冠心病介入治療后并發(fā)急性腦卒中的研究進展

賈 丁，王 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 100050)

近年來，冠心病的發(fā)病率逐年升高，成為了危害人類身體健康的主要殺手，積極防治冠心病有重要的現(xiàn)實意義。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能明顯改善冠心病患者的生活質(zhì)量，以其微創(chuàng)化和安全性成為近年來冠心病治療發(fā)展的重點。但PCI術(shù)后可能發(fā)生令人生畏的腦血管事件，包括缺血性卒中、出血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)。本文將對冠心病患者PCI術(shù)后并發(fā)急性腦卒中的發(fā)病機制、危險因素、治療及預(yù)后等幾個方面作一綜述。

1 發(fā)病機制

根據(jù)國際廣泛使用的TOAST缺血性卒中病因分型，栓塞型卒中約占15%～20%，栓塞根據(jù)栓子來源分為3類：心源性栓塞、非心源性栓塞及來源不明性栓塞。約75%心源性栓子栓塞于腦部，可引起腦栓塞的常見心臟病包括心房顫動、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病、心臟黏液瘤等。其中心房顫動(簡稱“房顫”)是最常見的心律失常，有研究表明其是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素[1]。房顫患者腦卒中的年發(fā)生率約為5%，占所有腦卒中原因的15%～20%[2]。房顫患者引起腦卒中的主要原因為：(1)局部左心房血流明顯改變，無效收縮導(dǎo)致血流郁滯，形成易脫落的心源性栓子；(2)心房的無效收縮導(dǎo)致整個心臟的排血量和有效循環(huán)血量減少。

急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的發(fā)病機制主要為心內(nèi)膜缺血性壞死，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時梗死后的心肌收縮力下降，并發(fā)休克、心力衰竭、房顫、室壁瘤等，造成心肌收縮不協(xié)調(diào)，促使心室內(nèi)附壁血栓的形成。附壁血栓大多較脆，易脫落，栓子隨血液循環(huán)到達腦部血管，造成腦部血管阻塞時，則并發(fā)腦卒中。

造成非心源性腦栓塞的主要原因包括主動脈弓、顱外動脈動脈粥樣硬化斑塊破裂及粥樣物質(zhì)形成栓子隨血流導(dǎo)致栓塞[3]。再者，損傷的動脈壁易形成附壁血栓，血栓脫落也可致腦栓塞。空氣、脂肪滴、異物等栓子也可導(dǎo)致腦栓塞，但較為少見[4,5]。

PCI手術(shù)操作過程中，尤其經(jīng)股動脈穿刺時，導(dǎo)絲、導(dǎo)管會對動脈血管施加機械性擴張壓力，損傷血管內(nèi)皮，同時，會觸碰可能已存在的主動脈粥樣斑塊，使斑塊破裂。這些脫落的血栓碎片、鈣化斑塊、動脈粥樣硬化斑塊隨血流會導(dǎo)致腦栓塞。作為異物而進入人體血管的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖端也易形成新鮮血栓。此外，心導(dǎo)管操作過程中的空氣栓塞、術(shù)中術(shù)后低血壓導(dǎo)致的腦組織低灌注、動脈解剖變異、導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷破裂等原因也均可引起缺血性腦卒中[6,7]。而出血性卒中發(fā)生的誘因主要是PCI圍術(shù)期溶栓和抗凝藥物的大量應(yīng)用。一項回顧性研究顯示[8]，在接受溶栓治療的急性心肌梗死患者中，約1.43%患者繼發(fā)出血性卒中；在未接受溶栓治療的急性心肌梗死患者中，出血性卒中的發(fā)生率約為0.17%。

2 危險因素

Hoffman等[9]對24 126例行PCI術(shù)的患者進行研究，結(jié)果表明腦血管事件的發(fā)生率為0.37%，且其中92%為缺血性卒中，7%為出血性卒中，1%因無影像學(xué)資料無法確定。PCI術(shù)后并發(fā)急性腦卒中的危險因素主要包括高齡、高血壓病、糖尿病、腎衰竭、心力衰竭、嚴重冠狀動脈疾病，三支血管病變等。在一項針對既往有卒中史患者行PCI術(shù)的研究中顯示[7]，約8.5%患者在PCI圍術(shù)期再次出現(xiàn)急性腦血管病，包括TIA、缺血性卒中及出血性卒中，發(fā)生率遠高于既往無卒中史患者。表明既往卒中史也是并發(fā)急性腦卒中的危險因素。

