性傷害。許多臨床醫(yī)生嘗試采用各種促排卵方法誘發(fā)POI排卵，如HMG/HCG、GnRH-a/HMG/HCG等，但文獻(xiàn)證實(shí)這些都是無(wú)效的。POI患者并非一定不育，有5%～10%會(huì)自發(fā)性妊娠，但大多數(shù)需要懷孕的患者需要尋求生育治療?；谝陨显?，我希望針對(duì)POI患者的中西醫(yī)結(jié)合治療方案進(jìn)行臨床觀(guān)察與總結(jié)，為進(jìn)一步完善POI的治療提供可行性方案。

4 POI的病因病機(jī)及辨證論治

中醫(yī)以為以腎虛為主，氣血失調(diào)是其主要原因。最早記載見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)為“女子不月”，即《景岳全書(shū)》所說(shuō)的“血枯”。虛者無(wú)血可下，多因肝腎虧損、陰血不足或脾腎虛弱無(wú)生化之源。治療方面虛者宜補(bǔ)之，補(bǔ)腎養(yǎng)血法為治療基礎(chǔ)。中藥有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用，中藥本身雖不是激素，但是有明顯的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力，特別是能提高卵巢對(duì)性腺激素的反應(yīng)性，進(jìn)而恢復(fù)和改善卵巢的排卵功能。

具體分型：

（1）腎陽(yáng)虛型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)色淡、畏寒、肢冷、面浮。脈沉遲、舌淡、苔白潤(rùn)。治療原則：溫補(bǔ)脾腎（方藥）：毓麟珠加減：黨參15 g，茯苓10 g，白芍10 g，熟地15 g，菟絲子20 g，杜仲10 g，紫石英30 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g。兼痰者選加半夏、蒼術(shù)、山慈菇、制南星、象貝母等。

（2）腎陰虛型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、色紅、五心煩熱，口干，腰膝酸軟，便結(jié)溲黃。脈細(xì)微，舌紅少苔。治療原則：滋補(bǔ)肝腎（方藥）：左歸飲合二至丸加減：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，何首烏12 g，枸杞子15 g

（3）腎陰陽(yáng)兩虛型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、倦怠乏力，腰酸怕冷，口干便結(jié)。脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，舌淡或紅，苔白薄，治療原則：腎陰陽(yáng)并補(bǔ)（方藥）：二至丸合五子衍宗丸加減：女貞子12 g，旱蓮草10 g，熟地12 g，枸杞子12 g，仙靈脾10 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，肉蓯蓉10 g，續(xù)斷10 g

（4）腎虛肝郁型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、稀發(fā)、腰腿酸軟，脈弱細(xì)，舌苔白薄。〔治療原則〕：補(bǔ)腎疏肝（方藥）：四逆散合壽胎丸加減：柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，丹參20 g，當(dāng)歸12 g，王不留行10 g，續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，菟絲子15 g，熟地15 g，甘草5 g，腎陽(yáng)虛選加仙靈脾、巴戟天、鹿角膠；腎陰虛加枸杞子、何首烏、女貞子。

（5）氣血兩虛型臨床表現(xiàn)：經(jīng)量少或閉經(jīng)，面色萎黃，頭昏心慌。脈細(xì)，舌淡苔白薄?！仓委熢瓌t〕：益氣養(yǎng)血、補(bǔ)血調(diào)精。（方藥）：養(yǎng)精種玉湯合五子衍宗丸加減：熟地15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山萸肉10 g，覆盆子12 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，黃芪20 g。

