高原地區(qū)顱內(nèi)未破裂寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞治療3年轉(zhuǎn)歸及與藥物治療相關(guān)性分析

王進(jìn)鵬，張豪，雷延成，李煥祥，劉武軍，吳澤濤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm）破裂是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因，約占全部SAH的52%[1]。介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在國(guó)外已經(jīng)廣泛被臨床醫(yī)生所接受，成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法[2-3]，其中支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是臨床應(yīng)用較多且比較成熟的技術(shù)[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期高原生活的人群，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲度大，與平原地區(qū)相比，同年齡段血管的僵硬度發(fā)生率高[6]，雖然目前尚沒有動(dòng)脈彈性與動(dòng)脈瘤發(fā)生之間關(guān)系的確切證據(jù)，但動(dòng)脈彈性降低對(duì)于介入材料的通過性、貼合性等提出了更高的要求，這些因素給高原地區(qū)支架輔助彈簧圈治療動(dòng)脈瘤帶來了一定的難度。另外，高原地區(qū)血液流變學(xué)較平原地區(qū)有其特殊性[7]，故手術(shù)后的抗凝治療尚無成熟共識(shí)。本研究對(duì)青海省人民醫(yī)院支架輔助彈簧圈栓塞治療高原顱內(nèi)未破裂寬頸動(dòng)脈瘤患者資料，特別是對(duì)患者術(shù)后抗血小板治療的情況進(jìn)行了回顧性分析，以了解在高原特殊的環(huán)境下，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)未破裂寬頸動(dòng)脈瘤的預(yù)后相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析青海省人民醫(yī)院2007年8月-2012年12月期間采用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)未破裂寬頸動(dòng)脈瘤的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查符合顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（瘤頸寬度＞4 mm或體/頸≤2∶1的動(dòng)脈瘤[8]）；③高原居住時(shí)間＞15年；④采用支架輔助彈簧圈栓塞治療并完成術(shù)后3年DSA造影復(fù)查隨訪。

1.2 手術(shù)方法 患者均經(jīng)氣管插管全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺后置入6F導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平造影，2D及3D各角度分析動(dòng)脈瘤形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈和分支血管的關(guān)系、選擇2個(gè)最佳工作角度，一個(gè)是觀察瘤頸最佳角度，一個(gè)是觀察支架釋放最佳角度。測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端直徑，選擇合適支架。支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤采?。篈:支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)（Jailing技術(shù)，平行栓塞法）：①先將微導(dǎo)管經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置在動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)，完全釋放支架并壓住微導(dǎo)管，經(jīng)動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)微導(dǎo)管輸送彈簧圈，填塞動(dòng)脈瘤。②支架到位后不釋放，將微導(dǎo)管經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置在動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)，然后用彈簧圈編籃，不解脫，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤，滿意后將支架完全釋放。B：微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)（Mesh技術(shù)，垂直栓塞法）：先釋放支架，然后通過支架網(wǎng)孔將微導(dǎo)管放置在動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，輸送彈簧圈，填塞動(dòng)脈瘤。

1.3 圍術(shù)期用藥

1.3.1 術(shù)前用藥 術(shù)前3～5 d開始服用阿司匹林片100 mg聯(lián)合氯吡格雷片75 mg，1次/日，術(shù)前1 d開始使用尼莫地平注射液20 ml（4 mg）加入生理鹽水500 ml內(nèi)以65 ml/h靜脈滴注（計(jì)尼莫地平約0.5 mg/h），直至術(shù)后2 d停止。

1.3.2 術(shù)后用藥 術(shù)后48 h內(nèi)均給予低分子肝素皮下注射（2500 U，一天兩次），并常規(guī)給予氯吡格雷片75 mg/d，3～6個(gè)月，阿司匹林片300 mg/d，6個(gè)月以上，根據(jù)病情在6個(gè)月后逐漸將阿司匹林腸溶片改為100 mg/d，長(zhǎng)期服用[9]。

1.4 隨訪方法 門診隨訪，觀察患者術(shù)后一般情況及病情變化，門診或電話提醒患者術(shù)后半年及3年后回院隨訪，行DSA檢查。隨訪的終點(diǎn)事件包括：支架內(nèi)狹窄、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率。

支架內(nèi)狹窄是指支架置入位置的血管狹窄率＞50%。狹窄率=[（狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑-最窄處直徑）/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑]×100%[10]；動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是造影動(dòng)脈瘤體與栓塞前比較完全顯影或顯影增大[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入32例患者，年齡35～71歲，平均（45.6±4.1）歲，其中男19例，女13例。動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈9例（28.1%），后交通動(dòng)脈7例（21.8%），頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段6例（18.8%），頸內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈段4例（12.5%），大腦中動(dòng)脈6例（18.8%）。23例采用Neuroform支架，9例采用Solitaire支架。

3年隨訪期間共有8例患者未規(guī)律服用阿司匹林，其中5例患者術(shù)后1年自行停用阿司匹林，3例患者2年后停用阿司匹林，其余患者均按醫(yī)囑規(guī)律服藥。隨訪期間無死亡患者。其中術(shù)后隨訪2次5例，包括常規(guī)半年造影隨訪及3年內(nèi)隨訪；其余27例均為術(shù)后3年造影隨訪1次。

2.2 患者預(yù)后情況 3年隨訪時(shí)出現(xiàn)不同程度的支架內(nèi)狹窄5例，其中Neuroform支架4例（17.4%），Solitaire支架1例（11.1%）。5例支架內(nèi)狹窄者均為術(shù)后未規(guī)律服用阿司匹林患者（5/8，62.5%）。

