多種教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

王毅，邢玉璽

卒中作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見病、高發(fā)病，為目前衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，其高致殘、高復(fù)發(fā)和高死亡率是我國急需解決的問題[1-2]，但由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病早期癥狀不典型而就診于非?？?，易導(dǎo)致病情延誤，不僅神經(jīng)系統(tǒng)疾病如此，其他臨床?？埔泊嬖诖藛栴}，規(guī)范化培訓(xùn)亟待進(jìn)行[3]。2009年，天津市規(guī)定所有分配至該市二級（含二級）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，都需到經(jīng)衛(wèi)生局認(rèn)可的培訓(xùn)基地接受為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化新模式培訓(xùn)（后簡稱為規(guī)培）；次年2月，上海市也出臺(tái)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》，當(dāng)年7月招募學(xué)員進(jìn)入39個(gè)培訓(xùn)基地培訓(xùn)；此后成都市、浙江省等均開始進(jìn)行規(guī)培。神經(jīng)內(nèi)科疾病種類繁多，需要結(jié)合解剖學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，還需要掌握內(nèi)科常見疾病診療，學(xué)習(xí)神經(jīng)影像讀片以及電生理方面的基礎(chǔ)知識(shí)，涉及繁多，規(guī)培時(shí)醫(yī)療工作的質(zhì)量和安全是醫(yī)院管理中必須考慮的問題，而怎樣高效地在短期讓規(guī)培生掌握知識(shí)是每一個(gè)臨床帶教教師需要思考的問題，掌握和應(yīng)用教學(xué)方法能夠起到事半功倍的作用。下面在簡單總結(jié)規(guī)培的3個(gè)層面的問題后，著重對目前可用于神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)方法做一介紹。

1 存在的問題

1.1 管理層面 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、教育部、國家中醫(yī)藥管理局在2014年11月召開的“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作推動(dòng)會(huì)”上，明確提出要5年內(nèi)全面實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)培工作。各省市的培訓(xùn)模式各有千秋，目前缺乏確實(shí)有效的規(guī)培模式，經(jīng)費(fèi)投入與其他發(fā)達(dá)國家相比明顯不足，據(jù)調(diào)查顯示，過半規(guī)培生對政府的配套政策不滿意[4]，影響工作和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。各醫(yī)院原有的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度針對的是本院醫(yī)務(wù)工作者，各個(gè)科室對于存在流動(dòng)性的規(guī)培生住院醫(yī)師缺乏有效管理方式。國內(nèi)多篇報(bào)道不難總結(jié)出以下問題：①各醫(yī)院的規(guī)培計(jì)劃和評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不健全。②考核和考勤方法不完善。③評價(jià)培訓(xùn)質(zhì)量缺乏有效手段。④規(guī)培生反饋機(jī)制。⑤規(guī)培生的淘汰機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度無法實(shí)現(xiàn)[5-6]。

1.2 規(guī)培生層面 進(jìn)入培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師基礎(chǔ)參差不齊，技能知識(shí)結(jié)構(gòu)存在不同程度短板。有地區(qū)報(bào)道通過規(guī)培生考核發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)解剖生理學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，臨床檢驗(yàn)結(jié)果和影像判讀能力差，神經(jīng)電生理學(xué)技能掌握不足。這些情況在已經(jīng)確定?？频膶W(xué)生中比例極大，對通科知識(shí)掌握不夠重視，從而導(dǎo)致知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，臨床思維局限。

1.3 帶教教師層面 對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之臨床以及科研工作繁忙，放松了帶教、監(jiān)督和考核，重計(jì)劃而輕培訓(xùn)。很多基地教師無授課經(jīng)驗(yàn)，教授內(nèi)容無系統(tǒng)性且內(nèi)容安排無吸引性，對擔(dān)任帶教醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，掌握規(guī)培學(xué)員心理和授課方法是提高規(guī)培質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

2 教學(xué)方法

2.1 以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL） LBL是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，很多研究認(rèn)為在規(guī)培教育中作為輔助手段[7]，反轉(zhuǎn)思維，可以由帶教老師定期指定規(guī)培學(xué)生進(jìn)行專題匯報(bào)講座，既強(qiáng)化學(xué)習(xí)的理論又提高了學(xué)生的興趣。再由教師歸納總結(jié)知識(shí)要點(diǎn)，系統(tǒng)而循序漸進(jìn)，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