（6）陰虛火旺型：病機(jī)為腎中真陰虛衰，精血不足，血海空虛，無(wú)血可下，故閉經(jīng)，不孕。西醫(yī)臨床生化多為高促性腺性POI。臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、不孕、潮熱出汗、五心煩熱、腰酸腿軟、口干便秘，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔。治療原則：滋陰降火〔方藥〕：知柏地黃丸合二至丸加減：知母10 g，黃柏10 g，生熟地各15 g，淮山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮10 g女貞子15 g,枸杞子15 g，龜板膠15 g，黃精20 g何首烏15 g，肉蓯蓉12 g。（俞瑾等，1989）[4]專(zhuān)方治療：歸腎丸加減：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山藥15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，白芍12 g，懷牛膝15 g，仙靈脾12 g，熱加阿膠、牡丹皮、女貞子；寒加肉蓯蓉、桂枝、艾葉；血瘀加川穹、桃仁、益母草。每日一劑，分2次口服，3個(gè)月一療程。（楊鑒冰等，1995）[5]。

5 針灸、電針及艾灸療法

根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，以肝脾腎經(jīng)及沖任脈穴位為主，采用針灸的方法，可誘發(fā)卵巢內(nèi)濾泡發(fā)育、成熟并排卵。常用穴位有關(guān)元、氣海、血海、中極、子宮、三陰交、足三里、腎俞、脾俞、肝俞、太沖、合谷穴等。根據(jù)辯證：脾虛加中脘，宮寒加艾灸（子宮穴、氣海、關(guān)元、中極）。每日1次，每次20～30分鐘，取5～6個(gè)穴位，5分鐘捻轉(zhuǎn)1次，必要時(shí)加電針增強(qiáng)穴位刺激，每月5～10次，3個(gè)月一療程。

6 中藥離子導(dǎo)入

設(shè)備：ZM-C-IA型中頻治療儀。廠(chǎng)家：廊坊市天月醫(yī)療器械有限公司。主要生物學(xué)、治療學(xué)作用：促進(jìn)局部血液循環(huán)、鍛煉神經(jīng)肌肉調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能、增加藥物滲透治療功能。

中藥選取：根據(jù)辯證選取適合患者自身的中藥裝入藥袋，用食醋浸泡后用該機(jī)器導(dǎo)入，每次30～60分鐘，改善生殖系統(tǒng)，特別是卵巢的微循環(huán)，減少炎癥復(fù)發(fā)，對(duì)受損的生殖器官有修復(fù)作用。

7 對(duì)POI的西醫(yī)治療

（1）DHEA（脫氫表雄酮）：部分研究認(rèn)為，DHEA的應(yīng)用可以改善卵巢儲(chǔ)備、提高自然及ART妊娠率、減低流產(chǎn)率。主要用于以下患者：①卵巢反應(yīng)不良；②卵巢早老化（premature ovarian aging，POA）和卵巢儲(chǔ)備低下（diminished ovarian reserve，DOR）。③卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。建議補(bǔ)充DHEA至少在IVF之前6周，國(guó)外通常的推薦用量為25 mg，tid（一日三次），1～2個(gè)月后復(fù)查睪酮水平，根據(jù)用藥期間激素檢測(cè)及患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整[6]。

（2）生長(zhǎng)激素（GH）：4 IU/支，全稱(chēng)：注射用重組人生長(zhǎng)激素

GH通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)Gn非依賴(lài)性早期始基卵子發(fā)育和Gn依賴(lài)性晚期卵泡生長(zhǎng)，影響配子形成[7]。另外，Gn作用于子宮內(nèi)膜的GHR，改［善子宮內(nèi)膜局部血液循環(huán)，增強(qiáng)雌、孕激素受體敏感性，協(xié)調(diào)著床因子間相互關(guān)系，使內(nèi)膜白血病抑制因子（LIF）、聚合素a和b3及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）表達(dá)改善，胚胎易于粘附于內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性[8]。用法：4 IU/次，皮下注射，每周期應(yīng)用7天。（惡性腫瘤及腫瘤潛在風(fēng)險(xiǎn)者慎用）。

（3）復(fù)合維生素：提供人體必須的維生素，改善卵巢代謝功能。

（4）雌孕激素序貫療法（HRT）：補(bǔ)加樂(lè)加克齡蒙，或加黃體酮膠丸；芬嗎通等口服。補(bǔ)充缺乏的雌孕激素，防止生殖器官萎縮，促進(jìn)骨健康，防止心腦血管疾病，維持泌尿生殖功能。POI與正常年齡絕經(jīng)的婦女相比，HRT風(fēng)險(xiǎn)更小，收益更大。對(duì)于這些婦女，推薦HRT應(yīng)用至少至正常自然絕經(jīng)年齡，之后按照正常年齡絕經(jīng)婦女進(jìn)行管理。

