健康管理＋模式在療養(yǎng)院的應(yīng)用與發(fā)展方向

孫永紅

健康管理＋模式在療養(yǎng)院的應(yīng)用與發(fā)展方向

孫永紅

本文從健康管理在療養(yǎng)院的開展與應(yīng)用情況，探討健康管理+模式在療養(yǎng)院的應(yīng)用與發(fā)展方向，即健康管理與遠(yuǎn)程監(jiān)測相結(jié)合進(jìn)行遠(yuǎn)程健康篩查、評估與干預(yù)，從而探尋一種科學(xué)、持續(xù)、有效、全新的健康管理服務(wù)模式。

療養(yǎng)院；健康管理；遠(yuǎn)程監(jiān)測

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，療養(yǎng)院一方面加強了優(yōu)質(zhì)服務(wù)和體檢質(zhì)量，另一方面更加注重了對疾病危險因素的篩查、評估和干預(yù)指導(dǎo)等健康服務(wù)。健康管理在各大療養(yǎng)院及體檢中心取得了巨大的發(fā)展，質(zhì)量控制與健康管理水平得到進(jìn)一步提高，同時隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用和3G時代的到來，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)在我國醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用也日益廣泛。作為療養(yǎng)院，如何實現(xiàn)從體檢模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步引入前沿網(wǎng)絡(luò)技術(shù)如大數(shù)據(jù)[1]、云計算等，建立集遠(yuǎn)程健康風(fēng)險篩查、評估、干預(yù)與健康管理體檢、療養(yǎng)服務(wù)為一體的全新健康服務(wù)模式，是當(dāng)前療養(yǎng)院探索的重點。

1 健康管理模式

健康管理主要包括了解健康、監(jiān)測健康、干預(yù)風(fēng)險。了解健康：通過健康體檢與健康風(fēng)險評估了解個人以及人群的慢性病患病風(fēng)險；監(jiān)測健康：通過臨床監(jiān)測與居家健康監(jiān)測來跟蹤疾病風(fēng)險；干預(yù)風(fēng)險：通過醫(yī)療藥物干預(yù)與生活方式干預(yù)相結(jié)合來降低疾病風(fēng)險，最終實現(xiàn)改變危險因素，降低慢性病及其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，提高個人生活質(zhì)量的健康目標(biāo)。

健康管理的過程是一個行為改變的過程，一方面?zhèn)€人在專業(yè)健康管理師指導(dǎo)下積極采取行動；另一方面科學(xué)有效的健康績效管理模式是提高個人健康行動積極性的有力措施，實現(xiàn)從傳統(tǒng)的健康體檢模式向檢后健康管理的轉(zhuǎn)變，從過去的臨床治療為主向疾病預(yù)防為主的轉(zhuǎn)變。

目前療養(yǎng)院依托的檢后健康管理系統(tǒng)是一個基于健康體檢數(shù)據(jù)及生活方式信息的“信息、服務(wù)、工具”三位一體化的管理平臺。具體是將每個客戶的健康體檢信息直接導(dǎo)入到健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)可持續(xù)的動態(tài)化管理。通過定期收集個人相關(guān)健康信息為客戶人群提供健康風(fēng)險評估，進(jìn)行健康預(yù)警，提前發(fā)現(xiàn)疾病高風(fēng)險人群。信息系統(tǒng)將依據(jù)體檢信息與健康評估的結(jié)果進(jìn)行人群風(fēng)險分組；針對不同組的健康改善目標(biāo)確定健康干預(yù)計劃；健康管理師針對不同的健康干預(yù)計劃實施健康監(jiān)測、健康跟蹤隨訪及治療性生活方式改變指導(dǎo)。治療性生活方式改變(TLC)是國家《成人血脂異常管理指南》中特別強調(diào)的一種配合醫(yī)療干預(yù)的慢性病干預(yù)措施。其核心內(nèi)容就是針對個人健康風(fēng)險程度以及危險因素狀況(高血壓、糖尿病、脂肪肝)提出的個性化膳食處方與運動處方以及專業(yè)健康管理醫(yī)生的階梯式的督導(dǎo)。

