高原腦血管病的危險因素

樊青俐，吳世政，侯倩

海拔3000 m以上的高原因大氣壓及氧分壓低，氣候寒冷干燥，晝夜溫差大，太陽輻射線和紫外線照射量增多等因素而導(dǎo)致很多“高原病”。其中，高原腦血管病是嚴重威脅高原人群健康的主要疾病之一。高原腦血管病在病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制和防治等方面具有特殊性[1]，但目前對其了解還十分有限。

高原地區(qū)腦血管病的部分危險因素與高原生活環(huán)境有關(guān)，高原獨特的高寒缺氧地理環(huán)境和在此環(huán)境下形成的生活習慣使高原腦血管病的發(fā)病率高于平原地區(qū)，尤其是缺血性腦血管病比較明顯[2]。雖然導(dǎo)致高原腦血管病的危險因素大多與平原地區(qū)相同，如高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等，但有一些危險因素與高原生活環(huán)境有關(guān)，另外，Niaz等[3]的研究表明，高原環(huán)境本身就是腦血管病的一個危險因素。

1 血液流變學因素

血液流變學發(fā)生異常時將會引起血液循環(huán)障礙，并易導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和急性腦血管病的發(fā)生。高原血液流變學異常變化是高原腦血管病的重要危險因素。高原人群長期居住在低氧環(huán)境，機體為了適應(yīng)缺氧環(huán)境，紅細胞數(shù)量增多、血小板聚集性增強、血紅蛋白升高，這些因素會導(dǎo)致血液黏度增高、血流減慢、血小板聚集性增強，易于附著在損傷的血管壁上形成血栓，而且隨著海拔高度增加，人體血黏度呈明顯增高的趨勢，血液流動明顯緩慢[2-3]。黏稠的血液可直接影響腦微循環(huán)的有效灌注量與氧的運輸功能，從而誘發(fā)腦血管病[4]。高原紅細胞增多癥并發(fā)腦血栓形成屢有報道[5]。另外，有研究顯示，高原地區(qū)正常人群腦血流動力學參數(shù)的改變和平原相比，具有外周阻力增大的特點，也可能是缺血性腦血管病的易患因素之一[6]。

2 飲食因素

高原地區(qū)居住人群由于受高原寒冷氣候環(huán)境的影響以及民族飲食習慣的影響，肉類食物的攝入量相對較多、蔬菜的攝入量相對較少，所以高原居民膳食是高脂質(zhì)、高膽固醇、低維生素C飲食，同時高原低氧可致脂肪代謝障礙，因此高原人群血脂水平較高，尤其容易造成機體膽固醇水平的升高[7-9]。有研究顯示[7]，長期居住于高海拔地區(qū)的人群，人體脂肪代謝異常越明顯，主要表現(xiàn)為膽固醇水平的升高。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，隨著海拔高度的升高，正常人群血脂異常的檢出率逐漸升高，血流動力學改變明顯，更容易形成血液高凝狀態(tài)。還有研究發(fā)現(xiàn)[10]，高海拔地區(qū)人群頸動脈粥樣硬化者血漿中的總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白成分均增高，而且以總膽固醇與甘油三酯增高更為明顯。高血脂不但直接參與和促進動脈粥樣硬化的形成，而且還可通過改變血液流變性而引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致動脈硬化、腦血管病的發(fā)生和發(fā)展。由此可見，高原地區(qū)特殊的飲食結(jié)構(gòu)的影響導(dǎo)致的血脂異常，尤其是膽固醇水平升高是高原腦血管重要危險因素之一。血液內(nèi)膽固醇水平升高，全血黏度、血漿黏度、血液流變學參數(shù)均明顯改變[11]，容易導(dǎo)致血黏度升高、血流緩慢及血管壁硬化、血管脆性增加，血管內(nèi)斑塊形成及脫落，這些變化與缺血性及出血性腦血管病的發(fā)生都有密切關(guān)系。

