心肌血腫的診斷治療概念

王寧夫++汪洋

心肌血腫本身并不是一種常見的臨床疾病和（或）并發(fā)癥，國內(nèi)文獻鮮有報道。由于心肌血腫臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏典型的具有提示意義的臨床特征，因此大部分臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，從而容易造成臨床上的誤診或漏診。

1 心肌血腫的定義

心肌血腫是指由于各種原因?qū)е滦募〕鲅蚬跔顒用}破裂引起的血液在心肌內(nèi)或心外膜下積聚，從而導(dǎo)致一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。心肌血腫根據(jù)病因分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

2 心肌血腫的病因和發(fā)生

目前，臨床上導(dǎo)致心肌血腫發(fā)生的最主要因素仍是心肌梗死，絕大部分發(fā)生心肌梗死急性期，也有少部分可能發(fā)生在心肌梗死后數(shù)月，數(shù)年，甚至數(shù)十年。冠心病介入治療（PCI）也是導(dǎo)致心肌血腫的另一個重要因素，隨著心內(nèi)科冠狀動脈介入治療的廣泛開展，心肌血腫的發(fā)生逐漸增多。此外，國外有相當(dāng)一部分的病例報道心臟外科手術(shù)后心肌血腫致低心排出量，如冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生心肌血腫。Prashanth等報道了1例二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)的心肌血腫。此外，胸部外傷導(dǎo)致的心肌損傷也是導(dǎo)致心肌血腫的一個原因。Silverstein等報道了l例車禍后左心室破裂導(dǎo)致的巨大心肌血腫的形成。除了上述的原因之外，還有一小部分心肌血腫的形成還可能是自發(fā)的或者說是原因不明的，可能與合并的一些基礎(chǔ)疾病相關(guān)，如心肌炎、川崎病、抗心磷脂綜合征等。最近我們診治1例急性下壁心肌梗死PCI術(shù)兩周后隨訪，檢查心臟超聲和CT時發(fā)現(xiàn)左心室后壁巨大心肌血腫（4cm×6cm）合并假性室壁瘤的病例。

3 臨床表現(xiàn)和診斷

心肌血腫在臨床上的表現(xiàn)多種多樣，且沒有典型的具有提示意義的臨床表現(xiàn)。在所有的心肌血腫病例中，自發(fā)性血腫的比例非常小，大部分心肌血腫的病例繼發(fā)于原發(fā)疾病，且臨床表現(xiàn)多以原發(fā)疾病為主，而心肌血腫的臨床表現(xiàn)往往并不明顯，因此容易漏診或誤診。當(dāng)然，繼發(fā)性心肌血腫與原發(fā)疾病之間也會相互影響，使得臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。

隨著冠狀動脈介入治療技術(shù)不斷發(fā)展及推廣運用，冠狀動脈穿孔作為PCI術(shù)的并發(fā)癥時有發(fā)生，而且冠狀動脈穿孔病例的基數(shù)并不少。冠狀動脈穿孔后出現(xiàn)心包積液的病例往往能得到重視和及時處理，而冠狀動脈穿孔合并心肌血腫但沒有發(fā)生心包積液的病例容易被忽略。對于此類患者，如果PCI術(shù)后出現(xiàn)胸痛、胸悶、低血壓，并具有頸靜脈怒張和靜脈壓升高等特點表現(xiàn)時，要高度警惕發(fā)生心肌血腫的可能。如果誤診為心絞痛或支架內(nèi)血栓給與強化抗栓治療，會加重預(yù)后不良風(fēng)險。Furui等報道了l例PCI術(shù)后在無心包填塞的情況下出現(xiàn)心源性休克的心肌血腫病例。Galiuto等報道1例因心肌血腫死亡的尸檢結(jié)果，患者為冠狀動脈搭橋術(shù)后大隱靜脈橋血管狹窄，在冠狀動脈切割球囊擴張術(shù)后出現(xiàn)胸痛、胸悶、低血壓和頸靜脈怒張和靜脈壓升高等癥狀，但無心包積液。在隨后的數(shù)小時觀察期間又發(fā)現(xiàn)患者心電圖出現(xiàn)類似ST段抬高型的前壁心肌梗死表現(xiàn)，雖然經(jīng)增強心臟超聲及心臟磁共振確診室壁瘤合并心肌血腫并采取外科手術(shù)治療，但最終仍死于心肌血腫所致的心臟壓塞。尸檢發(fā)現(xiàn)心肌內(nèi)彌漫出血，心包臟層下有大面積積血和血塊。此外，更有意思的是Mobula等報道的1例初診為心尖肥厚型心肌病，最終確診為心肌血腫的病例。