擇期PCI與急診PCI在并發(fā)腦卒中的發(fā)生率及危險因素方面也有不同。一項來自歐洲的前瞻、多中心、觀察性研究發(fā)現(xiàn)[10]，46 888例接受PCI的患者中約0.4%并發(fā)卒中，其中擇期PCI并發(fā)卒中的發(fā)生率為0.3%，急診PCI并發(fā)卒中的發(fā)生率為0.6%。急診PCI后卒中發(fā)生率高于擇期PCI的可能原因如下：(1)急性冠脈綜合征患者血管病變較重，血管鈣化嚴重，且斑塊不穩(wěn)定，易破裂；(2)急診PCI導(dǎo)管操作時間較長；(3)急診患者癥狀重，操作時間緊迫，可能已存在主動脈斑塊在機械性壓力下破裂；(4)急性冠脈綜合征患者發(fā)病時血液高凝狀態(tài)，已形成心臟血栓。其他與PCI術(shù)操作有關(guān)的危險因素還包括操作時間、對比劑應(yīng)用、橋血管介入治療、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、冠狀動脈血栓等[11-13]。

3 臨床表現(xiàn)

PCI術(shù)后引起的卒中往往發(fā)生在操作過程中或操作后24 h以內(nèi)[14]。

缺血性卒中和顱內(nèi)出血常常表現(xiàn)為視覺障礙、失語癥、構(gòu)音障礙、偏癱、精神心理狀態(tài)改變等。相反蛛網(wǎng)膜下腔出血常表現(xiàn)為頭痛、意識障礙等。發(fā)病時功能障礙等達到最大程度，過程中可出現(xiàn)癥狀波動，提示缺血性卒中；癥狀、體征隨時間加重，顱內(nèi)壓逐漸升高提示出血性卒中。缺血性卒中癥狀、體征常與病灶、血管分布范圍相一致[15]。

無癥狀性腦梗死又稱靜止性腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型。一般認為患者既往無腦梗死病史，臨床上無自覺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，但腦CT掃描、腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶，臨床上稱為無癥狀腦梗死。有研究通過彌散加權(quán)磁共振成像(diffusion weighted-magnetic resonance imaging，DW-MRI)發(fā)現(xiàn)[16]，PCI術(shù)后約有2%～22%患者出現(xiàn)腦栓塞而表現(xiàn)為無癥狀腦梗死。

4 診 斷

卒中的診斷有賴于頭顱CT或MRI。CT對于早期腦梗死與腦出血識別很重要；MRI可在腦梗死發(fā)病數(shù)小時后，呈現(xiàn)T1低信號、T2高信號的病變區(qū)域[17]。

5 治 療

冠心病和腦梗死均為動脈粥樣硬化常見并發(fā)癥，其基本病因是動脈粥樣硬化。急性期治療為再灌注治療，應(yīng)用溶栓治療及時恢復(fù)血流是及時挽救尚未完全梗死的缺血心腦組織的最有效的方法。針對急性缺血性腦卒中來說，時間窗較窄，自出現(xiàn)卒中癥狀4.5 h內(nèi)無禁忌證者可行溶栓治療，靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-plasminogen activator，rt-PA)，需警惕出血風(fēng)險；出現(xiàn)卒中癥狀≥4.5 h患者目前采用的是動脈內(nèi)溶栓，但仍要求時間<6 h。研究表明，起病后間隔越長時間溶栓，臨床效果越差。由導(dǎo)管或?qū)Ыz形成的新鮮血栓所致的腦栓塞者被視為理想溶栓對象。但需注意是有的栓子成分不適于溶栓治療，例如鈣化斑塊或者空氣栓塞。