8 病案分析

孫女士，女，25歲，山東省廣饒縣人，初診：2013年5月6日，自述：結(jié)婚2年未避孕，未孕，閉經(jīng)18個(gè)月，伴煩躁、潮熱、出汗。曾服補(bǔ)佳樂(lè)于2013年4月2日陰道少量出血。月經(jīng)13歲來(lái)潮，周期15～60天，經(jīng)期3～7天，既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史，于外院數(shù)月前查FSH：151.75 IU/L，LH：60.65 IU/L，E2：15 pg/L，外院診斷：“卵巢早衰”。入本院后給與B超檢查示：雙側(cè)卵巢體積小，左右側(cè)分別為2.4*1.2，2.5*1.5內(nèi)均未見(jiàn)卵泡回聲，TSH：2.580 IU/L，F(xiàn)SH：143.30 IU/L，LH:35.65 IU/L，E2：29.50 pg/L，染色體結(jié)果：46 XY。癥見(jiàn)：倦怠乏力、口干、陰道干澀、納少、多夢(mèng)、二便調(diào)、舌紅少苔、脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：POI。中醫(yī)診斷：（1）脾腎兩虛（2）氣血不足。給與治療方案：補(bǔ)佳樂(lè)1片/d，每月21天，克齡蒙1片/d，每月21天，連用三個(gè)周期。多維元素，1粒/d，長(zhǎng)期服用。DHEN（自備），75 mg/d，每晚服用，連用最少6周。生長(zhǎng)激素4 IU/天，皮下注射，每月連用7天，連用三個(gè)周期。中醫(yī)治療補(bǔ)腎養(yǎng)血法。中藥：歸腎丸加減：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山藥15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，白芍12 g，懷牛膝15 g仙靈脾12 g，阿膠12 g（烊化），牡丹皮10 g，女貞子15 g，炙甘草6 g，每月服21付，連用三個(gè)周期。針灸加電針：取穴關(guān)元、氣海、子宮、腎俞、肝俞、脾俞，每月7天。中藥離子導(dǎo)入每月7天，連用三個(gè)周期。

第一次復(fù)診：2013年8月30日，已服三個(gè)周期中西藥物，月經(jīng)規(guī)律，睡眠可，乏力口干，煩熱，陰道干澀癥狀消失。B超檢查：雙卵巢體積小，未見(jiàn)竇卵泡。FSH：139.32 mIU/mL，LH：64.55 mIU/mL，E2：24.70 pg/mL。給予中藥：紅參15 g，麥冬30 g，五味子10 g，桃紅20 g紅花15 g，赤芍30 g，柴河車(chē)10 g，鹿角膠10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，丹參30 g，山萸肉10 g，炙何首烏15 g，阿膠10 g，當(dāng)歸15 g，川牛多15 g，熟地15 g，每周期21付，水煎服，持續(xù)3個(gè)周期。西藥治療同前。中醫(yī)治療同前。期間2013年9月29日查FSH：113.30 mIU/L，LH：35.65 mIU/mL，E2：29.05 pg/mL。2013年10月29日查FSH：90.79 mIU/L，LH：30.53 mIU/mL，E2：27.67 pg/mL。

第二次復(fù)診：2013年12月26日，未訴不適。B超檢查：雙側(cè)卵巢體積小，未見(jiàn)竇卵泡。LH：30.21 mIU/mL，F(xiàn)SH：96.13 mIU/L，E2：26.35 pg/mL。該患者要求繼續(xù)治療，治療方案同前。