2 我院主要開展的三種健康管理服務(wù)模式

2.1 針對亞健康及慢病如超重肥胖、高血壓、糖尿病等重點對象，根據(jù)知信行理論及行為改變階段理論，依托檢后健康管理系統(tǒng)，為重點干預(yù)對象提供“3＋3＋6”的健康管理服務(wù)，具體措施如下：3個月強化期，通過個性化膳食、運動處方的循序漸進(jìn)指導(dǎo)與訓(xùn)練，幫助個人獲得健康知識和改善行為的技能，如矯正不良行為習(xí)慣，達(dá)到改善體質(zhì)量、降低健康風(fēng)險、控制慢性病并發(fā)癥的目的。3個月鞏固期，個人通過3個月管理效果體驗到健康管理對健康改善的績效，樹立起疾病預(yù)防的信心和信念。在健康管理師的跟蹤隨訪和不定期的提醒下，讓個人堅持健康績效成果并繼續(xù)努力提高生活質(zhì)量。6個月維持期，當(dāng)個人健康行為堅持超過6個月以上，這一階段需要有足夠的信心和毅力防止舊的行為習(xí)慣的反彈，健康管理醫(yī)師仍需不斷給予強化和監(jiān)督。通過“3＋3＋6”服務(wù)模式的應(yīng)用，實現(xiàn)健康教育和健康促進(jìn)的目的，提高客戶自我效能，最終養(yǎng)成并堅持健康行為模式。

2.2 針對中高端客戶建立連續(xù)的、全方位的健康管理模式包括檢前：健康問卷調(diào)查，建立健康檔案，根據(jù)歷年體檢狀況分析制定個性化體檢套餐；檢中：導(dǎo)醫(yī)全程陪同體檢，健康評估，現(xiàn)場健康訪問及講座，營養(yǎng)配餐等；檢后：健康信息匯總，風(fēng)險評估報告生成及解讀，運動體驗，茶歇心理輔導(dǎo)，健康指導(dǎo)及健康促進(jìn)活動。

2.3 針對團(tuán)體客戶以單位為服務(wù)對象，在客戶健康需求基礎(chǔ)上，總結(jié)各單位工作性質(zhì)及歷年群體疾病分析對比，由專業(yè)醫(yī)師及健康管理師在療養(yǎng)院內(nèi)外組織若干次集中的健康講座，強化健康教育，使其對自身健康狀況和疾病風(fēng)險有足夠正確的認(rèn)識，并能處理一些常見病和健康問題，培養(yǎng)自我保健意識和能力。

健康管理是增強客戶粘性的有效手段，也是啟動各項后續(xù)延伸服務(wù)的必要途徑。通過健康管理與客戶保持長期互動，使客戶獲得良好的服務(wù)體驗及切實的健康改善體驗，同時儲存大量的體檢數(shù)據(jù)和健康管理數(shù)據(jù)，體現(xiàn)療養(yǎng)院健康管理的服務(wù)價值。

我院在健康管理的實踐過程中，細(xì)化每一項內(nèi)容；以循證為依據(jù)，提供專業(yè)化服務(wù)；以客戶滿意度為衡量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，取得了一定的成效和社會效益。但是，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及公眾對健康需求的不斷提高，傳統(tǒng)的健康管理模式已經(jīng)顯現(xiàn)出不足，表現(xiàn)在服務(wù)形式過于單一，缺乏院外針對性的指導(dǎo)和監(jiān)督，人力物力的限制導(dǎo)致醫(yī)患互動性差，客戶獲取醫(yī)療信息資源局限，對自身健康管理缺乏主動性和持續(xù)的動力，導(dǎo)致健康干預(yù)效果欠佳。隨著信息技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的高速發(fā)展，為順應(yīng)社會需求及健康管理發(fā)展的需要催生的遠(yuǎn)程健康管理新模式在逐漸發(fā)展應(yīng)用，促進(jìn)了醫(yī)患互動的有效性，讓客戶實時掌握科學(xué)健康管理方法、改善不良生活方式，在提高全民健康素質(zhì)、防控慢病風(fēng)險、減輕慢病負(fù)擔(dān)方面有重大意義，建立遠(yuǎn)程健康管理的新模式將是未來療養(yǎng)院健康管理服務(wù)的發(fā)展方向。