一項回顧性、多中心、觀察性研究指出[18]，PCI術(shù)后缺血性卒中使用rt-PA是安全和有效的。除外溶栓治療，對于不符合溶栓且無禁忌證的患者，應(yīng)盡早給予抗血小板治療。IST研究和CAST研究證實，使用阿司匹林治療缺血性腦卒中可獲益。對阿司匹林不耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷等進行抗血小板治療[19]。在溶栓、抗血小板治療過程中需注意梗死灶出血轉(zhuǎn)化，研究顯示腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%～30.0%，有癥狀者約為1.5%～5.0%。心源性栓塞、大面積腦梗死、年齡>70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其抗凝藥物)和溶栓治療等會增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。對于有癥狀的出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓藥物，其治療與對腦出血的處理相同。

對于PCI術(shù)后并發(fā)出血性卒中，目前暫無明確指南或?qū)＜夜沧R推薦治療方案，國內(nèi)外僅有通過個案報道的形式對其治療進行討論，但很多治療對策已得到臨床的廣泛認可。如并發(fā)急性腦出血時，應(yīng)立即停用抗凝藥物，控制血壓，降低顱內(nèi)壓；可應(yīng)用魚精蛋白拮抗肝素引起的顱內(nèi)出血；對于使用華法林患者可應(yīng)用維生素K拮抗；對于持續(xù)血壓升高加重出血，拉貝洛爾、硝酸酯類、依那普利等均可用于控制血壓；可應(yīng)用滲透性利尿劑，如甘露醇等來降低顱內(nèi)壓。最終保證顱內(nèi)灌注壓約為70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。當(dāng)顱內(nèi)出血直徑>3 cm，腦干壓迫，腦室阻塞引起腦積水等情況時，可通過外科手術(shù)移除出血灶，消除血腫，降低顱內(nèi)壓。而停用抗凝、抗血小板藥物，最重要問題是再次出現(xiàn)心血管缺血事件，如藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成就是其中的嚴重并發(fā)癥之一。這需要臨床醫(yī)師及時對患者進行血栓和出血風(fēng)險評估以指導(dǎo)制定臨床決策，使患者得到最大收益。目前，常用的血栓風(fēng)險評分系統(tǒng)包括GRACE評分和TIMI評分；出血評分系統(tǒng)包括CRUSADE評分和ACUITY評分；國內(nèi)常用血小板活性監(jiān)測儀器為血栓彈力圖。

6 預(yù) 后

研究指出[19]，住院期間PCI術(shù)后合并卒中患者死亡率達到19.2%，擇期PCI和急診行PCI的死亡率分別為10.0%和23.2%；而未并發(fā)卒中患者住院期間死亡率為1.3%，擇期PCI和急診行PCI的死亡率分別為0.2%和2.3%。以上數(shù)據(jù)顯示，急診PCI與高死亡率相關(guān)，提示臨床醫(yī)師在行急診PCI時操作應(yīng)更加小心和慎重。在一項對9662例行PCI術(shù)患者的研究中[20]，結(jié)果顯示有43例(0.38%)患者在PCI術(shù)中或術(shù)后24 h之內(nèi)并發(fā)卒中(包括出血性卒中、缺血性卒中及TIA)，并發(fā)卒中患者與未并發(fā)卒中患者隨訪1年死亡率分別為56.1%和6.5%。

PCI術(shù)后并發(fā)卒中的發(fā)病率逐年增加，這可能與冠狀動脈造影和PCI逐漸應(yīng)用于嚴重血管鈣化等高?；颊哂嘘P(guān)。再者，高分辨率頭顱CT或MRI等更加敏感診斷措施的應(yīng)用與普及，也在一定程度上大大提了高卒中診斷率。由于目前尚無明確指南推薦支持PCI術(shù)后并發(fā)卒中的治療，因此提示臨床醫(yī)師在診治時，應(yīng)通過對患者年齡、性別和肌酐清除率等基線特征的風(fēng)險評估和藥物療效的動態(tài)監(jiān)測，充分權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險，選擇相對安全的抗栓藥物、給予最佳的治療劑量和相對安全的穿刺路徑，最終給患者帶來臨床凈獲益。

【參考文獻】

[1] Hankey GJ. Non-valvular atrial fibrillation and stroke prevention[J]. Med J Aust, 2001, 174(5): 234-239.