首先，要樹立心肌血腫的診斷概念，根據(jù)臨床病史、癥狀和體征及輔助檢查結(jié)果做出診斷和鑒別診斷分析。目前臨床上急性心肌梗死后出現(xiàn)的心肌血腫仍最常見。如果急性心肌梗死后心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段持續(xù)抬高，或者新出現(xiàn)的ST段抬高（排除再梗后），需要考慮心肌血腫的發(fā)生。心肌血腫可以機械性壓迫冠狀動脈，導(dǎo)致冠狀動脈血流變緩或中斷。心肌血腫的病例一旦誤診為急性心肌梗死，過度抗栓治療可能導(dǎo)致其預(yù)后更差。因此要關(guān)注患者的癥狀和體征，當(dāng)患者出現(xiàn)了難以用基礎(chǔ)疾病解釋的胸痛、低血壓、靜脈回心血流受阻或心力衰竭時，無論有無心包積液，均要考慮到心肌血腫的可能。其次是輔助檢查，常規(guī)的床邊心電圖和心臟超聲非常必要。影像學(xué)檢查不可缺少，如CT、磁共振、ECT等。此外，對于懷疑心肌血腫的病例，冠狀動脈造影也十分必要，無論何種病因，如果血腫不縮小或進展，均應(yīng)通過冠狀動脈造影排除心肌內(nèi)繼續(xù)出血的可能。

4 治療及預(yù)后

對于心肌血腫的治療，目前尚無統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床情況綜合制定個體化的治療方案。心肌血腫主要的治療手段包括，（1）急性期停用抗凝或抗血小板藥物，防止繼續(xù)出血增加或血腫增大，促進血腫自行吸收。合并明顯心包積液的要及時行心包積液引流；（2）緩解期或合并冠狀動脈支架干預(yù)的患者，藥物治療趨于保守：多主張使用單一抗血小板藥物（阿司匹林、波立維）或加用抗凝藥物（華法林等）。但是也有為防止支架內(nèi)血栓發(fā)生繼續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板治療的病例；（3）手術(shù)治療：包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、室間隔及室壁修補術(shù)；（4）介入治療.主要是指在冠狀動脈介入治療過程中出現(xiàn)冠狀動脈穿孔，使用球囊封堵血管近段或者破口，甚至使用帶膜支架覆蓋破口；（5）住院期間監(jiān)護生命體征，出院后密切隨訪觀察。

心肌血腫的預(yù)后取決于血腫的大小、部位和破口的方向。心肌血腫體積越大，心臟壓縮和心臟破裂的風(fēng)險越高；位于心房、流出道等部位，造成血流動力學(xué)障礙大；位于左心房或瓣膜附近時，可以出現(xiàn)急性左心衰竭。發(fā)生在右心室流出道或右心房的心肌血腫可導(dǎo)致回心血流受阻。血腫破潰到心腔內(nèi)風(fēng)險較小，但如果血腫內(nèi)有血栓形成，容易發(fā)生嚴(yán)重的栓塞事件。心肌血腫如果破潰到心包腔內(nèi)，立即發(fā)生心包填塞。因此，重要的是，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該掌握心肌血腫的疾病理念和診斷推理思維，確保及時發(fā)現(xiàn)或排除心肌血腫。