3 健康管理＋遠(yuǎn)程監(jiān)測新模式

3.1 內(nèi)容是在“云計算”服務(wù)基礎(chǔ)上，結(jié)合移動健康監(jiān)護(hù)服務(wù)，為客戶提供不受時間、空間、地域限制的健康監(jiān)測、評估、保健及咨詢指導(dǎo)。相應(yīng)建立的健康云服務(wù)平臺是整個健康管理系統(tǒng)的信息技術(shù)支撐基礎(chǔ)，承擔(dān)來自不同來源健康數(shù)據(jù)及運營管理數(shù)據(jù)的匯總、融合、管理與分析功能。通過長期健康檔案的統(tǒng)計分析與展示，向高發(fā)慢性病人群提供病人健康狀況及健康管理實施效果的評估結(jié)果，為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診斷提供參考；通過數(shù)據(jù)挖掘手段發(fā)現(xiàn)與個體相關(guān)的慢性病管理規(guī)律，采取對應(yīng)的干預(yù)措施指導(dǎo)患者實現(xiàn)優(yōu)化、差異化的健康調(diào)控；更進(jìn)一步，還可以通過對監(jiān)測數(shù)據(jù)的挖掘，實現(xiàn)健康管理服務(wù)質(zhì)量的控制及優(yōu)化。開展健康管理需要收集健康數(shù)據(jù)，而健康數(shù)據(jù)的收集需要健康監(jiān)測工具。健康數(shù)據(jù)的監(jiān)測，可分為兩種方式，一種是個人實時指標(biāo)的監(jiān)測，一種是團(tuán)體客戶的固定采集地點。按照國內(nèi)外成功的個人健康管理模式與企業(yè)健康管理模式，重點干預(yù)對象可以使用有線或無線的便攜式心電儀、電子血壓計、血糖儀、運動能耗儀來采集生理信號數(shù)據(jù)，通過因特網(wǎng)、有線電視網(wǎng)、3G等網(wǎng)絡(luò)通道將數(shù)據(jù)上傳并存儲至健康云平臺，健康管理師用算法評估模型對相應(yīng)生理信號數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成評估報告，最后將分析結(jié)果及時反饋給用戶并給出相應(yīng)健康指導(dǎo)。目前國內(nèi)遠(yuǎn)程健康管理設(shè)計的“移動健康監(jiān)護(hù)”服務(wù)[2]，其基于數(shù)據(jù)采集技術(shù)、移動通信技術(shù)建立的遠(yuǎn)程無線健康監(jiān)護(hù)平臺能夠傳輸被監(jiān)護(hù)者的實時數(shù)據(jù)，醫(yī)生可通過系統(tǒng)提供的WEB信息平臺，遠(yuǎn)程查看服務(wù)對象健康狀況，提供健康咨詢和指導(dǎo)，最便捷地對服務(wù)對象進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)，確保了健康管理的遠(yuǎn)程性、家用性、便攜性。另外，該模式也可以通過多媒體化，交互性服務(wù)加強對老年人慢性病的監(jiān)管[3]，讓其在第一時間得到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)[4]。

遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)是集健康管理、信息服務(wù)為一體的知識密集型服務(wù)領(lǐng)域，需要進(jìn)一步整合醫(yī)療技能和信息技能，以專業(yè)的運行團(tuán)隊實施遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，向消費者提供健康管理服務(wù)、推廣關(guān)系維持與核心服務(wù)開發(fā)等活動，以社會公益效益和經(jīng)濟(jì)效益共同考量運行績效。在實踐中，組建由專業(yè)信息技術(shù)人員、醫(yī)療技術(shù)人員和綜合管理人員所構(gòu)成的運營團(tuán)隊，以整合實現(xiàn)傳統(tǒng)健康管理服務(wù)和信息服務(wù)的結(jié)合，逐步拓展新型遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)項目，擴(kuò)大服務(wù)范圍和深度，更好為客戶服務(wù)。在遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)模式下，需要保證：①個人信息的安全性。需要合適的加密和認(rèn)證機(jī)制來確保所有傳輸數(shù)據(jù)的安全性。②移動健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的質(zhì)量和可靠性。最大程度的避免移動健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對人體帶來的危險和傷害及信息通信技術(shù)的限制導(dǎo)致的數(shù)據(jù)傳輸?shù)难舆t性和不完整性。③規(guī)范性或標(biāo)準(zhǔn)化。遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)涉及大量生理信號的采集、表達(dá)、傳輸和存儲，這些生理參數(shù)和數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化是一個關(guān)鍵。另一方面，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)作為醫(yī)學(xué)儀器與HIS、PACS和LIS等多個信息系統(tǒng)的對接，也需要解決標(biāo)準(zhǔn)化問題。移動健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)在連續(xù)監(jiān)測各種生理參數(shù)時要求做到無創(chuàng)、正確、穩(wěn)定，同時要求信息系統(tǒng)運行的規(guī)范性、質(zhì)控性、完整性、路徑性和交互性，能夠?qū)⒈O(jiān)測到的生理參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確分析、處理以及存儲，及時反饋給健康管理中心的專業(yè)監(jiān)護(hù)人員，得到相應(yīng)的咨詢指導(dǎo)和建議，實現(xiàn)“監(jiān)”與“護(hù)”的統(tǒng)一。

3.2 遠(yuǎn)程監(jiān)測指標(biāo)及意義通過健康監(jiān)測工具與健康管理平臺的數(shù)據(jù)交互，讓醫(yī)生能夠?qū)崟r地找到健康風(fēng)險人群，了解健康干預(yù)績效，提高個性化醫(yī)療幫助，降低醫(yī)療費用，干預(yù)效果明顯，具有廣闊的應(yīng)用前景[5]。①通過對心電圖實時有效的監(jiān)控，能監(jiān)測到絕大多數(shù)的心律失常，可為醫(yī)生確診疾病提供有效的判定依據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)隱匿性心臟病，及早治療，能降低心血管疾病的發(fā)病率、致殘率及致死率。②通過對血壓、血糖等生理指標(biāo)院外遠(yuǎn)程長期監(jiān)測和專業(yè)醫(yī)師的健康指導(dǎo)，可有效改善個人體質(zhì)，預(yù)防疾病，并可做到疾病“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，改善愈后。③對慢病進(jìn)行長期監(jiān)測，并結(jié)合專業(yè)醫(yī)師的健康管理，可更好地控制高血壓、糖尿病等慢病，減少或推遲并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。④通過云平臺，收集個體生理信息的變化，分析變化規(guī)律，制定個體化健康干預(yù)方案，通過健康管理平臺向群體提供實時的醫(yī)療支持，指導(dǎo)其生活方式的改善及藥物治療方案的修正。⑤減少患者奔波，降低醫(yī)療費用；節(jié)省療養(yǎng)院的醫(yī)療資源；提高客戶接受健康指導(dǎo)的依從性。

4 前景

隨著信息網(wǎng)絡(luò)化和信息技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)正在高速地進(jìn)入醫(yī)療健康領(lǐng)域，云健康理念為遠(yuǎn)程健康管理提供了有力的技術(shù)保障。遠(yuǎn)程監(jiān)測必將成為一種日常必需的健康管理工具，也是健康管理功能向院外延伸的主要工具。將遠(yuǎn)程健康管理引入療養(yǎng)院，與定期有針對性的體檢、規(guī)律的療養(yǎng)健身及全程導(dǎo)醫(yī)相結(jié)合，建立一種全新的以健康管理體檢-遠(yuǎn)程健康管理-療養(yǎng)養(yǎng)生-導(dǎo)醫(yī)為一體的新服務(wù)模式。這一模式，是目前療養(yǎng)院發(fā)展的需要，也是健康管理學(xué)科建設(shè)的需要，更可以作為“生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的一種實踐和拓展，終將極大的提高生活方式管理的深度和廣度，也將大大提高亞健康人群疾病風(fēng)險防控及慢病的控制率，從而有效維護(hù)和提高我國的健康生產(chǎn)力。

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2016-01-18)

1005-619X(2016)06-0591-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.06.010

510530廣州市干部療養(yǎng)院/廣州市第十一人民醫(yī)院