[2] Zhou ZQ, Hu DY, Chen J,etal. An epidemiological survey of atrial fibrillation in China[J].Chin J Intern Med,2004,43(7): 491-494.[周自強, 胡大一, 陳 捷, 等. 中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2004, 43(7): 491-494.]

[3] Khoury Z, Gottlieb S, Stern S,etal. Frequency and distribution of atherosclerotic plaques in the thoracic aorta as determined by transesophageal echocardiography in patients with coronary artery disease[J]. Am J Cardiol, 1997, 79(1): 23-27.

[4] Kronzon I, Tunick PA. Aortic atherosclerotic disease and stroke[J]. Circulation, 2006, 114(1): 63-75.

[5] Hamon M, Baron JC, Viader F,etal. Periprocedural stroke and cardiac catheterization[J]. Circulation, 2008, 118(6): 678-683.

[6] Wijman CA, Kase CS, Jacobs AK,etal. Cerebral air embolism as a cause of stroke during cardiac catheterization[J]. Neurology, 1998, 51(1): 318-319.

[7] Leclercq F, Kassnasrallah S, Cesari JB,etal. Transcranial Doppler detection of cerebral microemboli during left heart catheterization[J]. Cerebrovasc Dis, 2001, 12(1): 59-65.

[8] Brass LM, Lichtman JH, Wang Y,etal. Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial infarction: results from the Cooperative Cardiovascular Project[J]. Stroke, 2000, 31(8): 1802-1811.

[9] Hoffman SJ, Holmes DR Jr, Rabinstein AA,etal. Trends, predictors, and outcomes of cerebrovascular events related to percutaneous coronary intervention: a 16-year single-center experience[J].JACC Cardiovasc Interv, 2011,4(4):415-422.

[10] Werner N, Bauer T, Hochadel M,etal. Incidence and clinical impact of stroke complicating percutaneous coronary intervention: results of the Euro Heart Survey Percutaneous Coronary Interventions Registry[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6(4): 362-369.

[11] Werner N, Zahn R, Zeymer U. Stroke in patients undergoing coronary angiography and percutaneous coronary intervention: incidence, predictors, outcome and therapeutic options[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2012, 10(10): 1297-1305.

[12] Segal AZ, Abernethy WB, Palacios IF,etal. Stroke as a complication of cardiac catheterization: risk factors and clinical features[J]. Neurology, 2001, 56(7): 975-977.

[13] Korn-Lubetzki I, Farkash R, Pachino RM,etal. Incidence and risk factors of cerebrovascular events following cardiac catheterization[J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(6): e000413.

[14] Dukkipati S, O’Neill WW, Harjai KJ,etal. Characteristics of cerebrovascular accidents after percutaneous coronary interventions[J]. Am J Cardiol, 2004, 43(7): 1161-1167.

[15] Daly MJ, Boyle AJ, Morrison L,etal. Visual disturbance following cardiac catheterization[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 61(3): e5.

[16] Dawson DM, Fischer EG. Neurologic complications of cardiac catheterization[J]. Neurology, 1977, 27(5): 496-497.

[17] Korn-Lubetzki I, Rosenmann D, Steiner-Birmanns B. Reaction to intravenous contrast media mimicking intracerebral hemorrhage after percutaneous coronary intervention[J]. Med Sci Monit, 2008, 14(12): CS142-CS144.

[18] Khatri P, Taylor RA, Palumbo V,etal. The safety and efficacy of thrombolysis for strokes after cardiac catheterization[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(9): 906-911.

[19] Chan AW, Henderson MA. Immediate catheter-directed reperfusion for acute stroke occurring during diagnostic cardiac catheterization[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(2): 314-318.

[20] Fuchs S, Stabile E, Kinnaird TD,etal. Stroke complicating percutaneous coronary interventions: incidence, predictors, and prognostic implications[J]. Circulation, 2002, 106(1): 86-91.