動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)6例（18.8%），其中2例（6.3%）為小型前交通動(dòng)脈瘤，患者動(dòng)脈瘤體部分顯影；4例（12.5%）為超過1.5 cm的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的大型動(dòng)脈瘤。3年隨訪期內(nèi)無一例患者因栓塞后動(dòng)脈瘤破裂。

3 討論

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，包括巨大動(dòng)脈瘤和復(fù)雜動(dòng)脈瘤，一直是手術(shù)夾閉和血管內(nèi)治療的難點(diǎn)[12]。隨著臨床醫(yī)師操作技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療科技的發(fā)展，血管內(nèi)治療此類動(dòng)脈瘤的方法不斷推陳出新：從球囊輔助栓塞技術(shù)（remodelling technique）[13]、雙微管技術(shù)[14]，發(fā)展到支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)。而高原地區(qū)動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)發(fā)展相對(duì)滯后，青海省人民醫(yī)院自2007年聯(lián)合開展支架（包括Neuroform支架、Solitaire支架）輔助治療高原寬頸動(dòng)脈瘤。Neuroform支架為開環(huán)設(shè)計(jì)，在血管分叉部位有更好的順應(yīng)性，支架的網(wǎng)絲容易突起在動(dòng)脈瘤頸位置，更好地支撐彈簧圈，但也存在需要應(yīng)用微導(dǎo)絲交換、輸送性略差、不可回收的特點(diǎn)[15]。Solitaire支架是一種新型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助支架，為激光雕刻的自膨式設(shè)計(jì)，其特點(diǎn)是網(wǎng)孔大，柔順性好，對(duì)血管壁貼附性好，可多次回收調(diào)整位置、不易移位，具有定位準(zhǔn)確，可完全回收等特點(diǎn)[16]。支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的作用有[17]：①防止彈簧圈脫出或突出到載瘤動(dòng)脈，降低缺血事件的發(fā)生率；支撐彈簧圈在動(dòng)脈瘤體內(nèi)填塞，直至致密填塞。本組病例中大部分動(dòng)脈瘤得到致密填塞，術(shù)中即刻造影瘤體及瘤頸完全無顯影，充分證明了支架的“柵欄作用[18]”。②重建和治療載瘤動(dòng)脈，尤其體現(xiàn)在梭形動(dòng)脈瘤和血泡狀動(dòng)脈瘤。③分割動(dòng)脈瘤瘤頸，幫助更加致密填塞動(dòng)脈瘤。④使瘤腔內(nèi)血流轉(zhuǎn)向和垂直壓力降低，促進(jìn)血栓形成[19]。⑤提供血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的基質(zhì)。⑥降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。⑦穩(wěn)定微導(dǎo)管，體現(xiàn)在血管彎曲度復(fù)雜的動(dòng)脈瘤。Kim等[20]在介入治療的820例腦血管病患者中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)37對(duì)動(dòng)脈瘤，一組使用支架輔助，另一組單純彈簧圈栓塞，比較得出使用支架輔助技術(shù)可以改變動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期療效的結(jié)果，尤其對(duì)降低＜7 mm的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)起到明顯的作用，并且增加了動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成的概率。本組病例長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果支持以上觀點(diǎn)，對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤采用支架輔助栓塞治療，栓塞成功率可達(dá)100%，對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤的栓塞是安全的。

支架置入再狹窄并發(fā)癥的發(fā)生一直為廣大臨床醫(yī)師所關(guān)注。許多應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)報(bào)道了圍術(shù)期抗凝劑抗血小板聚集治療的經(jīng)驗(yàn)[21]，但在高原地區(qū)尚無可參考的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)黃承良等[22]報(bào)道，高原地區(qū)在寬頸動(dòng)脈瘤支架術(shù)后加大抗血小板藥物劑量（氯吡格雷150 mg，阿司匹林腸溶片150 mg，1次/日）后缺血事件發(fā)生減少。本組隨訪結(jié)果提示，出現(xiàn)不同程度的支架內(nèi)狹窄5例患者術(shù)后阿司匹林治療均不規(guī)范，與國(guó)內(nèi)平原地區(qū)的研究結(jié)果相符[21]。高原地區(qū)支架輔助彈簧圈治療動(dòng)脈瘤術(shù)后抗凝劑抗血小板聚集治療，必須考慮高原缺氧對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及凝血機(jī)制改變的影響，適當(dāng)?shù)目鼓寡“逯委煷胧┤孕枰罅颗R床研究來證實(shí)。

本研究中有6例（18.8%）動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，高于文獻(xiàn)報(bào)道[23-24]，這可能與我國(guó)青海地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平偏低，栓塞治療技術(shù)尚需改進(jìn)提高有關(guān)；同時(shí)提示直徑過大的動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞治療的長(zhǎng)期療效欠佳，需要更好的材料或介入技術(shù)。

綜上所述，支架輔助彈簧圈栓塞高原地區(qū)未破裂寬頸動(dòng)脈瘤技術(shù)在臨床上應(yīng)用方便，即時(shí)和遠(yuǎn)期療效較滿意，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率較低，是一項(xiàng)值得廣泛采用和推廣的技術(shù)，但對(duì)操作人員技術(shù)能力要求高；此外，術(shù)后規(guī)律抗血小板聚集治療是較少支架內(nèi)狹窄并發(fā)癥的重要保障，提示對(duì)手術(shù)后患者加強(qiáng)隨訪，督促規(guī)律服藥及定期隨訪十分重要。但是這一技術(shù)在青海省開展晚，所能收集到的病例有限，由于經(jīng)濟(jì)水平較差，患者健康意識(shí)滯后等原因，能完成介入手術(shù)及術(shù)后隨訪的患者更少，不同民族間的發(fā)病情況如何、預(yù)后是否不同，高原地區(qū)抗血小板或術(shù)后抗凝藥物劑量如何掌握等尚待進(jìn)一步研究。

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