3 煙酒因素

高原地區(qū)居民多有長期吸煙、飲酒史。高原藏族居民生活習慣的特點之一為飲酒，且多飲用青稞酒、啤酒及烈性酒，其中不乏長期嗜酒者。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高原藏區(qū)長期飲酒、嗜酒者較多，酒精性肝病的發(fā)病率較高[12]。青海省腦血管病危險因素方面的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)居民吸煙者、長期大量飲酒者多，以男性為主[13]。由于數(shù)據(jù)采集的困難，目前尚缺乏世界范圍內(nèi)高原人群的吸煙及飲酒情況的調(diào)查。有研究發(fā)現(xiàn)吸煙者兩側(cè)大腦半球血流量明顯減少，煙草中尼古丁等有害成份可使血壓升高、血黏度增加，并刺激血小板聚集，長期吸煙可加速動脈硬化，增加腦血管病的發(fā)生[14]。較大量飲酒（≥300 g/周）可誘發(fā)心律不齊或心臟內(nèi)壁運動異常而引起栓塞，刺激血管平滑肌收縮或使腦代謝發(fā)生改變而造成腦血流量減少，長期飲酒者體內(nèi)皮質(zhì)激素，兒茶酚胺水平增高，腎素-血管緊張素的作用增強，對心腦血管不利，誘發(fā)腦血管病的發(fā)生[2]。

4 高同型半胱氨酸因素

高同型半胱氨酸（high homocysteine，HHcy）血癥是高血壓病及腦血管病的一個可能危險因素，有20%～50%的腦血管病患者有不同程度HHcy血癥。目前，國內(nèi)外許多臨床和實驗研究證實，HHcy與腦血管病具有明顯的相關(guān)性，是缺血性腦血管病的獨立危險因素[15-16]。其危險程度甚至超過了高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)危險因素[17]。HHcy血癥與傳統(tǒng)危險因素之間有相關(guān)關(guān)系，Modi等[18]研究發(fā)現(xiàn)HHcy與高血壓和吸煙之間存在相關(guān)性。常穎等[19]對Hcy水平與缺血性腦血管病傳統(tǒng)危險因素的關(guān)系進行分析，認為高血壓伴發(fā)HHcy的患者發(fā)生缺血性腦血管病的概率明顯增加，提示HHcy可能與腦血管病的某些傳統(tǒng)危險因素協(xié)同作用促進缺血性腦血管病的發(fā)生。

HHcy可損傷血管內(nèi)皮，促進血液凝固，促進動脈平滑肌細胞的增生，使血管壁增厚、血管結(jié)構(gòu)破壞、血管重構(gòu)[20-21]；同時通過一系列炎癥介質(zhì)使動脈壁產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)[22]，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，促進腦血管病的發(fā)生。褚以德等[23]研究發(fā)現(xiàn)，高原缺血性腦血管患者血同型半胱氨酸水平顯著高于正常對照組；認為HHcy血癥是高原缺血性腦血管病的獨立危險因素。Kahleova等[24]研究發(fā)現(xiàn)HHcy血癥可能是高原腦血管病和高血壓病的危險因素之一。Ashraf等[25]報道，在高海拔地區(qū)HHcy血癥患者同時伴隨凝血加速，是形成血栓的一個危險因素，提示可能是高原缺血性腦血管病的危險因素之一。

5 炎性因子

炎性介質(zhì)參與，貫穿于動脈粥樣硬化起始、病變進展及斑塊破裂、血栓形成的全過程。在動脈粥樣硬化斑塊炎癥的演進中有多種蛋白、細胞因子和黏附分子的參與并大量釋放入血液循環(huán)中，成為血漿炎性標志物。眾所周知，炎性標志物的升高如C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）均與卒中的病變范圍和嚴重程度有關(guān)[26]。