第三次復(fù)診：2014年1月24日，未訴不適。B超檢查：見(jiàn)右側(cè)卵巢一大小約0.6*0.5的竇卵泡，改為補(bǔ)佳樂(lè)1天1次，一次一片，每周期服用21天，服補(bǔ)佳樂(lè)第16天加用地屈孕酮1天2次，1次兩片，5天停藥。余治療方案同前。2014年2月6日查FSH：16.99 mIU/L，LH：10.26 mIU/mL，E2：100.72 pg/mL。2月8日E2：155.87 pg/mL。2月11日右卵泡2.5*2.2 cm黃素化，內(nèi)膜0.8cm，當(dāng)月未孕。2014年3月份至2014年6月份，連續(xù)測(cè)卵泡右側(cè)卵泡在0.5 cm到2.5 cm之間，連續(xù)3次LuFs，未孕。7月3日測(cè)RFC 2.0*1.8 cm，同房后24小時(shí)穿卵，術(shù)后給予地屈孕酮口服。7月17日，測(cè)尿HCG弱陽(yáng)性。2014年9月14日，B超示：宮內(nèi)早孕，胎體光團(tuán)1.6 cm，見(jiàn)心管搏動(dòng)。血HCG：94301.0 IU/L，P：22.90 ng/mL。E2：1315.71 pg/mL，停用地屈孕酮，于當(dāng)?shù)亟n案。2015年3月27日，順產(chǎn)1男孩，3.4公斤，體健。

9 總 結(jié)

POI中醫(yī)以腎虛為主，氣血失調(diào)是其根本。西醫(yī)以各種原因造成的卵巢功能不全，表現(xiàn)為卵巢萎縮、竇卵泡數(shù)量銳減，甚至枯竭為臨床表現(xiàn)。中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)以中藥融合針灸、中藥離子導(dǎo)入達(dá)到補(bǔ)腎養(yǎng)血的目的，西醫(yī)以DHEA、生長(zhǎng)激素、雌孕激素替代等療法，改善更年期癥狀，增加卵巢儲(chǔ)備，最后共同達(dá)到保存及恢復(fù)患者生育力的作用，或起到改善生存質(zhì)量，預(yù)防疾病的目的。中西醫(yī)結(jié)合治療POI，任重道遠(yuǎn)，還需醫(yī)者不斷努力探索。

[1]吳 潔.POI的診斷與治療進(jìn)展(第四屆全國(guó)生殖醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和研究論壇)北京,2016,3:27-28.

[2]俞 瑾,李超荊.中西醫(yī)結(jié)合治療高促性腺激素閉經(jīng),中醫(yī)雜志,2009,30:29.

[3]楊鑒冰,侯秀環(huán).歸腎丸加減治療卵巢功能早衰的臨床觀(guān)察,陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,18:24.

[4]喬 杰,等.關(guān)于DHEA作為輔助生殖促排卵預(yù)處理及輔助治療方案的專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)節(jié)選.

[5]陳 紅,綜述,宋學(xué)茹,等.生長(zhǎng)激素對(duì)生殖功能調(diào)節(jié)的研究進(jìn)展,生殖文獻(xiàn)匯編.

本文編輯：劉帥帥

Combined treatment of traditional Chinese and Western medicine and syndrome differentiation of premature ovarian failure

MA Zhen-yan,YAN Ping,LI Rui-cai
(Jinan infertility hospital,Shandong Jinan 250022,China)

This paper mainly introduces the experience and special superiority of treatment patients with POI through the method of combining traditional Chinese and western medicine, and with futher analysis and summarize . Traditional Chinese medicine uses invigorating the kidney and nourishing blood for treatment , the detail method is extract oral、acupuncture plus electro-acupuncture therapy 、and Chinese medicine iontophoresis . Western medicine uses DHEA、growth factor、and female progestogen sequential therapy . The purpose of all the treatments are increasing the ovarian reserve, restoring ovulation , as well as preventing the risk of bone health and cardiovascular disease .

Premature ovarian insufficiency(POI);Invigorating the kidney and nourishing blood for treatment; Chinese medicine iontophoresis; Acupuncture

R711.75

A

ISSN.2095-6681.2016.29.035.03