2.2 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL） PBL是20世紀(jì)80年代在我國醫(yī)學(xué)院校廣泛開展的一種教學(xué)方法，在國外醫(yī)學(xué)院校被證明比單一LBL效果更好，也可以和LBL結(jié)合進(jìn)行。PBL主旨是“提出問題—建立假設(shè)—自學(xué)解疑—論證假設(shè)”，經(jīng)過主動(dòng)的邏輯思考過程獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)，要求具有一定神經(jīng)解剖或神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)，而規(guī)培教育正是針對臨床醫(yī)生，在日常工作和帶教中以問題為中心、規(guī)培生為主體、教師為引導(dǎo)，已經(jīng)在多篇報(bào)道中論證了PBL在規(guī)培教學(xué)中的益處[8-10]。但是，由于PBL以點(diǎn)帶面，打破了學(xué)科知識(shí)的完整性，需要輔以LBL教學(xué)方法，才能增加神經(jīng)科學(xué)學(xué)習(xí)的廣度和深度。在PBL教學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的病例導(dǎo)入式教學(xué)法（case-based study，CBS）是PBL教學(xué)法的延伸[11]，選擇合適病例，將問題結(jié)合進(jìn)去，通過瀏覽期刊文獻(xiàn)、網(wǎng)站和論壇來系統(tǒng)查閱資料，加之獨(dú)立思考和教師引導(dǎo)，更有利于加深對已有知識(shí)的理解，對于規(guī)培生是在引導(dǎo)下探索自學(xué)的方法。

2.3 以案例為主體的教學(xué)方法（case-based learning，CBL） CBL是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中常采用的方法，作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組課堂討論式教學(xué)法。對于醫(yī)學(xué)生是從典型疾病開始，力求通過1～2次課堂討論，掌握疾病的診斷和鑒別，例如急性腦梗死的典型表現(xiàn)，選擇的是典型病例，以契合教科書，培養(yǎng)從癥狀識(shí)別疾病的臨床思維，但是，和規(guī)培目的仍存在差距。神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)多樣化，“百病同癥，一病百癥”，對于規(guī)培學(xué)生更加適合改進(jìn)型CBL教學(xué)模式，選擇疑難和復(fù)雜病例，學(xué)習(xí)疾病的治療和轉(zhuǎn)歸，掌握和病患有效溝通方式，學(xué)習(xí)最新共識(shí)和指南，了解新的治療方法等，通過討論掌握更深層次知識(shí)[12-13]。

2.4 以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（team-based learning，TBL） 1982年，Larry Michaelsen教授等[14]在商業(yè)學(xué)校的授課中使用TBL，而后經(jīng)過一系列的改進(jìn)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，其定義為通過團(tuán)隊(duì)來強(qiáng)化學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的策略。國內(nèi)引進(jìn)較晚，TBL具有調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性、積極性和批判性學(xué)習(xí)思維的效果，值得繼續(xù)深入探討與研究[15]。TBL包括3個(gè)可重復(fù)性階段：事前準(zhǔn)備、準(zhǔn)備保證和應(yīng)用階段。在準(zhǔn)備保證階段需要回顧個(gè)人和團(tuán)體現(xiàn)有資料，小組成員應(yīng)用即刻反饋評估方法共同找出答案，個(gè)人提出仍未領(lǐng)會(huì)的問題，教師總結(jié)歸納和答疑，其整體過程強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，和臨床工作中的分工協(xié)作過程具有相似之處[16]。

3 現(xiàn)況和展望

神經(jīng)系統(tǒng)疾病是近年來診療技術(shù)發(fā)展最快的學(xué)科之一，僅沿用以前的教學(xué)方法無法讓臨床畢業(yè)生適應(yīng)面臨的工作，繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)彌補(bǔ)了這一缺陷，規(guī)范化培訓(xùn)基本是導(dǎo)師負(fù)責(zé)制下的學(xué)習(xí)過程，但仍然需要通過教學(xué)的實(shí)踐過程來完成，大多臨床帶教醫(yī)生對于教學(xué)法掌握不足，無法將講授教學(xué)法、討論教學(xué)法、實(shí)驗(yàn)教學(xué)法、案例教學(xué)法、課題研究教學(xué)法和指導(dǎo)自學(xué)法有機(jī)結(jié)合。在神經(jīng)內(nèi)科的規(guī)范化培訓(xùn)中，我們需要把握團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培訓(xùn)，力爭將理論與實(shí)踐相結(jié)合，重視規(guī)培生的臨床實(shí)踐能力和知識(shí)自我更新能力的培養(yǎng)。杭州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式對培訓(xùn)基地的建設(shè)、考核制度和辦法、組織管理系統(tǒng)及具體培訓(xùn)模式等進(jìn)行了探索，提出“以學(xué)科為基地”，“頂層設(shè)計(jì)、資源共享、聯(lián)合培養(yǎng)”的模式[17]，對于神經(jīng)內(nèi)科的規(guī)范化培訓(xùn)有很大啟示意義。

掌握多種教學(xué)方法，單一或聯(lián)合地靈活應(yīng)用是帶教導(dǎo)師的必修課[18]，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的抽象性需要醫(yī)療工作者具備多方面的能力，包括專業(yè)的技能、語言能力和發(fā)散性思維等，不僅需要和患方溝通，還需要有組織臨床工作的能力，協(xié)調(diào)臨床各部門相互溝通的能力，在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮自身作用的能力，等等。這些構(gòu)成了醫(yī)學(xué)教育獨(dú)特的框架結(jié)構(gòu)，也必將逆行影響醫(yī)學(xué)教育課程的設(shè)置與發(fā)展，規(guī)范化培訓(xùn)的過程也是培訓(xùn)基地帶教教師個(gè)人素質(zhì)提升的過程[19-20]。

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