炎癥反應(yīng)在高原缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展中可能起著重要作用。有研究顯示[27]，高原急性缺血性腦血管病患者血清腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細胞介素（IL-1β、IL-6）和可溶性內(nèi)皮細胞白細胞黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）水平顯著高于平原對照組，與中度海拔比較，高海拔組血清TNF-α、IL-1β、IL-6和sICAM-1水平明顯增高。青海高原地區(qū)對西寧地區(qū)、海南州、寧夏地區(qū)不同海拔的研究發(fā)現(xiàn)[28]，不同海拔地區(qū)腦血管病患者超敏CRP等炎癥因子均高于正常對照組；3個不同海拔地區(qū)病例組之間比較，海南州地區(qū)超敏CRP高于西寧地區(qū)和寧夏地區(qū)，西寧地區(qū)高于寧夏地區(qū)，結(jié)果提示隨著海拔增高和缺氧加重，患者血漿超敏CRP升高明顯，說明血漿超敏CRP對高原急性缺血性腦血管病的發(fā)生與發(fā)展存在影響。

6 代謝因素

高尿酸血癥（hyeruricemia，HUA）和代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的許多組分如高血壓、脂代謝紊亂、高血糖、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥胖、胰島素抵抗等密切相關(guān)[29]。新近研究顯示[30-31]，HUA作為心腦血管疾病的危險因素會增加卒中的發(fā)病風險。影響嘌呤代謝的多種因素均可誘發(fā)HUA。除此之外，HUA患病率的逐年升高及年輕化主要與攝入含嘌呤食物過多有關(guān)。目前，我國HUA患者約為1.2億人，其作為卒中危險因素主要影響中老年男性及絕經(jīng)后女性人群[32]。

尿酸作為促氧化劑與多種血管疾病危險因素如高血壓、血脂代謝紊亂、高血糖具有相關(guān)性，尿酸對動脈粥樣硬化以及心腦缺血事件的影響是多途徑的，既促進LDL-C氧化、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮炎性因子的產(chǎn)生及血管平滑肌細胞增殖而參與動脈粥樣硬化的啟動和進展，同時也對凝血系統(tǒng)及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)具有多重影響而增加血管阻力、促進血栓形成[29]。

青藏高原平均海拔超過3000 m，高原居民面臨高寒、缺氧等情況，容易發(fā)生高血壓，再加上人們?yōu)橛矚g飲酒、喜食牛羊肉及動物內(nèi)臟等富含嘌呤食物，很容易引起體內(nèi)血脂和血尿酸水平的升高。近年，高原HUA患者逐漸增加，2010年一項對青海高原部隊官兵的體檢，統(tǒng)計資料顯示異常檢出率最高的項目為血脂和血尿酸的異常，異常檢出率分別為21.5%和39.7%[33]。其他臨床研究證實，HUA作為MS的重要組成成分可增加高原缺血性腦血管病的患病風險[34]。尿酸水平＞7 mg/dl是缺血性腦血管病發(fā)生的獨立危險因素，且HUA與腦血管病之間呈正相關(guān)，血尿酸水平越高，腦血管病發(fā)病率越高，相應(yīng)梗死灶范圍大[34-36]。

在世界范圍內(nèi)我國屬于卒中高發(fā)地區(qū)，高原地區(qū)特殊地理環(huán)境的影響，高海拔導(dǎo)致空氣中氧分壓降低，血液在肺內(nèi)得不到充分氧合，血液中氧分壓下降、血氧含量和血氧飽和度降低，甚至出現(xiàn)低氧血癥，這是高原環(huán)境對人體造成的最明顯影響，因此高原腦血管病在危險因素方面具有一定特殊性，目前仍需進一步深入研究，加強對高原腦血管病危險因素研究并積極進行干預(yù)，才能有針對性地做好高原腦血管病的預(yù)防，減少高原腦血管病的發(fā)病率，為高原地區(qū)居民的健康做好服務(wù)。

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